Låt dig inte luras av statistik Ett träningspass för allmänläkare Malin André Bo Karlsson allmänläkare Uppsala

Populationen i primärvård och på sjukhus Prevalensens betydelse för det prediktiva värdet Absolut och relativ risk

White 1961 revisited 2001 NEJM symtoms 1000 persons 1000 persons 800 report symtoms 323 consider seeking care 217 visit a physician White 1961 1 mån 65 comlimentary Care provider 21 visit hospital out- Patient clinic 8 are hospitalized 1 hospitalized in An academic hospital

Årliga vårdkontakter i Sverige idag 70% kontakt primärvård 30% kontakt sjukhusmottagning 8% inlagda sjukhus Professor Cecilia Björkelund Uppgifter från SKL (Vi ser stor spektrum . Från frisk till svårast sjuka)

Nyttan av ett test Beror på testet Sensitivitet=andel med positivt testresultat av alla som är sjuka (högt om få falskt negativa – sjuka hittas) Specificitet=andel med negativt resultat av alla som är friska (högt om få falskt positiva – friska stämplas ej) Beror på prevalensen av den undersökta sjukdomen i aktuell patientgrupp

Prediktivt värde Prediktivt värde = sannolikhet för sjukdom Positivt prediktivt värde = sannolikhet att de som har positivt test är sjuka Uttrycks i % eller värde 0-1

Grundbegrepp Positivt prediktivt värde Negativt prediktivt värde andel med positivt test som faktiskt är sjuka = A / (A+B) Negativt prediktivt värde andel med negativt test som faktiskt är friska = D / C+D) sjuka friska pos A B A+B neg C D C+D Sensitivitet A/A+C Specificitet D/B+D

Prediktivt värde – prevalens Test sensitivitet 90%, specificitet 95% Prevalens Prediktivt värde 50% 94,7% 5% 48,6% 1% 15,4% 0,1% 1,8%

Centorkriterier Frånvaro av hosta Feber >38,5 Beläggningar på tonsiller Svullna lymfkörtlar i käkvinklar

Prevalens av GAS (Grupp A positiva streptokocker) 0 kriterie 2-3% 1 kriterie 3-7% 2 kriterier 14-17% 3 kriterier 30-34% 4 kriterier 56% