Astma och Allergi hos barn och ungdomar Charlotte Heijkenskjöld-Rentzhog Barnläkare, Akademiska Barnsjukhuset 120913
Allergi; definitioner, indelning Allergidiagnostik Anafylaxi Astma, förskolebarn Astma, skolbarn Spirometri , dr Andrei Malinovschi Behandling av astma, allergisjukdom Diskussion
Prevalens Ca var femte svensk någon form av allergi, hos barn ca 30% totalt. Pollenallergi vanligast. Födoämnesallergier, barn: 5-10% Pälsdjursallergi ca 6% skolungdomar Astma ca 6% Atopiskt eksem: I svenska BAMSE-studien(4000 barn följda sedan födelsen i Stockholm) 25% atopiskt eksem före 2åå. En stor andel läker dock ut sina besvär för skoldebut. Allergisk rinit ökar med åldern. Mönstringsundersökningar i mitten av 90-talet visade att ca 18% av svenska 18-åriga män hade allergisk rinit. Astma: I BAMSE-populationen fick ca 8% av barnen astmadiagnos under de 2 första levnadsåren. ISAAC-undersökningar ((the International Studi of ASthma and Allergies in Childhood) i mitten/slutet av 90-talet astmaprevalens i skolåldern ca 10%.
Överkänslighetsreaktioner ALLERGI Immunmedierad reaktion ANNAN ÖVERKÄNSLIGHET övr enzym farmakolog snabb sen LAKTOS INTOLERANS TYP 1 IgE- medierad TYP 2 TYP 3 TYP 4 CELL- medierad Typ 1: Ig-E medierad reaktion där mastceller och basofiler med IgE bundet vid ytan aktiveras då allergen korsbinder IgE. Vid aktiveringen utsöndras förproducerade ämnen ex histamin, tryptas och produktion av leukotriener, kemokiner, cytokiner sker. Kliniska exempel på typ 1 allergisk reaktion är nässelfeber, anafylaktisk reaktion,astma. Överkänslighetsreaktion av typ2 är en IgG-medierad reaktion där antikroppar(IgG) binder till celllyta+hapten=ett antigen , på röda blodkroppar eller trombocyter. Ex autoimmun hemolytisk anemi; läkemedelsreaktion, transfusionsreaktion mot erytrocyter. OBS dock att en modifierad version av typ2 allergi kan kallas IgE bundet till eosinofil som binder allergen och därmed frisättning av toxiska ämnen som både går på allergen bundet och omgivande vävnad.. Typ 3 reaktioner är immunkomplexmedierade reaktioner där fritt cirkulerande IgG, precipitiner ingår. Komplex Ak-Ag bildas som ej kan fagocyteras utan cirkulerar och kan fastna i olika vävnader och där ge upphov till inflammation via komplementaktivering, granulocytaktivering, histaminfrisättning mm. Allergisk alveolit är exempel på typ 3 överkänslighet. Persisterande infektioner, autoimmunitet. Typ 4 överkänslighet kallas även fördröjd, eller cellmedierad överkänslighetsreaktion. Denna reaktion särskiljer sig från de andra i att det inte medieras via antikroppsreaktion med antigen, utan antigen binder till receptor på Tcell. CD4+ T celler aktiveras av lösligt antigen, utsöndrar cytokiner, vilka i sin tur aktiverar fagocyter eller eosinofiler. Kontaktallergi, vissa typer av födoämnesallergi, astma. Denna klassifikation är artificiell och överkänslighetsreaktioner grundas oftast på en kombination. Annan överkänslighet, Ex histamininnehållande föda, tyramin- och fenyletylamin innehållande föda- ex alkohol, kakao, kaffe, ost mm mono-sodium glutamat,värmeurtikaria, Histamin-frisättande föda Biogena aminer i föda INFLAMMATION
De vanliga allergierna Omgivningsallergen: -lövträd -gräs -gråbo -katt -häst -hund -bi och getinggift -kvalster -mögel Födoämnesallergen: -mjölk -ägg -jordnöt -hasselnöt, trädnötter -fisk -soya -vete Övriga: latex, läkemedel
Födoämnen Små barn: mjölk, ägg, (soja) Senare jordnötter, nötter, skaldjur, fisk Alla typer av kliniska besvär Olika typer av bakomliggande mekanism Akut livshotande, anafylaktisk chock Hudbesvär Gastrointestinala akuta och sena besvär Astma
Födoämnesallergier hos barn Ca 90% orsakas av dessa : Mjölk Ägg Jordnöt Trädnötter
IgE förmedlad allergi Benägenhet att producera IgE antikroppar mot vanligt förekommande proteiner ( allergen ) i vår miljö och att reagera med typiska allergiska symtom OBS: nivåer av IgE i serum/storlek på pricktestutfall förutsäger aldrig svårighetsgrad vid reaktion
FPIES Food Protein Induced Enterocolitis Syndrome < 1 years of age Severe vomiting/diarreas with/without blood Lethargia, dehydration, hypotension, metabolic acidosis Symptom debute 1-10 h after ingestion SPT, IgE negative! DD: gastroenteritis, sepsis, invagination Presumed cell-mediated mechanism..
