Sigtunahöjden 2009 Reumatologi Inflammatoriska tillstånd där infektion kan vara diffdiagnos samt infektioner hos patienter med reumatiska sjukdomar Esbjörn Larsson Överläkare reumatologklin Karolinska (tjänstledig) Sedan jan 09 medical advisor Roche AB

Diffdiagnoser vid srstegring feber Polymyalgia rheumatica, tempdtegring srstegring stelhet i prox arm och benmuskler sjukdomskänsla Ålder över 50 Prompt svar på15 -20 mg prednisolon Glöm ej osteoporosprofylax Samvariation med temoporalarterit 30% av pmr har positiv biopsi av art temporalis TA kräver ofta hgre dos 30-40 mg

TA och synpåverkan Kan komma närhelst under resans gång Vi pulsar ofta solumedrol då 1000 mg i 3 dagar Lyssna på aortabågens kärlavgångar ta perifera pulsar Ibland vid oklar sr kan TAbiopsi ge svaret

SR stegring Orsakas av påskyndad myntrullebildning Detta orsakas av akutfasreaktanter (crp om haptoglobin fibrinogen) hypergammaglobulin, Leverns produktion av cp mfl styrs av proinflammatoriska cytokiner Elfores ger en förklaring ex M-komponent

Biolgiska läkemedel Varierande verkningsmek. TNF blockare 1999 Remicade, Enbrel, Humira (tbreaktivering) IL 1 blockare Kineret B-cells depletion Mabthera 2006 Hämma coactivering av T celler 2007 Orencia IL-6 blockering 2009 Roactemra

Biv. ökad infektionsrisk Samt annat svar ex förlångsammad crp stegring Vid ex Il-blockad kraftig blockering av crpproduktion möjligen ökad risk för förvärring av pneumococcinfektion lpk fber kombinatinen RA + diabetes extra problematisk. Gå på lpk fber at status . Ett normalt crp kan ej utesluta bakteriellinfektion

Osteoclast activation Exempel på ett cytokin: IL-6 produceras av flera olika celltyper och associeras med ett antal biologiska effekter Endothelial cells Mesenchymal cells, fibroblasts/ synoviocytes Monocytes/ macrophages T cell activation Proliferation IL-6 Hepatocytes Acute-phase proteins Hepcidin, CRP Maturation of megakaryocytes Thrombocytosis B cells Hyper--globulinemia Auto-antibodies (RF) Osteoclast activation Bone resorption Here we see IL6 being produced by macrophages, endothelial cells, and fibroblast-like synoviocytes. IL6 goes on to effect several other cells, including T cell activation, B cell differentiation, and induction of the acute phase response by hepatocytes. In this manner, we see IL6 as a true chemical messenger, being produced by certain cells and going on to effect others. ________________________________________ The following section examines the relationship between IL-6 and the acute and chronic inflammation associated with RA. In addition, IL-6 exhibits activities that are associated with systemic events that may also be present in RA patients.1 IL-6 is not constitutively expressed, but is readily induced by multiple stimuli, including viral infections (ex, HIV) and lipopolysaccharide. Many cytokines (IL-1β, TNF-α, platelet-derived growth factor, IFN-γ), as well as serum, can induce IL-6 expression in various cell types. Activation of the protein kinase C-dependent signaling pathway also has been shown to induce IL-6 expression in tonsillar lympmhocytes and fibroblasts. In RA a major source of IL-6 in the affected joints appears to be the fibroblast-like synovial cells.2 References 1. Choy E, et al Rheum Dis Clin No Am 2004; 30: 405-415 2. Park, JY, et al. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2007;65(Suppl 1):S4-10. P-DS-ND-005 Adapted from Choy E, et al Rheum Dis Clin No Am 2004; 30: 405-415. 7

Ledsvullnadssjukdom Många artriter orsakas av artros reaktiv artrit borelia. Virus. Reumatoid artrit vanlig sjukdom 0,5-1% av befolkningen men kanske bara 20-40/100000 insjuknar per år Prevalens = incidensen X sjukdomstiden 0,01/30=0,00033

Alcohol consumption, smoking and HLA-DRB1 SE and risk of ACPA+ RA; EIRA None 0.1 - 4.9 >5 No SE, Never smokers No SE, Ever smokers Any SE, Never smokers Any SE, Ever smokers 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Drinks/week OR

Diagnostiskt kriterium enl ACR Diagnosen är klinisk doktorn ställer diagnosen! Patienten måste uppfylla minst 4 av följande kriterier, detta gäller vid vetenskapliga studier : Morgonstelhet i och kring leder i minst 1 timme Artrit i minst 3 leder Artrit i handleder eller fotleder (minst 1 svullen) Symmetrisk artrit Reumatiska nodule Röntgenförändringar påvisade Positiv reumatisk faktor (RF) (minst 6 veckors duration av symtomen ovan) 10

Reumatoidfaktor Antikropp riktad mot antikropps Fc-del Kan förekomma hos friska, vid bakteriell infektion, vid flera inflammatoriska sjd ökar med ålder. Vid test får 95 % av frisk population ej reumatoid-faktor. 0,5-1 % av befolkning har RA 10 % av de med positiva fynd av RF har reumatoid artrit. Värde hos pat med tyosik RA klinik neg prognostisk markör! 11

RA För diagnos krävs artriter! Insjuknandet kan vara med hög feber lglförstoring anemi sr stegring Vanligaste insjuknade ålder menopaus smat tid efter partus.

