1

KRONISK MYELOISK LEUKEMI- Ulla Olsson-Strömberg Verksamhetsområde Hematologi Akademiska Sjukhuset Uppsala

Agenda 1. Riktlinjer 2. Behandling 3. Resistens och intolerans 4. Monitorering 4. Patient fall

1. Svenska KML-gruppen www.sfhem.se/kml 2. Nordiska KML –gruppen 3. Leukemia Net Umeå Örebro Uppsala Stockholm Göteborg Linköping Lund

KML–relativ överlevnad i Sverige 1973-2008 Data från Cancerregistret och Dödsorsakssregistret -3173 fall i Sverige 2001-08 1994-2000 1987-93 1980-86 1973-79 Björkholm et al, ASH 2010 5

Andra riktlinjer …… 1. European Society of Medical Oncology (ESMO) 2. ELN (senast 2013) 3. National Comprehensive Cancer Network i USA (NCCN)

Behandling-initialt 1. Hydroxyurea at diagnosis (Leukocytes > 70–100 x 109/l) 2. Leukaferesis – patients with vision problems and leukostasis symptoms

Vårdprogrammet………

Bud Romine June 1998

Behandling-översikt

Behandling Utan kardiovaskulär sjukdom eller väsentlig riskfaktor för sådan Väsentlig kardiovaskulär sjukdom eller väsentlig riskfaktor för sådan Högrisk Sokal score och/eller major route CCA Nilotinib 300 mg x 2 Imatinib, högre dos än 400 mg x 1 kan övervägas Intermediärrisk Sokal score Imatinib 400 mg x1 Lågrisk Sokal score

Optimalt svar Warning Failure Diagnos - Sokal högrisk, CCA i Ph+ (major route) 3 mån BCR-ABL < 10% Ph+ <35% > 10% Ej uppnått CHR 6 mån < 1% Ph+ 0% 1-10% Ph+ 1-35% BCR-ABL > 10% Ph+ >35% 12 mån < 0.1% 0.1-1% >1% När som helst under terapi MMR eller bättre CCA/Ph- (-7eller 7q-) Förlust av CHR eller CCgR, Mutationer*, Klonal evolution

RT-PCR bcr/abl

ELN: Ph+ CML Treatment Response Definitions Haematologic Response (HR) Cytogenetic Response (CgR) Molecular Response (MolR) [BCR-ABL1 to control gene ratio according to International Scale (IS)] Platelets: <450 x 109/L WBCC*: <10 x 109/L Differential without immature granulocytes and <5% basophils Nonpalpable spleen Complete (CHR) Complete (CCgR) Ph+ 0% Transcripts nonquantifiable and nondetectable (sensitivity <0.01%) "Complete" ≤0.1%† Major (MMolR) Partial (PCgR) Ph+ 1-35% Minor Ph+ 36-65% This slide shows the panel’s recommendations for defining the different types of response to treatment. Most recent treatment reports define the response types in a similar way. “Complete” haematologic response (CHR) was defined as the combination of all of the following: • Platelet count <450 x 109/L • White blood cell count <10 x 109/L • Differential without immature granulocytes and <5% basophils • Nonpalpable spleen Several levels of cytogenetic response (CgR) are outlined—complete, partial, minor, minimal, or none—depending on the percentage of Ph+ cells. Also, two levels of molecular response (MolR) were defined—complete or major—depending on the number of transcripts, expressed as a ratio of BCR-ABL to a control gene. Using the International Scale (IS), the standardised baseline is represented by 100% and a 3-log reduction from baseline, correlating with 0.1%. A quantitative definition of molecular response is recommended. The panel commented that the term “complete molecular response” is an imprecise term (given the varying ability of available methods to detect residual BCR-ABL transcripts) that is also potentially misleading, because it implies cure. Thus, “undetectable BCR-ABL” may be a better term to use. Minimal Ph+ 66-95% None Ph+ >95% Major = Partial + Complete *WBCC = White blood cell count. †Standardised baseline represents 100% on IS; 0.1%  3-log reduction from standard baseline.

Kronisk Myeloisk Leukemi – suboptimalt svar/svikt Fundera på patientens följsamhet till given ordination! 25-30% uppvisar dålig följsamhet och detta korrelerar med sämre cytogenetisk och molekylär respons! L Noens et al, Blood 2009; D Marin et al, JCO 2010 Om behandlingssvikt i någon form bör analys med avseende på mutation i BCR/ABL1 göras. Analys i Uppsala, Solna och Göteborg. Perifert blod. Diskutera med KML-ansvarig på regionklinik. Är pat aktuell för SCT nu eller i framtiden?

Andra linjens behandling 1. 25-30% do not follow dr prescription L Noens et al, Blood 2009; D Marin et al, JCO 2010 2. Sprycel, Tasigna

Dasatinib -Sprycel® Dose: 100mg x1 in CP. Possible to lower the dose.140 mg x in AP/BC. Take with food Approved since 2006 (second line ) Patients in CP,AP,BC Side effects: rash, diarrhea, GI-bleedings, pleural effusions (up to 20%), pulmonell hypertension (1%) Sprycel is drug of choice in patients with Y253H, E255K/V and F359V/C1