Clinical variability in cow´s milk allergy Acute IgE-mediated allergic reaction ( urticaria, vomiting, diarrhea) Eczema Cow´s milk proctitis Milk induced enteropathia (non-IgE) Malabsorbtion (non-IgE) Eosinophilic oesophagitis Obstipation FPIES!! Asthma Rhinitis
Ur Läkartidningen 2012-01-31 nummer 5 Risk att tarmsjukdomar som IBD och celiaki missas Laktosintolerans hos barn är ett överdiagnostiserat tillstånd Sammanfattat Primär förvärvad laktosintolerans är ett vida överdiagnostiserat tillstånd hos barn och ungdomar i Sverige. Sammanblandning med sekundär laktosintolerans leder tyvärr inte sällan till försenad diagnos av betydligt allvarligare sjukdomar som IBD och celiaki. DNA-analys av polymorfin C/T-13910 har inget värde i utredningen av barn under ca 5 års ålder med misstänkt laktosintolerans. Att inte tåla mjölk kan vara en signal om sjukdom i tarmen, allergi eller en normal process. Dålig tillväxt, trötthet eller andra problem kan aldrig förklaras av laktosintolerans. Glöm inte komjölksproteinallergi. Hos tonåringar och vuxna är primär förvärvad laktosintolerans ett normaltillstånd som inte bör medikaliseras. Tvärtom verkar en viss laktosmalabsorption vara bra för tjocktarmen.
Korsreaktioner Björk Gråbo Hasselnöt Äpple Stenfrukter Kiwi Morot Potatis Gråbo Selleri Persilja Anis Paprika Curry
Korsreaktivitet Bestämning av proteinets 3-dimensionella struktur ger förklaringsmodell för korsreaktivitet Likartade strukturer på artskilda preparat Växtallergen uttalad homologi Ex parabjörksymtom Allergenhomologi: Profiliner (äggviteämnen som binder aktiner i celler). Växtprofiliner utgör ett slags panallergen, som kan förklara korsreaktivitet mellan så vitt skilda species som björk, gräs, vete, majs, bönor, tobaksplanta. Korsreaktivitet mellan pollen från trädarter ur samma familj: björk, gråal, sälg kan kliniskt ge pollen besvär vid ”björkpollen” allergi redan från slutet av februari (al) Äpplets huvudallergen Mal d 1 visar även detta homologi med björk Bet v 1
Överkänslighetsreaktioner ALLERGI Immunmedierad reaktion ANNAN ÖVERKÄNSLIGHET övr enzym farmakolog snabb sen LAKTOS INTOLERANS TYP 1 IgE- medierad TYP 2 TYP 3 TYP 4 CELL- medierad Typ 1: Ig-E medierad reaktion där mastceller och basofiler med IgE bundet vid ytan aktiveras då allergen korsbinder IgE. Vid aktiveringen utsöndras förproducerade ämnen ex histamin, tryptas och produktion av leukotriener, kemokiner, cytokiner sker. Kliniska exempel på typ 1 allergisk reaktion är nässelfeber, anafylaktisk reaktion,astma. Överkänslighetsreaktion av typ2 är en IgG-medierad reaktion där antikroppar(IgG) binder till celllyta+hapten=ett antigen , på röda blodkroppar eller trombocyter. Ex autoimmun hemolytisk anemi; läkemedelsreaktion, transfusionsreaktion mot erytrocyter. OBS dock att en modifierad version av typ2 allergi kan kallas IgE bundet till eosinofil som binder allergen och därmed frisättning av toxiska ämnen som både går på allergen bundet och omgivande vävnad.. Typ 3 reaktioner är immunkomplexmedierade reaktioner där fritt cirkulerande IgG, precipitiner ingår. Komplex Ak-Ag bildas som ej kan fagocyteras utan cirkulerar och kan fastna i olika vävnader och där ge upphov till inflammation via komplementaktivering, granulocytaktivering, histaminfrisättning mm. Allergisk alveolit är exempel på typ 3 överkänslighet. Persisterande infektioner, autoimmunitet. Typ 4 överkänslighet kallas även fördröjd, eller cellmedierad överkänslighetsreaktion. Denna reaktion särskiljer sig från de andra i att det inte medieras via antikroppsreaktion med antigen, utan antigen binder till receptor på Tcell. CD4+ T celler aktiveras av lösligt antigen, utsöndrar cytokiner, vilka i sin tur aktiverar fagocyter eller eosinofiler. Kontaktallergi, vissa typer av födoämnesallergi, astma. Denna klassifikation är artificiell och överkänslighetsreaktioner grundas oftast på en kombination. Annan överkänslighet, Ex histamininnehållande föda, tyramin- och fenyletylamin innehållande föda- ex alkohol, kakao, kaffe, ost mm mono-sodium glutamat,värmeurtikaria, Histamin-frisättande föda Biogena aminer i föda INFLAMMATION
Allergi; definitioner, indelning Allergidiagnostik Anafylaxi Astma, förskolebarn Astma, skolbarn Spirometri , dr Andrei Malinovschi Behandling av astma, allergisjukdom Diskussion
Indikation för utredning Alla med besvärande, ihållande eller recidiverande möjliga ”allergiska symtom” Finns ingen lägsta ålder
Anamnes Allergidiagnostik Ig-E diagnostik. Provokation/Elimination kan EJ med 100% säkerhet påvisa eller frikänna från allergi. Provokation/Elimination födoämnesöverkänslighet DBPCFP golden standard
Anamnes Ärftlighet för allergiska sjukdomar Miljöfaktorer, kost Symtomdebut …allergiska marschen, årstidsvariation, koppling symtom- allergen. Snabballergiska/ senallergiska symtom .
