Behandling av nedre urinvägsinfektion (UVI) hos kvinnor Rekommendationer efter workshop november 2006 Nedre urinvägsinfektion (UVI) hos kvinnor Den 22-23 november 2006 anordnade Läkemedelsverket i samarbete med STRAMA, (Strategigruppen för Rationell Antibiotikaanvändning och Minskad Antibiotikaresistens) ett expertmöte för att utarbeta rekommendationer för behandling av nedre urinvägsinfektion hos kvinnor.

Epidemiologi 10 % av svenska kvinnor över 18 år antibiotikabehandlas för minst en akut cystit per år 30-40 % av dessa får ytterligare en eller flera infektioner under det följande året 50% minst en akut cystit under sitt liv Verkliga incidensen sannolikt högre akut cystit drygt 10 % av alla infektioner i primärvården yngre samt postmenopausala kvinnor drabbas mest Baserat på aktuella data från Socialstyrelsens läkemedelsregister uppskattas att 10 % av svenska kvinnor över 18 år får antibiotikabehandling för minst en akut cystit/år, vilket motsvarar ca 350 000 kvinnor. Av dessa får 30-40 % ytterligare en eller flera infektioner under det följande året.

Huvudbudskap Akut cystit i flesta fall ofarligt Ca 30 % blir symtomfria utan behandling efter 1 vecka Antibiotikabehandling främst för att förkorta tid med symtom Anamnesen betydelsefull för diagnos Vid typiska nytillkomna symtom (sveda, täta trängningar och frekventa miktioner) hos icke-gravid kvinna krävs i regel ingen ytterligare diagnostik Akut cystit är i de allra flesta fall ofarligt och ca 30 % av patienterna blir symtomfria utan behandling efter 1 vecka. Behandling med antibiotika syftar i första hand till att förkorta tiden med symtom.

Huvudbudskap II Pivmecillinam och nitrofurantoin likvärdiga förstahandspreparat Trimetoprim möjligt för empirisk terapi 3-5 dygns behandling oftast tillräcklig Misstänkt cystit hos gravida: odling och behandling direkt Pivmecillinam och nitrofurantoin är likvärdiga förstahandspreparat med låg resistens hos E. coli. Trots högre resistens kan trimetoprim fortfarande övervägas för empirisk terapi. 3-5 dygns behandling är oftast tillräcklig. Vid misstänkt cystit hos gravida skall urinodling göras på bakteriologisk laboratorium och behandling påbörjas utan att invänta odlingssvar.

Huvudbudskap III ABU hos icke gravida ska ej antibiotikabehandlas Starkt luktande urin och ospecifika symtom hos äldre i vård och omsorg: ej behandling Metenaminhippurat rekommenderas ej som profylax Asymtomatisk bakteriuri skall inte antibiotikabehandlas utom under graviditet. Starkt luktande urin och ospecifika symtom som oro och förvirring hos äldre i vård och omsorg tyder inte på behandlingskrävande nedre UVI. Metenaminhippurat rekommenderas inte som profylax mot recidiverande cystit.

Nytt? Empirisk diagnostik och behandling Nitrofurantoin och pivmecillinam förstahandsmedel Behandlingstid 3-5 dagar Utredning med rtg/ultraljud av recidiverande uvi sällan nödvändig ABU skall inte behandlas, endast vid graviditet ABU vanligt hos äldre och orsakar inte ospecifika, allmänna symtom Metenamin och tranbärsjuice rekommenderas ej

Empirisk diagnostik Symtom på akut cystit Krav för empirisk diagnos Faktaruta 1 Symtom på akut cystit Krav för empirisk diagnos Sveda Minst 2 av dessa symtom Täta trängningar Frekventa miktioner Avsaknad av genitala besvär Alla dessa villkor skall vara uppfyllda Avsaknad av feber Avsaknad av flanksmärta

Empirisk diagnos 70-80 % med symtom har positiv urinodling Orsaker till negativ odling kort blåsinkubationstid krävande bakterier annan etiologi Flertalet urinvägspatogener från tarmflora De flesta kvinnor (70-80 %) som söker för typiska symtom på akut cystit har positiv urinodling. En negativ odling kan förklaras av för kort blåsinkubationstid som medför en låg bakteriehalt eller av mikroorganismer som inte växer ut vid gängse odlingsförfarande (särskilt krävande bakterier). Flertalet bakterier som orsakar UVI kommer från patientens tarmflora.

Diagnostik II Typiska symtom på cystit och avsaknad av vaginala symtom: sannolikheten för akut cystit mycket hög Endast ett symtom sannolikheten för akut cystit cirka 50 % Samtidiga genitala symtom sannolikheten för cystit minskar avsevärt För kvinnor som har de typiska symtomen för cystit och som saknar vaginala symtom är sannolikheten för akut cystit mycket hög. Förekommer endast ett symtom är sannolikheten cirka 50 %.

Diagnostik III Endast ett symtom eller lindriga symtom testremsa för nitrit och leukocytesteras Positivt fynd ökar sannolikheten för bakterieuri Negativt fynd lämpligt att avvakta med behandling efter samråd med kvinnan urinodling kan övervägas Positivt fynd ökar sannolikheten för bakterieuri. Vid negativt fynd är det lämpligt att avvakta med behandling efter samråd med kvinnan och urinodling kan övervägas.

Faktorer som påverkar antibiotikavalet Njurfunktion, särskilt hos de äldsta GFR ungefär 100 ml/min hos 50-åringar, minskar därefter med 10 ml/min per decennium (Cystatin C?) Viktigt med kännedom om lokala resistensläget antibiotikas ekologiska effekter på normalfloran Njurfunktionen måste alltid beaktas, särskilt hos de äldsta. Den glomerulära filtrationen (GFR) är ungefär 100 ml/min hos 50-åringar och minskar därefter med 10 ml/min per decennium. Normalområdet motsvarar ± 25 ml/min (2SD) i alla åldersgrupper.