Pleural effusion

Nilotinib -Tasigna® Dose: intolerance 300 mg x2 Resistant : 400 mg x2 Approved since 2007 Patients in CP, AP Fasting 2 h before and 1 h after intake of drug. Side effects (common) rash (38%) headache (31%) Side effects (severe): pancreatitis (1 %), hepatotoxicity (5–10 %), lipase elevation (10 %) cardiovascular events (10%) : ex PAOD, stroke, Ischemic heart disease hyperglycaemia, hypercholesterolemia, hypertonia, QTc –prolongation The drug of choice in patients with V299L, T315A and F317L/V/I/C mutations

Nilotinib -Tasigna®

Dasatinib eller nilotinib vid imatinibsvikt? Preparaten verkar lika effektiva? så valet styrs vid fynd av vissa mutationer, patientens tidigare/andra sjukdomar samt egna önskemål. Dasatinib att föredra vid: Nilotinib att föredra vid: Mutation E255K/V Y253F/H F359C/V F317L/I/V V299L Q252H Klinik Tidigare pancreatit eller svår diabetes. Pleural eller pericardiell process. Lungsjd. Hypertoni? Hjärtsvikt?? Autoimmun sjukdom?? Dos 100 mg x1 300 mg x 2 (fasta) (400 mg x 2?) Var uppmärksam på QTc-tidsförlängning vid bägge preparaten. Kolla elektrolyter! Mauro, Curr Op Hematology 2009 Branford et al, Blood 2009 Jabbour et al, Leukemia 2010 Kantarjian et al, Cancer 2010

When to do BCR/ABL1 mutational analysis 1. During 1-st-line therapy with imatinib, the analysis is due in case of failure and in case of an increase in BCR-ABL transcript levels leading to a loss of MMR. 2.During second-line therapy with dasatinib or nilotinib, the analysis is due in case of hematologic or cytogenetic failure. 3.In case of AP or BP, the mutational analysis is always due.

Resistens 1. BCR/ABL 1 kinas beroende 2. BCR/ABL 1 kinas oberoende

Resistens-BCR/ABL 1-mutationer

Imatinib Bosutinib Dasatinib Nilotinib Ponatinib (native) BcrAbl M244V L248R L248V L387M G250E Y253H Y253F E255K E255V D276G E279K V299L T315I T315A F317C F317I F317L F317V M351T E355G F359V V379I H396P H396R E459K Q252H G398R Sensitive   Moderately resistant Resistant Highly resistant Gozgit et al, Blood 2013

Kliniskt signifikanta mutationer

Intolerans-vad säger vårdprogrammet?

Hematologiska biverkningar Om neutropeni support med G-CSF 1-ggr per vecka kan räcka för att driva TKI-behandling vidare. Om grad 3-4 cytopeni på imatinib så är risken för att den återkommer 88% vid byte till dasatinib och 50% vid byte till nilotinib. Khoury ASH 2009, Cortes Blood 2011

Övriga icke-hematologiska biverkningar i ENESTnd och Dasision >10% Imatinib Nilotinib 300mgx2 Dasatinib Alla grader % Grad 3-4 Illamående 21-33 12 <1 9 Muskelkramper 16-26 7 Diarre 18-24 1 8 19 Kräkningar 10-16 5 Utslag 17-12 32 11 Klåda 15 ? Huvudvärk 8-10 14 Trötthet 9-11 Muskelvärk 10-12 10 6

Monitorering/ utvärdering-vad sager Monitorering/utvärdering-vad säger vårdprogrammet?

Monitoring-hur ofta? 1.Cytogenetik vid 3 och 6 månader och sedan var 6:e månad fram till CCgR. 2.qRT-PCR BCR-ABL1 var tredje månad fram till MMR (BCR/ABL1 ≤ 0.1%) och sedan var 6:e månad. 3.Efter uppnådd CCgR och om normala blodvärden och MMR föreligger så behöver således regelmässig benmärgsundersökning/cytogenetik ej göras. Följ RT-PCR 4.BCR/ABL1 var 6:e månad. Blodstatus var 3:e månad. 5. Mutations analys vid failure.

Utvärdering av behandling med andra generationens TKI

Utvärdering av behandling med andra generationens TKI Predictive value of molecular response on second-line therapy Hughes, T. P. et al. Hematology 2009;2009:477-487

Tredje linjens behandling Bosulif Iclusig Allo-SCT

Bosutinib-Bosulif® Dose: 500 mg x1. Possible to higher the dose to 600 mgx1 Take with food Approved since 2013 Patients in CP,AP,BC Side effects: Diarrhoea (70-80 %), nausea, vomiting , stomach pain och skin rash . Elevated liver enzymes (20 %) Natrium , kalium , and Mg check regularly

Mutation T315I i BCR/ABL1 1.Ovanligt 2.Behandla med Iclusig 1 = T315I

, , , , Ponatinib-Iclusig® Dose: 30-45 mg . At BCR-ABL IS ≤ 0,1 % lower the dose to 15 mg x1. Approved since 2013 Patients in CP,AP,BC Side effects: skin rash, cardiovascular events (23%) : ex PAOD, stroke, Ischemic heart disease hyperglycaemia, hypercholesterolemia, hypertonia, QTc –prolongation, pancreatitis (5 %), The only drug effective in patients with T315I mutation

Sammanfattning och implikationer för nationellt vårdprogram Aktuellt VP KML från nov 2015. Uppdatering 2018 Framtida riskstratifiering av KML? Hur påverkas vi av introduktionen generiskt imatinib? Hur kommer det att bli med 2GTKI som första linjens terapi? Kommer högdos ima (600-800 mg) vara ett alternativ?