IgE diagnostik Pricktest In vivo diagnostik av IgE bundet till mastceller i huden Biologiskt standardiserade extrakt Prick-Pricktest IgE-ak i blod In vitro diagnostik av ”allergen-specifikt” IgE i serum. komponentdiagnostik Olika naturliga allergenextrakt har starkt varierande allergenhalt. Biologisk standardisering: Ger jämförbara styrkor av olika allergenextrakt från olika allergenkällor. Framtaget genom testning på patientmaterial med klinisk allergi mot allergenet i fråga med spädningsserier. Den styrka av allergenextraktet som ger samma medianvärde i reaktionerna som Histaminhydroklorid 10mg/ml anges innehålla 10 000 biologiska enheter allergen per ml. Då detta standardiseingsförfarande är resurskrävande har det enbart kunnat genomföras för våra vanligaste allergen.
Pricktest, avläsning en reaktion på <3mm anses ej positiv histaminreaktionen bör vara minst 5mm Metod 1, plusgradering i förhållande till histamin 0 neg pricktest 1+ 1/4 av histaminkvaddel 2+ halva histaminkvaddel 3+ lika stor som histaminkvaddel 4+ dubbelt så stor som histaminkvaddeln Metod 2, reaktionens maximala diametrar Ex 5x4mm Metod 3, reaktionens medeldiameter ex kvaddel 5x7mm blir då 6mm
Påvisbar sensibilisering-klinisk relevans >95% prediktiv risk för positivt utfall på provaktionstest Kan ej predicera för typ av reaktion eller svårighetsgrad Komjölksprotein > 15kU/L (>5kU/L små barn) Ägg > 7kU/L (>2kU/L småbarn) Jordnöt > 14kU/L Trädnötter > 15kU/L Fisk > 20kU/L Risk assessment.. Simons, JACI 2007;120 S2-24 OBS skillnader mellan populationer
Diagnostik vidare Sensibilisering Förekomst av ”specifikt IgE” som kan påvisas i blod eller via hudtest Latent allergi IgE sensibilisering, men avsaknad av kliniska besvär vid exponering för allergenet OBS flytande och dosberoende gräns latent—manifest! Tolerans IgE-förekomst då klinisk tolerans utvecklas
Svårigheter med allergidiagnostik Testmässig verifiering av allergi i vissa fall av födoämnesallergier ex FPIES, GE sensymptom, Bedömning av toleransutveckling Bedömning av inslag av korsreaktivitet Bedömning av svårighetsgrad
Allergi; definitioner, indelning Allergidiagnostik Anafylaxi Astma, förskolebarn Astma, skolbarn Spirometri , dr Andrei Malinovschi Behandling av astma, allergisjukdom Diskussion
Rekommendationer för omhändertagande och behandling Anafylaxi Rekommendationer för omhändertagande och behandling Utarbetat på uppdrag av Svenska Föreningen För Allergologi (SFFA) 2009
Rapporterade dödsfall 1992-2004 Mjölk 2 fall Hasselnöt 2 fall Jordnöt 3 fall Soja 4 fall Okänt födoämne 1 fall (Foucard, Malmheden, PAI 2001)
Tidiga varningstecken som är särskilt alarmerande: Generell klåda ”myrkrypningar” i handflator/fotsulor/hårbotten. svullnad i mun och svalg metallisk/stickande känsla i munnen. heshet/hosta/ymnig snuva tryck över bröstet och andningssvårigheter.