Behandling: Förstahandsalternativ: Övriga alternativ: Pivmecillinam 400mg x 2 x 3 A 200mg x 3 x 5 D 200mg x 2 x 7 A Nitrofurantoin 50mg x 3 x 5 D Övriga alternativ: Trimetoprim 160 mg x 2 x 3 A 300 mg x 1 x 3 A Cefadroxil 0.5 mg x 2 x 5 D 1 g x 1 x 5 D Cefalexin 0.5 mg x 2 x 5 D

Diagnostik IV Behandlingssvikt och recidiverande cystit Vid behandlingssvikt eller recidiv inom 1 – 2 månader urinundersökning med testremsa odling överväg provtagning för STD Vid behandlingssvikt eller recidiv inom 1-2 månader efter föregående cystit rekommenderas urinundersökning med testremsa och odling (Faktaruta 3). Provtagning för STD bör övervägas.

Recidiverande cystit Vid recidiv bör annat förstahandsmedel väljas än vid föregående infektion Vid odlingsverifierade täta recidiverande cystiter kan patienten erbjudas tidigt påbörjad egenbehandling med antibiotika eller reinfektionsprofylax (Furadantin eller Trimetoprim) Vid odlingsverifierade täta recidiverande cystiter kan patienten erbjudas tidigt påbörjad egenbehandling med antibiotika eller reinfektionsprofylax.

Antibiotika mot urinvägsinfektioner, öppenvård 2000 - 2006 Kvinnor, Recipen/1000 invånare och år Källa: Apoteket AB, Xplain - 10 20 30 40 50 60 Kinoloner (J01MA02, J01MA06) Trimetoprim (J01EA01) Pivmecillinam (J01CA08) Nitrofurantoin (J01XE01) Recipen/1000 inv 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Urinodling, ej dipslide Odling rekommenderas vid Behandlingssvikt (oförändrade symtom trots behandling 3-5 dygn) Recidiv inom 1-2 månader Cystit i nära anslutning till sjukhusvistelse Cystit i nära anslutning till utlandsvistelse Misstanke om pyelonefrit Graviditet

Utredning recidiverande cystit Förslag till utredning: Gynekologisk undersökning efter menopaus eller vid misstanke om gynekologisk sjukdom Uroradiologisk utredning och uretrocystoskopi vid upprepade infektioner med stenbildande bakterier Urodynamisk utredning vid misstanke om blåsdysfunktion Gynekologisk undersökning: efter menopaus eller vid misstanke om gynekologisk sjukdom. Uroradiologisk utredning och uretrocystoskopi: vid upprepade infektioner med stenbildande bakterier

Asymtomatisk bakteriuri ABU ofarligt hos icke gravida kvinnor och ska inte behandlas Prevalensen av ABU ökar med stigande ålder skolflickor 1-2% kvinnor upp till 50 årsåldern 1-5 % kvinnor över 80 år 20 % 25-50% av äldre i särskilt boende har ABU (För gravida, se separat avsnitt) Asymtomatisk bakteriuri (ABU) är ofarligt hos icke gravida kvinnor och skall inte behandlas. Prevalensen av ABU ökar med stigande ålder. Bland skolflickor är förekomsten 1-2%, hos kvinnor upp till 50 årsåldern 1-5 % och ökar till 20 % hos kvinnor över 80 år.

Asymtomatisk bakteriuri II Antibiotikabehandling av ABU minskar inte incidensen av akut cystit prevalensen av ABU ABU orsakas ofta av lågvirulenta bakteriestammar Om lågvirulenta stammar elimineras genom antibiotikabehandling ökar risken för en symtomgivande infektion med mer virulenta stammar Upprepade antibiotikakurer ökar risken för biverkningar och kolonisering med multiresistenta bakterier. ABU orsakas ofta av lågvirulenta bakteriestammar.

Nedre UVI hos äldre i vård och omsorg På särskilda boenden är diagnosen misstänkt akut cystit mycket vanlig och orsakar cirka 60 % av alla antibiotikaordinationer Svårt skilja mellan ABU och symtomgivande nedre UVI äldre multisjuka individer med nedsatt kognitiv funktion ABU förekommer hos cirka 50 % av dessa patienter Att hos äldre multisjuka individer med nedsatt kognitiv funktion skilja mellan ABU, som förekommer hos cirka 50 %, och symtomgivande nedre UVI kan vara svårt.

Nedre UVI hos äldre i vård och omsorg II Ospecifika symtom som trötthet, förvirring, oro och nedsatt aptit tyder inte på nedre UVI Bör därför inte föranleda provtagning med testremsa, odling eller antibiotikabehandling Basala hygienrutiner minskar risken för att personal sprider bakterier mellan patienter Ospecifika symtom som trötthet, förvirring, oro och nedsatt aptit tyder inte på nedre UVI och bör därför inte föranleda provtagning med testremsa, odling eller antibiotikabehandling.

Profylax: Lokalbehandling med östrogen kan ha profylaktisk effekt mot recidiverande cystit hos äldre kvinnor Inte tillräckligt vetenskapligt stöd för att rekommendera användning av metenaminhippurat. Inget godkänt läkemedel/naturläkemedel med tranbärsjuice/extrakt. Ej stöd för rekommendation av produkterna som profylax mot återkommande UVI. Interaktionsrisk warfarin-tranbärsprodukter Det finns vetenskapligt stöd för att lokalt applicerat östrogen kan ha profylaktisk effekt mot recidiverande cystit hos äldre kvinnor.