Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård Evidensbaserad Medicin Ulf Eriksson januari 2017

Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård Specialist i Allmänmedicin Specialist i Allmänmedicin Familjeläkare i Karlskrona Familjeläkare i Karlskrona Grundkurs EBM i Oxford, 2000 Grundkurs EBM i Oxford, 2000 EBM-lärare 2003 EBM-lärare 2003 EBV-ansvarig på halvtid EBV-ansvarig på halvtid Conflict of Interest? Conflict of Interest?

Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård Hur väl känner du till EBM?

Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård Vad betyder EBM? 1.Ekobrottsmyndigheten 2.Electronic Body Music 3.Evidence-based Medicine 4.Alla tre är rätt

Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård Vilket publikationsår har den första referensen i Medline med EBM i titeln?

Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård Vilket publikationsår har den första referensen i Medline med EBM i titeln?

Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård Vilket publikationsår har den första referensen i Medline med EBM i titeln? November 4, 1992 Evidence-Based Medicine A New Approach to Teaching the Practice of Medicine Gordon Guyatt, MD, MSc; John Cairns, MD; David Churchill, MD, MSc; Deborah Cook, MD, MSc; Brian Haynes, MD, MSc, PhD; Jack Hirsh, MD; Jan Irvine, MD, MSc; Mark Levine, MD, MSc; Mitchell Levine, MD, MSc; Jim Nishikawa, MD; David Sackett, MD, MSc; Patrick Brill-Edwards, MD; Hertzel Gerstein, MD, MSc; Jim Gibson, MD; Roman Jaeschke, MD, MSc; Anthony Kerigan, MD, MSc; Alan Neville, MD; Akbar Panju, MD; Allan Detsky, MD, PhD; Murray Enkin, MD; Pamela Frid, MD; Martha Gerrity, MD; Andreas Laupacis, MD, MSc; Valerie Lawrence, MD; Joel Menard, MD; Virginia Moyer, MD; Cynthia Mulrow, MD; Paul Links, MD, MSc; Andrew Oxman, MD, MSc; Jack Sinclair, MD; Peter Tugwell, MD, JAMA. 1992;268(17):

Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård

Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård Begreppet PICO… 1.har jag aldrig hört talas om. 2.har jag hört talas om men kan inte förklara 3.kan jag förklara/definiera 4.skulle jag kunna lära ut

Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård Begreppet BIAS… 1.har jag aldrig hört talas om. 2.har jag hört talas om men kan inte förklara 3.kan jag förklara/definiera 4.skulle jag kunna lära ut

Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård Begreppet NNT… 1.har jag aldrig hört talas om. 2.har jag hört talas om men kan inte förklara 3.kan jag förklara/definiera 4.skulle jag kunna lära ut

Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård Begreppet GRADE… 1.har jag aldrig hört talas om. 2.har jag hört talas om men kan inte förklara 3.kan jag förklara/definiera 4.skulle jag kunna lära ut

Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård Aware Accepted Applicable Able Acted on Agreed Adhered to Unsound Research Sound Research Systems (bottomline +/- ref) Synopses (user summary of research) Systematic Reviews and CATs (search; appraise; synthesis) (1) (2) (3) (4) Quality Improvement Skills Systems Evidence-Based Medicine Questioning Skills in EBM Evidence Resources Time (substitution) Patient Choice Decision Aids Education Compliance aids (5) ~20%

Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård Impact of searching on correctness of answers to clinical questions Right to Right Wrong to Right Right to Wrong Wrong to Wrong McKibbon (GP or IM) 28%13%11%48% Quick Clinical (GPs) 21%32%7%40% Hersh (Med students) 20%31%12%36% Hersh (Nursing) 18%17%14%52%

Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård

Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård EBM som metod EBM – Evidence-based Medicine är en samling metoder för att söka, värdera och tillämpa kunskap. Metodiken används i och för kompetensutveckling, kunskapsbasering, ständigt lärande EBM baseras på ämnet Klinisk epidemiologi

Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård

Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård EBM - Väger samman: Bästa tillgängliga evidens Kontext -Egen kunskap, situation, tillgång till vård, etiska överväganden m.m. Patientens/vårdtagarens/klientens värderingar, önskemål m.m.

Step 4 – Implementing evidence.

Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård EBM - nätverket Centre for EBM –OxfordOxford –TorontoToronto Teachers and developers of EBM –Courses, workshops –ConferencesConferences

Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård

Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård Metoder som kan ha mönstrats ut för långsamt Sängläge vid akut hjärtinfarkt Långvarig vila mot akut okomplicerad ryggsmärta Tidig röntgen vid akut ryggont utan annan misstänkt sjukdom Syrahämmande läkemedel vid funktionell dyspepsi Operation (Nefropexi) mot rörlig njure Blindtarmskirurgi vid diffusa bukbesvär (”Kronisk appendicit”) Förebyggande uttagning av visdomständer som inte brutit fram Neuroleptika mot oro hos äldre (utan psykos) Rutinmässig lungröntgen eller EKG inför operation Källa SBU

Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård Acetylsalicylsyra (ASA) efter hjärtinfarkt och slaganfall. ACE-hämmare vid hjärtsvikt eller hjärtinfarkt. Blodproppsförebyggande behandling före stora operationer Trombolys vid hjärtinfarkt Betablockerare efter hjärtinfarkt Rådgivning för rökavvänjning Mini-intervention vid risk-drickande Strukturerad psykosocial behandling av alkoholmissbruk Rådgivning om fluortandkräm för att förebygga karies Källa SBU Metoder som kan ha införts för långsamt

Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård

Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård Evidence-based Medicine: Fem-stegs-metoden Centre for Evidence-Based Medicine Doer X X X X (X) User X X X Replicator X

Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård Steg 1 – ASK – Formulera en fråga För patienter med…., som…. om man …. jämfört med att…. för att uppnå/undvika… Formulera en kliniskt fokuserad fråga i PICO PICO -format P P for Patient: I I for Intervention: C C for Comparison / Control: O O for Outcome:

Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård Translate your PICO to Search Terms Patient, or group of patients; gender, age, diagnosis etc Intervention Often Subheading / Keyword Comparison Often Placebo, standard treatment or none! Outcome! Use POEMs: Patient Oriented Evidence that Matters!

Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård Steg 2 – att söka

Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård Centre for Evidence-Based Medicine EMBASE, CINAHL, m fl Steg 2 – Acquire- Informationsökning

Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård Step 2 - What’s your Search Strategy? What do I do If I get: –To many hits –To few hits –Nothing useful at all Problems with: –Database - where to look –Search engine - how to look –Search terms - how to perform search ASK A LIBRARIAN! –Bring your PICO! –Evidencebased Librarianship!

Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård Copyright ©2001 BMJ Publishing Group Ltd. Haynes, R B. Evid Based Med 2001;6:36-38 Figure "4S" levels of organisation of evidence from research.

Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård Steg 3 Appraisal : Kritisk granskning

Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård Steg tre - Kritisk granskning: Svarar på TVÅ viktiga frågor om medicinsk information HUR bra/farligt/effektivt är det? Hur SÄKER är du på det? Level of evidence: 1a – 5 GRADE

34 Conceptualizing quality Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect High Low Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate Moderate Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate Very lowAny estimate of effect is very uncertain

GRADE evidence profile

Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård Steg 3 : Svara på TRE frågor om studier: Är det sant? Är det signifikant? –Statistiskt? –Kliniskt? Är det relevant?

Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård Steg 3 Hjälpmedel för Kritisk granskning

Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård Comparison Group Patients/Participants Intervention Group Outcomes Time P I C O T GATE – Kritisk granskning i bilder Adapted from Rod Jackson,

Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård

Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård Steg 4 – Apply: Tillämpa

Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård

Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård Forsknings patienter Forsknings rapport Verkliga patienter Problem med att implementera forskningsresultat

Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård Steg 5 – Assess - Reflektion How often am I in this situation? What do I usually do? What do my colleagues do? Is there a better way of doing this?

Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård Tack

Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård Using evidence more comprehensively (SRs & MA) Studies RR/OR (95% C.I.) A B C D E F G H Total 0.51 (0.38,0.98) favours placebofavours treatment 45

Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård Figure 1: An early cohort in search of favorable outcomes

Figure Avoidable waste or inefficiency in biomedical research Malcolm R Macleod, Susan Michie, Ian Roberts, Ulrich Dirnagl, Iain Chalmers, John P A Ioannidis, Rustam Al-S... Biomedical research: increasing value, reducing waste

zWhat are the phenomena/problems? zWhat is frequency of the problem? (FREQUENCY) zDoes this person have the problem? (DIAGNOSIS) zWho will get the problem? (PROGNOSIS) zHow can we alleviate the problem? (INTERVENTION/THERAPY) zIs the intervention expensive? (COST-EFFECTIVENESS) Step 2: The “best” evidence depends on the type of question

Step 2: The “best” evidence depends on the type of question What are the phenomena/problems? –Observation (e.g., qualitative research) What is frequency of the problem? (FREQUENCY) –Random (or consecutive) sample Does this person have the problem? (DIAGNOSIS) –Random (or consecutive) sample with Gold Standard Who will get the problem? (PROGNOSIS) –Follow-up of inception cohort How can we alleviate the problem? (INTERVENTION/THERAPY) –Randomised controlled trial Is the intervention expensive? (COST-EFFECTIVENESS ) –Health economy studies

Grimes, D. A.,Schulz, K. F. (2002). An overview of clinical research: The lay of the land. The Lancet, 359(9300),

Grimes, D. A.,Schulz, K. F. (2002). An overview of clinical research: The lay of the land. The Lancet, 359(9300),

Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård Schematic diagram of concurrent, retrospective, and ambidirectional cohort studies