Anafylaxi svårighetsgradering Diagnos Hud Ögon, näsa Mun, Magtarm Luftvägar Hjärta/kärl Allmän-symtom Överkänslig-hetsreaktion Klåda,flush urtikaria, angioödem rinit, konjunktivit Klåda/svullnad mun o svalg Illamående, lindrig buksmärta, enstaka kräkning Trötthet Anafylaxi Grad 1 Ökande buksmärta, diarre, upprepade kräkningar Heshet, Lindrig obstruktivitet tachycardi Rastlöshet Oro, uttalad trötthet Grad 2 Skällhosta, sväljnbesvär Medelsvår obstruktivitet Svimnings Katastrof-känsla Grad 3 Hypoxi, svår obstruktivitet Hypotoni Bradycardi arrytmi Förvirring, medvetslöshet
Behandling skola/BVC Indikationer Läkemedel Adm.sätt Dos barn Effekt Kraftig urtikaria, andnöd Adrenalin 1mg/ml el Anapen/Epipen Im i lårets övre,yttre kvadrant 0,01mlg/kg Anapen/Epipen0,15mg/0,30mg 10-20kg/>20kg Inom 5-10min upprepavb Astma Salbutamol el eget Inhalation 2-6 doser Inom 5min Alla Tavegyl 50mikg/ml eller Aerius 2,5mg Per os 0,5ml/kg 0-6år 1st >6år 2st Efter 45-60min Betapred <4år 8st >4år 10st Efter 2-3 h
Remiss allergimottagning/allergikunnig läkare för uppföljning Anafylaxi behandling ADRENALIN ADRENALIN ADRENALIN Intramuskulärt i låret Upprepade doser vb 0,1-0,5 mg Höj fotändan, sänk huvudändan Inhalationsbehandling, syrgas Betapred Tavegyl Observation efter: Anafylaxi grad 1: minst 4h grad 2: minst 8h-sjukhus grad 3 minst 24h Remiss allergimottagning/allergikunnig läkare för uppföljning
Bifasiskt förlopp av anafylaxi Bifasisk el senreaktion i 20% av fallen 90% av av de bifasiska reaktionerna kommer inom 4 timmar Bifasiska reaktioner kan vara förrädiska eftersom de oftast uppstår sedan de första symtomen försvunnit helt. Johnson RF, Stokes Peebles R. Anaphylactic shock: Pathophysiology , recognition and treatment. Semin Respir Crit Care Med 2004; 25: 695-703 2018-09-17 Ulf Bengtsson
Indikation för förskrivning av adrenalin som anafylaxiberedskap: • anafylaktisk reaktion med andningspåverkan (astma eller stridor) och/ eller cirkulatorisk påverkan (blodtrycksfall, svimning) • allergi mot t.ex jordnötter eller nötter som reagerat med allergiska symtom vid kontakt med luftburet jordnöt- och nötallergen Förskrivning av adrenalin kräver utförlig information och träning!! Skriv alltid ut minst två adrenalinpennor! Barnallergissektionen 2010
Riskfaktorer svår anafylaxi Tidigare anafylaxi Känslig för småmängder inkl inhalerat Astma, ssk om underbehandlad Stark allergi mot jordnöt, trädnöt, skaldjur Tonåringar/ung vuxen Complianceproblem/Bristfällig info/medicinering OPTIMALT BEHANDLAD ASTMA MINSKAR RISKEN
Allergi; definitioner, indelning Allergidiagnostik Anafylaxi Astma, förskolebarn Astma, skolbarn Spirometri , dr Andrei Malinovschi Behandling av astma, allergisjukdom Diskussion
Astma hos barn Astma är ingen enhetlig sjukdom och kan variera över såväl kort som lång tid. Modern astmabehandling har lett till att mycket få patienter behöver sjukhusvård. Huvudbudskap Astma är ingen enhetlig sjukdom och kan variera över såväl kort som lång tid. Modern astmabehandling har lett till att mycket få patienter behöver sjukhusvård. Det stora flertalet patienter kan behandlas i primärvården. Inhalationsläkemedel utgör basbehandling. Läkemedelsverket. Farmakologisk behandling vid astma. 2007.
Astma hos barn Obstruktivitet någonsin: 20-50% Prevalens förskoleastma: 4,5% Incidens: 2,3% Hederos C-A 2002 ISAAC-studien (Sverige): 4,6-10%
Astma hos förskolebarn Astma hos skolbarn Anamnes viktigast Förkylningsutlösta episoder Effekt steroider? Hereditet avgörande för prognos Diagnos baseras på antal episoder och atopigrad Allergidiagnostik Lungfunktionstest Compliance ”Ansträngningsastma”- uteslut bakomliggande allergi NO ↔ allergisk inflammation
Definition ASTMA hos förskolebarn 3:e obstruktiva episoden före 2 års ålder 1:a obstruktiva episoden efter 2 års ålder 1:a obstruktiva episoden även för 2 års ålder vid annan atopisk sjukdom eller kraftig hereditet 38
Ökad risk bestående symptom Annan atopisk sjukdom Astmabesvär i infektionsfritt intervall Positivt pricktest/IgE mot allergen Atopisk hereditet, förstagradssläktingar Om >1 ja mer än 70% risk att ha kvarstående astma vid skolstart ( Castro-Rodriguez 2000, Guilbert 2006)
Diagnostik ASTMA hos skolbarn Anamnes Status ….., forcerad exspiration Allergitest Lungfunktion: PEF - okänsligt Spirometri med reversibilitet Provokationstest…. Härjetest Inflammationstest NO-mätning
Behandlingsmål Symtomfri utom vid infektioner eller kraftig allergenprovokation Lite vid behovs-med God fysisk kapacitet Normal lungfunktion Behandling utan besvärande biverkningar
Svårkontrollerad astma hos barn Astma som inte blir bättre trots att man nått steg 3 eller dåligt kontrollerad astma på steg 4. Orsaker: dålig compliance, felaktig användning av läkemedel, exponering för allergen, fel diagnos. Omalizumab kan ges till barn från 12 år. Perorala glukokortikoider, extremt ovanligt.
