Koagulation ST-undervisning 2017

Blodets koagulation Primär hemostas -vasokontriktion -trombocytplugg Plasmakoagulation -initieringsfas -förstärkningsfas Fibrinolys

Initeringsfas TF binder FVII FVIIa-TF aktiverar FIX och FX FXa aktiverar FV Komplexet FXa-FVa binds till skadade cellytan och aktiverar protrombin till fritt trombin

Förstärkningsfas Trombin vid initieringen aktiverar FV, FVIII, FXI och trombocyter i anslutning till kärlskadan Aktiverade trombocyter har neg laddning.  reaktionsyta för koagulationsfaktorer FVIIIa/FIXa aktiverar FVa/FXa  kraftig konvertering av protrombin trombin = trombinpuls Fibronogen  lösligt fibrin FXIII  stabilt nätverk

Fibrinolys Plasminogen bildas i levern Cirkulerar fritt i plasma Binder till fibrin och aktiveras på ytan av koaglet Fritt plasmin hämmas av antiplasmin

Antitrombin

Protein C  hämmar FVa + FVIIIa

Massive transfusion (MTP) >10E blod/ 24h > 4E blod/h > 50% av TBV ersätts på 3h (gäller även barn) Trauma, obstetrik, stor kirurgi

UträkningTBV (ml/kg) Patient övervikt normal Man 60 70 Kvinna 55 65 Barn 0-9 kg 85 Barn 10-24 kg 75 Barn 25-49 kg Ungdom >50kg Som vuxen

koagulopati vid stor blödning Multifaktoriell Utspädning Aktivering av inflamatoriska mediatorer Hyperfribrinolys Trombocytdysfunktion Metabola (hypotermi, hypocalcemi, acidos)

Trauma–induced coagulopathy (TIC) Ses hos 25-50% hos patienter med svåra traumatiska skador inom 30 min Hypoperfusion Aktiverat protein C & ökning katekolaminer Konsumtion av koagulationsfaktorer Fibrinolys Endotelskada- skadat glycocalix

Damage control resuscitation(DCR) Minimera mängden kristalloid Permissive hypotension (SBT 80-100) ”Balanserad” blodtransfusion dvs 4:4:1 (RBK:FFP:TPK) Goal-directed therapy (POC/viskoelastiska tester) för individualiserad korrektion av koagulationsstörningen

Kristalloid och kolloid Utspädning (dilutional coagulopathy) Syntetiska kolloider  trombocytdysfunktion, hämmar fibrinpolymeriseringen Ökat transfusionsbehov Försämrad mikrocirkulation & ödembildning ARDS &MOF Ökad mortalitet

Plasma Högre ratio plasma :RBK ökar överlevnaden 4:4:1 Ju tidigare desto bättre! Men tar tid att tina ”Snabbplasma”

Studier Borgman et al. 2007 retrospektiv,militärt trauma, 3 grupper Plasma:RBK (1:8) (1:2,5) (1:1,4) Mortalitet tot. 65%, 34%, 19% Mortalitet pga blödning 93%, 78%, 37%

Studier PROMMT (2013) multicenter, prospektiv , cevila trauma tidig given hög ratio plasma och trombocyter mot RBK ökade överlevnaden PROPPR (2015) randomiserad, kontrollerad Plasma:trp:RBK 1:1:1 vs 1:1:2 Ingen skillnad i 24h eller 30 dagars mortalitet Signifikant mindre blödning och mindre mortalitet pga blödning i 1:1:1-gruppen

Varför? Volymskorrigering Tillförsel av koagulationsfaktorer Minskad utspädning Reparerar endotelskadan i glycocalix

Negativa effekter av plasma Transfusion overload TRALI Infektioner  Goal-directed therapy med faktorkoncentrat hellre än plasma

PCC Innehåller FVII,FII(protrombin), FIX, FX 25ggr högre koncentration än plasma Reversering av Waran-effekt Reversering av NOAK Trauma & stor blödning?

Fibrinogen Låga fibrinogen-nivåer predictor för mortalitet FFP innehåller inte tillräcklig mängd fibrinogen Rekommenderad dos fibrinogen: 3-4g Målvärde 2g/L & fib-TEM A10 >10mm

Tranexamsyra cyklokapron Fibrinolyshämmare Hämmar plasminogen Anti-inflamatoriska egenskaper Hyperfibrinolys tidig mekanism vid TIC CRASH-2, MATTER  minskad mortalitet vid trauma Ges inom 3h från skadetillfället Dos: 1 g på 10 min och därefter infusion 1g under 8h

Fibrinolys vid trauma 3 phenotyper? 1.Hyperfibrinolys (18%), högst mortalitet 34% 2. Fibrinolysis shutdown (46%)mortalitet 22% 3. Fysiologiskt (36%) mortalitet 14% Moore et al. (J. Am Coll Surg, 2016) Analys med TEG

Recobinant factor VIIa Off-label use vid MTP när man optimerat alla andra faktorer Dåligt vetenskapligt stöd Måste optimera fibrinogen och trombocyter Ökad trombosrisk Ökad mortalitet vid TBI Dos? 120ug/kg ,upp till 3 doser

FXIII Stabiliserar koaglet Brist kan bidra till fibrinolys Dos: 1250E?

Övriga faktorer att optimera Anemi -RBK bidrar till adhesionen av trombocyter och aktivering (ADP) - Mål: Hb >90 Acidos (pH <7,2) försämrar koagulationsfaktorernas funktion, trombinbildning, adhesion & aggregation av trombocyter, ökar fibrinolys Hypocalcemi- Calcium nödvändigt för normal trombocytfunktion och ”bridging effect” K-vitaminberoende faktorer och phosphlipider -Mål: >1mmol/L

Optimera forts. Hypotermi (<36°C) –försämrad trombocytfunktion & minskad tissue factor aktivitet, ökar fibrinolys -varma vätskor -värmetäcke /värmetak

Utan att invänta provsvar ges: MTP Utan att invänta provsvar ges: Optimera E-konc:FFP:tpk 4:4:1 Fibrinogen 2-4g Tranexamsyra 2g iv Hb >90g/L TPK > 100x 109/L Fibrinogen>2-2,5g/L PK(INR) <1,5 pH>7,2 Fritt Ca++>1mmol/L