Nya behandlingar/framtid Jan Samuelsson Umeå 2018

Exakt prediktion av alla MPN patienter i framtiden (Jakob Grinfeld et al ASH 2017) Cox proportional hazards modell Integration av 63 kliniska och genomiska variabler Genererat individualiserad patientprediktion för överlevnad och transformation för alla typer av MPN patienter. Utvecklat online kalkylator för detta ändamål, snart tillgänglig via Tony Green

Idasanutlin, an MDM2i in PV MDM2 overexpression inhibits P53 transcription and promotes proteasomal degradation Nutlins block the MDM2:P53 interaction and activate the p53 pathway A phase I trial of oral idasanutlin at two dose levels of 100 mg and 150 mg daily for 5 consecutive days every 28 day cycles in 13 patients (1 withdrew prior to treatment) resistant/intolerant to hydroxyurea and/or interferon therapy Response (PR + CR) by 6 cycles of therapy with idasanutlin Monotherapy, 7/12 patients (58%) Idasanutlin was well tolerated with manageable GI toxicity No dose-limiting toxicity was observed and 150 mg × 5 days/cycle was chosen as the recommended phase 2 dose Preliminary data indicate that idasanutlin may be safely combined with pegIFN to improve response No dose-limiting toxicity was observed with idasanutlin in combination with pegylated interferon-α 2 of 4 patients who had no response with idasanutlin alone achieved a response when treated with idasanutlin plus pegylated interferon-α Mascarenhas J, et al. ASH 2017 [abstract 254]. Courtesy Prof. Mascarenhas.

Looking Ahead to the Future To raise the bar Deep anti-clonal efficacy Restoration of normal hematopoiesis Prevention of disease progression Survival All the above, plus New drugs Combination therapies SV reduction Symptom improvement (Survival) (Thrombosis) Ruxolitinib

Emerging treatments for classical MPNs (Harrison & Vanucchi Blood 2017; 129:693)

Ruxo Combo vs Ruxo Alone Combinations Evaluated So Far Have Not Delivered Enough Medically Meaningful Benefit RUXO + LBH589 (n = 34) RUXO + LDE225 (n = 27) RUXO + BKM120 (n = 11) RUXO (mono) (n = 146 ) SVR at Wk 24 – ALL 56.5% 44.4% 45.5% 31.9% Thrombocytopenia ≥ Grade 3 29.4% 11% 22.7% 7.5% Discontinuations due to AEs 20.6% 18.5% 8.2% Additional AEs of concern Diarrhea, fatigue CK increase Mood disorders — Ruxo Combo vs Ruxo Alone Incremental spleen size reduction No sign of disease modification Safety concerns No evaluated combinations had positive impact on hematopoiesis were associated with reduction of malignant clone

Phase 2 study of gandotinib (LY2784544) in patients with myeloproliferative neoplasms Berdeja et al Leuk Res 2018 Aug;71:82-88 Hämmare av JAK2 som har potentiellt dosberoende selektivitet för JAK2 V617F ORR hos patienter med JAK2 V617F-muterad PV, ET och MF var 95%, 90,5% respektive 9,1% Patienter med ET och MF utan JAK2 V617F-mutationerna hade ORRs på 43,7% respektive 0 % 44% av patienterna ≥ 50% förbättring av Total Symptom Score

Framtiden –terapier som specifikt riktas mot MPN stamceller? Attackera CALR Ny proteinsekvens som epitop för antikropps- eller cellmedierad immunterapi – Morten Holmström Köpenhamn CRISPR/Cas 9 Specifik effekt mot JAK2V617F mer än mot normalt JAK2 redan demonstrerat i pluripotenta stamceller Review Mead & Mullally Blood 2017;129:1607

The calreticulin (CALR) exon 9 mutations are promising targets for cancer immune therapy MO Holmström et al Leukemia 2018;32:429–437 Spontana immunsvar mot CALR-mutationer CALR-mutant (CALRmut)-specifika T-celler kan identifiera CALR muterade celler Etablerat en CALRmut-specifik CD4 + T-cellklon Dessa CD4 + T-celler kände igen autologa CALR muterade monocyter och CD34+ stamceller och T-cellsigenkänning av målceller var beroende av närvaron av CALR. CALRmut-specifika CD4 + T-celler cytotoxiska mot autologa CALRmut-celler och att cytotoxiciteten medierades genom degranulering av T-cellerna.