Differentialdiagnoser • Främmande kropp – särskilt småbarn • Malaci, stenoser och andra missbildningar av trakea och bronker • Kärlring och andra kärlanomalier som komprimerar trakea och bronker • Hjärtfel • Kroniska infektioner, t ex vid cystisk fibros, ciliedefekt och immunbrist • Postinfektiösa lungskador med obliterativ bronkiolit eller fokalt emfysem • Bronkopulmonell dysplasi • Exercised induced laryngeal obstruction (Vocal Cord Dysfunction och annan ansträngningsutlöst laryngeal obstruktion) • Sensorisk hyperreaktivitet
http://www.barnallergisektionen.se/ http://www.sffa.nu/ http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/astma2007.pdf
Svenska föreningen för Allergologi Allergenspecifik immunterapi Rekommendationer för läkare och sjuksköterskor. Revidering av tidigare rekommendationer från år 2000 Anafylaxidokumentet Äggallergi och influensavaccination
Allergi; definitioner, indelning Allergidiagnostik Anafylaxi Astma, förskolebarn Astma, skolbarn Spirometri , dr Andrei Malinovschi Behandling av astma, allergisjukdom Diskussion
Kafferast!
Allergi; definitioner, indelning Allergidiagnostik Anafylaxi Astma, förskolebarn Astma, skolbarn Spirometri , dr Andrei Malinovschi Behandling av astma, allergisjukdom Diskussion
Akuta astmasymtom hos barn Undersök barnet med bar överkropp! Svårighetsgrad bestäms utifrån: Allmäntillstånd Andningsfrekvens Indragningar Syrgasmättnad med pulsoxymeter Auskultationsfynd
Akutbehandling Inhalation. Saturation>90%. A) via Maxin nebulisator med syrgas munstycke/tätande mask---Flödning om flödning (2cm) dubblerad inhalationstid Ventoline(Salbutamol) 5mg/ml <35kg>: 1 resp 2min x2 (e 15min) Ev Adrenalin 1mg/ml 1min (ffallt <1år, slemhinneavsvällande Ev ad Atrovent 0.25mg/ml (ffallt vid biverkningar, <3år) B)Med spacer, Airomir 4/6 puffar </>2år Vätska. Ev p.o cortison. (ev teofyllamin) Teofyllin klysma 3/6 mg/kg/dos </>1år, cave överdos
Forts Akutbehandling Perorala glukokortokoider får övervägas.. ex T Betapred 0,5 mg 6-8 st OBS Se över egen akutregim.. 1200-1600mikrogram x III, ned till 400 inom 1vecka
Akutbehandling Astma hos barn ur LMV 2007 På sjukvårdsinrättning Perorala glukokortikoider bör ges till alla barn med måttliga till svåra besvär liksom till barn med symtom mellan infektionerna/ som får underhållsbehandling med inhalationssteroid. Dokumenterad effekt saknas för teofyllin som akutbehandling, men klinisk erfarenhet talar för att teofyllin intravenöst eller som klysma kan ha viss gynnsam effekt vid ”äkta” astma hos barn över ett års ålder. Perorala glukokortikoider bör ges till alla barn med måttliga till svåra besvär liksom till barn med symtom mellan infektionerna. Lämpligen ges betametason i dosen 3–4 mg oralt. Vid svåra eller långdragna anfall ges de systemiska glukokortikoiderna i tre till fem dagar, antingen som betametason i ovanstående dos eller som prednisolon i dosen 1–2 mg/kg (maximalt 40–60 mg/dag). Nedtrappning är inte nödvändig, men används ofta. Dokumenterad effekt saknas för teofyllin som akutbehandling, men klinisk erfarenhet talar för att teofyllin intravenöst eller som klysma kan ha viss gynnsam effekt vid ”äkta” astma hos barn över ett års ålder (Rekommendationsgrad D). Rekommenderad dos är 5–6 mg/kg högst var åttonde timme.
Observation och uppföljning ur LMV 2007 2–3 timmars observationstid på vårdinrättning. Uppföljning hos barnläkare: Barn med upprepade besvär, barn under 7 år med astma i familjen och med eksem eller födoämnesallergi Observation och uppföljning Två till tre timmars observationstid på vårdinrättning kan vara av värde. Förbättras barnet endast i liten grad, till exempel från stadium 4 till 3, eller om besvären återkommer inom två till tre timmar bör barnet, om det primärt sökt i öppen vård, skickas till sjukhus för vidare behandling. Barn med svåra besvär skickas alltid till sjukhus efter initial behandling. Barn med upprepade besvär, med astma i familjen och med eksem eller födoämnesallergi bör följas upp hos barnläkare.