Vaskuliter Churgstrauss Typiskt svårbehandlad astma med eosinofil som kräver systemiska steroide Kan ge lungifiltrat vakuliter till nerver i ben etc. även nefrit Wegener. Luftvägar njurar långdragen snuva infiltrat i lungor ANCA pos

Fall 1 Fredag efter middag Remiss från VC Arterit ? dvt ? 58 årig man Svullet under ben Artrit i knä Tappar 20 ml led vätska

Ledvätskeanalys Odla (Urinodlingsrör, Blododlingsflaska) celler, kristaller gramfärga grön kork (heparinrör) Led LPK % Poly Kristaller Viskositet Normalt <0,2 <25 hög Artros <5 <25 hög Aseptisk 5-50 25-70 medel Kristallartrit 5-80 50-70 urat/pyrofosfat låg Septisk artrit 70-200 >70 låg

Dvt ? Ultraljud frikände kärlen.

Diagnos. Monoartrit Ej inläggnings fall- utredning på vc föreslås Vad !

Anamnes Tid frisk ! Knäbesvär i 2 veckor, Allmän symtom subfebril Lite envis snuva senaste månaderna (frun köpt katt) Sommarstuga på Åland Ej hereditet för ledsjukdom

Status Monoartrit höger knä Lab crp 47 Hb 121 spår av röda i urin Serologi ? Borrelia pos IgG ej IgM. RF neg ANA

Monoartrit Uteslut septisk artrit ink borrelia Därefter: Spruta leden med cortison om ej antiflogistika hjälper Avvakta om utredningen ej visar något

2 veckor senare Patient kommer åter feber hosta Höger knä nu bättre Vad kan detta vara? Anamnes Ökande feber sista veckan tillkomst av hosta Status orena andningsljud Lab: SR stegring hematuri Lungrtg Rundade infiltrat.

Bedömning Susp Wegeners granulomatos! Tag ANCA njurbiopsi näslh.biopsi 30 % av Wegener börjar med artrit

Fall 2 Man 70 år 2006 op colonneo 2007 juni oklara lunginfiltrat ab –hem 2007 aug ånyo lunginfiltrat feber sr högt crp högt Dumpas på D26 från AVA

Nästäppa, spår av röda och äggvita

Njur biopsi glomerulonefrit ANCA positiv Wegeners granulomatos

Kriterier 1990 års Näs eller mun inflammation : purulent eller blodig snuva, eller munsår med eller utan smärta. Lungrtg patologisk: infiltrat eller kaviteter Hematuri Biopsi visande granulom i eller intill kärlvägg 2 eller mer av ovan punkter sensitivitet 88 specificitet 92 % att pat har Wegener. Idag har C-ANCA (riktat mot antigenet proteinas 3 i neutrofila leukocyter) visats vara till hjälp vid diagnostik av Wegener och även anses kunna följa sjukdomsaktivitet. ANCA och dess analys kan bli en egen föreläsning. P-ANCA (mot myeloperoxidas) ses vid div sjd

För de som ändock vill veta mer ANCA vid andra sjukdomar: Ungefär hälften av patienterna med ulcerös kolit har P-ANCA (atypisk ANCA) med till största delen okända antigen. Vid skleroserande cholangit har speciellt laktoferrin-ANCA rapporterats. P-ANCA förekommer också ofta vid autoimmun hepatit även här med okända antigener. Patienter med RA har ANCA och speciellt de med Felty´s syndrom. IIF mönstret kallades förr GS-ANA, men idag benämns det P-ANCA eller atypisk ANCA. BPI-ANCA förekommer ofta vid cystisk fibros och speciellt hos patienter med Pseudomonas infektion. Det finns en invers korrelation mellan BPI-ANCA nivån och dålig lungfunktion hos pseudomonas infekterade patienter. P-ANCA med specificitet för MPO och elastas etc. förekommer sällsynt i association med läkemedelsreaktioner mot tex. hydralazin och propylthiouracil. Det har rapporterats att antikroppar mot elastas är särskilt vanligt vid kokainmissbruk.  ref http://www.wieslab.se/default.asp?id=897