The CD4+ CALRLong1-specific T cells are cytotoxic to autologous CALRmut cells and express the cytotoxic markers CD107a and CRTAM upon stimulation with CALRmut cells.

An illustration of some possible immune escape mechanisms in MPN

Andra cancerimmunologiska terapeutiska alternativ för Ph-neg MPN – pågående studier PMF och PV - den kliniska effekten av PD-1-blockerande antikroppen pembrolizumab (NCT03065400) En prövning av den maximalt tolererade dosen av ipililumab eller nivolumab hos patienter relaps efter alloSCT (NCT01822509) Säkerhetsprofilen för PD-L1-blockerande antikroppen durvalumab hos patienter med PMF (NCT02871323)

Nonpharmacological Approaches for MPN Burden Relief Yoga Phase 2 trials ASH 2017 Physical Activity In development Meditation Ongoing and Accrued Nutrition Scherber ASH 2017 Diet Intervention In Preparation ACT Therapy Ongoing

Depression och MPN Scherber et al Blood 2016 128:5474 1389 patienter svarade på frågor om humör och psykiska comorbiditeter. Många MPN-patienter rapporterade att de hade sökt för vård eller diagnos av depression (32%), ångest (29,5%), stress (26,2%) eller sorg (15,0%). Sammantaget uppvisade 24 % av ET, 22 % av PV och 22 % av MF-patienter symptom på depression

Depression och MPN Scherber et al Blood 2016 128:5474 Yngre patienter var signifikant mer benägna att ha depressiva besvär Kön, ras och ursprungsland var inte signifikant korrelerade med depression Högre BMI var förknippad med en högre sannolikhet för symptom på depression (BMI 26,2 vs 24,6, p = 0,005) Personer med lägre utbildningsnivå var mer benägna att visa depressiva symtom (p = 0,0001) Tobaksbruk var signifikant associerat med depressiva symtom (p = 0,0002)

Depression och MPN Scherber et al Blood 2016 128:5474 Ökad MPN-SAF TSS (MPN-10) poäng och alla enskilda symptom i MPN-SAF var signifikant associerade med depressionssymtom (p <0,0001) Volontärverksamhet (18% mot 25,4%, p = 0,0062) och motion (19,7% mot 32,2, p <0,0001) → mindre sannolikhet för symptom på depression Prognostiska riskscore för PMF, PV och ET ej korrelerade med risk för depressiva besvär

Påverkar kost på något sätt MPN sjukdom Påverkar kost på något sätt MPN sjukdom? (Robyn Scherber poster ESH 2018) 1329 patienter har besvarat en enkät online där de angivit sin totala symptombörda (TSS) och ingående beskrivit sina matvanor och intag av receptfria medel/hälsokos. 34 % ansåg att de genom att reglera sin diet på något sätt fick mindre symptom av sin sjukdo.

Påverkar kost på något sätt MPN sjukdom Påverkar kost på något sätt MPN sjukdom? (Robyn Scherber poster ESH 2018) I statistiska analyser gav intag av alkohol (p<0,0001), mjölkprodukter och pasta (p=0.02 för bägge) signifikant lägre TSS Försämring av TSS var statistiskt förknippat med intag av ”snabbmat”, prefabricerade ”snacks”, läsk, raffinerat socker och tacos

Påverkar vitaminer/recptfria medel på något sätt MPN sjukdom Påverkar vitaminer/recptfria medel på något sätt MPN sjukdom? (Robyn Scherber poster ESH 2018) 72 % av alla patienter rapporterade att de köpte olika receptfria medel för att försöka påverka sina symptom Intag av aminosyresupplement och N-acetylcystein var förknippade med symptomreduktion (p=0,02 för båda) En lång rad andra medel som multivitaminer, magnesium, B12, D-vitamin, antioxidanter, zink och ett flertal örtextrakt påverkade inte TSS