Indikation underhållsbehandling (LMV 2007) Ej besvärsfrihet mellan infektioner Infektionsutlösta besvär>1g/mån under flera månader Mycket svåra astmaanfall Beta2agonister, mot besvär > 2d/vecka Upprepade ansträngningsutlösta besvär
Nyheter på barnsidan Separata behandlingsschema för åldersgrupperna 0–2, 3–6 och 7 år och äldre Antileukotrienernas ställning starkare i rekommendationerna för åldrarna 0–2 och 3–6 år Långverkande beta-2-agonisternas ställning starkare i åldersgruppen 7 år och äldre I åldern 0–2 år kan leukotrienantagonist läggas till vid bristande effekt av behandling med inhalationssteroid För kombinationsläkemedel med inhalationssteroid och långverkande beta-2-stimulererare finns möjlighet till olika behandlingsstrategier (fast respektive variabel dosering). För patienter med svår behandlingsrefraktär allergisk astma har omalizumab tillkommit. Läkemedelsverket. Farmakologisk behandling vid astma. 2007.
Behandlingstrappan ASTMA förskolebarn Steg 1a: kortverkande beta2agonist som inhalation, alt mixtur vb Steg 1b: intermittent ICS 200x 4-2 el LTRA 4mg/d i ca 10 dagar + ovan Steg 2: kontinuerligt ICS, låg-medelhög dos( 200-400/d), ev LTRA +steg1 Steg 3: som ovan och tillägg LTRA + steg1 Steg 4: individualiserat, hög dos ICS ev nebulisering +1 Behandling av exacerbationer: dosen ICS tre- eller fyrdubblas under 7-10 dagar Ej optimalt behandlad enl nedan Besvär mellan infektioner Infektionsutlösta besvär >1g/mån eller svåra anfall Återkommande infektionsutlösta besvär Kortvariga lindriga besvär vid ÖLI Steg 3 Steg 2 Steg 1
ASTMA behandling förskolebarn Spray med spacer 1 puff i taget, inhalation omgående efter Masken måste sluta tätt! 5-10 andetag ”lugn och djup tidalandning” Små barn VILL inte!! ICS:PulmicortFlutide.. B2: Airomir, Ventoline
Behandlingstrappan ASTMA hos skolbarn 1. Beta2agonist vid behov som inhalation 2. ICS <400/d + ovan 3. som ovan med tillägg LABA+/- LTRA 4. ICS >400/d + allt ovan Behandling av exacerbationer: dosen ICS tre- eller fyrdubblas under 7-10 dagar Steg 3 Steg 2 Steg 1
ASTMA behandling skolbarn Pulverinhalator – pröva ut tekniken! ladda rätt munstycket rätt djup, kraftig inandning (Spray direkt- annan teknik)
Inhalationssteroider Även låga doser ger effekt Använd ej fixerade höga doser Årstidsvariation! Försiktigt med perorala steroider Biverkningar; candida, heshet, aggressivitet, perioralt eksem, tillväxthämning..
Svårkontrollerad astma hos barn Astma som inte blir bättre trots att man nått steg 3 eller dåligt kontrollerad astma på steg 4. Orsaker: dålig compliance, felaktig användning av läkemedel, exponering för allergen, fel diagnos. Omalizumab kan ges till barn från 12 år. Perorala glukokortikoider, extremt ovanligt.
OBS Ekvipotenta doser Flutide-Pulmicort vid DPI pga Diskus ”sämre”/Turbohaler ”bättre” device men OBS Vid Spray/Spacer behandling halveras Flutidedos
Behandlingsstrategier- Allergisk sjukdom Primär prevention Sekundär prevention Symtommodifierande Immunterapi
Prevention av allergi och astma Undvika rökning under graviditet och småbarnstid förebygger tidiga obstruktiva besvär Pälsdjursexponering i spädbarnsperiod(före sensibilisering), motstridiga resultat. Adekvat ventilation, fukt/mögelprevention minskar risken för hosta/andningsbesvär (OR 1.4-2.2) Endast amning de första (4)månaderna minskar risken ngt för KMA och obstruktiv bronkit under de första åren
Symtommodifierande Adrenalin Anapen,Epipen, Jext Antihistamin Tavegyl, Cetirizin, Loratadin, Aerius etc lokalbeh Livostin, Tilavist, Emadine Natriumkromoglikat Lomudal Steroider Nasonex, Rhinocort, Desonix Novopulmon, Flutide, Pulmicort, Giona, Flutide Kort-och långverkande b2-agonister Ventoline, Bricanyl Montelukast Singulair
Immunterapi Specifik immunterapi med allergenextrakt (SIT) ”hyposensibilisering” sällan helt fri från besvär, nästan alla blir bättre (4/5) sprutor i ökande doser, täta intervall , därefter glesare , minst tre (fem) år Behandling med anti-IgE Omalizumab (Xolair) -björk, lövträd, gräs -gråbo -katt -häst-hund ? -bi och getinggift -kvalster -mögel från 12 år svår allergisk astma, nedsatt lungfunktion frekventa symtom dagtid / nattliga uppvakningar flera svåra dokumenterade astmaexacerbationer trots en daglig hög dos av ICS och LABA utvärdera efter 4 månader svenskt register över användare av omalizumab
Allergi; definitioner, indelning Allergidiagnostik Anafylaxi Astma, förskolebarn Astma, skolbarn Spirometri , dr Andrei Malinovschi Behandling av astma, allergisjukdom Diskussion
Sjukhusansluten barnallergimottagning Allergiteam (barnallergolog, allergisjuksköterska, dietist, sjukgymnast, kurator, lungfysiolog, ÖNH/hudspec vb) Kunskapscentrum oklara fall, svår multipel allergi Primärvård Barnläkarmottagningar i öppenvård Okomplicerad eksem/rhinit, lindrig (intermittent) astma hos skolbarn. Astmaansvarig allmänläkare? De flesta barn med medelsvår astma/allergi Uppdelning ur Regionalt Vårdprogram Astma och allergi hos Barn och ungdomar, SLL, 2006
remiss allergikunnig läkare Eksem: små barn med mycket utbredda eksem mjölk- eller mjölallergi frekventa försämringar utan klar orsak Urtikaria: kronisk urtikaria Bi/Getingallergi: allmänreaktion (andningsbesvär, svimning, BTfall) Penicillinreaktioner: URTIKARIA första beh.dygnen, ledbesvär, svullnad Rinosinuit: frågeställning SIT långvarig behandling lokala steroider Astma: kronisk astma, atypisk astma, >400/d >3mån/år
Att ta med sig Allergisk reaktion : immunmedierad överkänslighetsreaktion Sensibilisering är INTE lika med allergi Allergitester är god hjälp men ANAMNESEN avgörande FPIES mfl icke IgE-medierade allergiska tillstånd Dåligt behandlad astma allvarlig riskfaktor för anafylaxi vid svår FA Allergisk astma svarar bäst på inhalationssteroid.
Tack för Er uppmärksamhet!
Histaminfrisättande födoämnen Biogena aminer i födoämnen Skaldjur Jordgubbar Fisk Tomater Äggvita Spenat Choklad Citrusfrukter Fläskkött Biogena aminer i födoämnen Choklad Bananer Ost,aromrik Tomat Spenat Salami Tonfisk Ansjovis Sardeller (vin) Ulf Bengtsson
Misstänkta överkänslighetsreaktioner Penicillin Praktisk handläggning i akutskedet: (BLF) 1. Utslag utan klåda. Magbesvär med illamående – diarré. Fortsätt, om möjligt, pågående behandling. Ingen utredning krävs. Pc kan åter ges vid behov. 2. Utslag med klåda eller lindrig urtikaria. Avbryt behandlingen. Ompröva indikationen för fortsatt antibiotikaterapi. Om symptom uppstått under de första tre behandlingsdygnen, föreslås utredning på barnkunnig mottagning. Reaktioner som uppstår efter 72 timmar är inte IgE-medierade. Om hudreaktionen är av lindrigare karaktär och uppstått efter 72 timmar kan patienten utredas med peroral endosprovokation, främst av psykologiska skäl. Om ingen reaktion uppstår då, kan pc ges framgent. 3. Uttalad urtikaria samt led- och ansiktssvullnad. Avbryt behandlingen. Recidivrisk föreligger. Remiss till specialistmottagning. 4. Anafylaxi, mukokutant syndrom eller annan intensiv hudåkomma. Avbryt behandlingen. Patienten skall framgent inte ha pc men bör remitteras till specialistmottagning för vidare information och handläggning. Biverkningsanmälan!
Akutbehandling av barn över 2 år i hemmet : Snabbverkande beta-2-agonist ges via andningsbehållare eller pulverinhalator. Vid behov kan dosen upprepas efter 30–60 min. Om barnet inte förbättras eller om förbättringen varar mindre än 2 timmar bör vårdinrättning uppsökas. Vid akuta svåra besvär (stadium 4–5) eller akuta måttliga besvär (stadium 3) hos barn som varit något försämrade i sin astmasjukdom en tid bör vårdinrättning som kan ge akut astmabehandling uppsökas omgående utan att man inväntar eventuell effekt av given förstados. Akutbehandling av barn > 2 år I hemmet Som förstahandsmedel ges i hemmet snabbverkande beta-2-agonist via andningsbehållare (spacer) eller pulverinhalator. Vid användning av andningsbehållare ges fyra puffar salbutamol 0,1 mg/puff. Via pulverinhalator ges salbutamol 0,4–0,8 mg alternativt terbutalin 0,5–1,0 mg. Vid behov kan dosen upprepas efter 30–60 minuter. Barn från sex års ålder kan använda formoterol 9 mg och upprepa dosen efter 30–60 minuter. Om barnet inte förbättras eller om förbättringen kvarstår mindre än två timmar bör vårdinrättning uppsökas. Vid akuta svåra besvär (stadium 4–5) eller akuta måttliga besvär (stadium 3) hos barn som varit något försämrade i sin astmasjukdom en tid bör vårdinrättning som kan ge akut astmabehandling uppsökas omgående utan att man inväntar eventuell effekt av given förstados.
Akutbehandling av barn över 2 år IV På sjukvårdsinrättning Perorala glukokortikoider bör ges till alla barn med måttliga till svåra besvär och till barn som får underhållsbehandling med inhalationssteroid. Om barnet är på vårdcentral och inte förbättras av behandlingen eller om besvären återkommer inom 2-3 tim bör barnet skickas till sjukhus. Perorala glukokortikoider ges till alla barn med måttliga till svåra besvär, samt till barn som får underhållsbehandling med inhalationssteroid. Förslagsvis ges betametason 4 mg oralt som engångsdos. Vid svåra eller långdragna anfall ges de systemiska glukokortikoiderna i tre till fem dagar, antingen som betametason i ovanstående dos eller som prednisolon i dosen 1–2 mg/kg (maximalt 40–60 mg/dag). Nedtrappning är inte nödvändig, men används ofta. Om barnet är på vårdcentral och inte förbättras av behandlingen eller om besvären återkommer inom två till tre timmar bör barnet skickas till sjukhus för vidare behandling.
Typ 1: Ig-E medierad reaktion där mastceller och basofiler med IgE bundet vid ytan aktiveras då allergen korsbinder IgE. Vid aktiveringen utsöndras förproducerade ämnen ex histamin, tryptas och produktion av leukotriener, kemokiner, cytokiner sker. Kliniska exempel på typ 1 allergisk reaktion är nässelfeber, anafylaktisk reaktion,astma. Överkänslighetsreaktion av typ2 är en IgG-medierad reaktion där antikroppar(IgG) binder till celllyta+hapten=ett antigen , på röda blodkroppar eller trombocyter. Ex autoimmun hemolytisk anemi; läkemedelsreaktion, transfusionsreaktion mot erytrocyter. OBS dock att en modifierad version av typ2 allergi kan kallas IgE bundet till eosinofil som binder allergen och därmed frisättning av toxiska ämnen som både går på allergen bundet och omgivande vävnad.. Typ 3 reaktioner är immunkomplexmedierade reaktioner där fritt cirkulerande IgG, precipitiner ingår. Komplex Ak-Ag bildas som ej kan fagocyteras utan cirkulerar och kan fastna i olika vävnader och där ge upphov till inflammation via komplementaktivering, granulocytaktivering, histaminfrisättning mm. Allergisk alveolit är exempel på typ 3 överkänslighet. Persisterande infektioner, autoimmunitet. Typ 4 överkänslighet kallas även fördröjd, eller cellmedierad överkänslighetsreaktion. Denna reaktion särskiljer sig från de andra i att det inte medieras via antikroppsreaktion med antigen, utan antigen binder till receptor på Tcell. CD4+ T celler aktiveras av lösligt antigen, utsöndrar cytokiner, vilka i sin tur aktiverar fagocyter eller eosinofiler. Kontaktallergi, vissa typer av födoämnesallergi, astma. Denna klassifikation är artificiell och överkänslighetsreaktioner grundas oftast på en kombination. Annan överkänslighet, Ex histamininnehållande föda, tyramin- och fenyletylamin innehållande föda- ex alkohol, kakao, kaffe, ost mm mono-sodium glutamat,värmeurtikaria,
Anafylaxi mediatorer- Mastceller +/- Basofila celler Histamin kan påvisas i plasma och urin Tryptas kan påvisas i serum Chymas Leukotriener/prostagladiner Platelet activating factor Cytokiner: TNF-alpha, IL-4/5/6/8/13/16, GM.CSF Heparin m fl
Diagnostik anafylaxi Viktigast: noggrann anamnes Lätt om: Klinisk bild med hudsymtom, känd allergi och exponering Svårare om: Urakut debut, avsaknad av hudsymtom, ingen känd allergi, GI och/eller kardiovaskulära symtom Lab: serum-tryptas, max 60-90 min (inom 120 min) efter debut Viktigast: noggrann anamnes
Jordnöt (f13) + Ara h 2 +Ara h8 + BJÖRK reaktion mot jordnöt Jordnöt (f13) + Ara h 2 +Ara h8 + BJÖRK Jordnöt: neg Ara h 2: neg Jordnöt: pos Ara h 2: neg Jordnöt: pos Ara h 2: pos Liten risk för svåra reaktioner mot jordnöt Risk för svåra reaktioner mot jordnöt Stor risk för svåra reaktioner mot jordnöt Rekommendationer för vidare utredning I geografiska områden där björk är vanligt förekommande; testa för Ara h 8 Rekommendationer för vidare utredning Riskgradering: Ara h 1 (f422) Ara h 3 (f424) Ara h 9 (f427) Ara h 8 (f352) CCD (Ro214)
reaktion mot hasselnöt Hasselnöt (f17) + Cor a 8 + Cor a 1 + BJÖRK Hasselnöt: neg Cor a 8: neg Hasselnöt: pos Cor a 8: neg Hasselnöt: pos Cor a 8: pos Liten risk för svåra reaktioner mot hasselnöt men kan ej uteslutas Risk för svåra reaktioner mot hasselnöt Stor risk för svåra reaktioner mot hasselnöt Rekommendationer för vidare utredning Riskgradering: Cor a 1 (f428) CCD (Ro214)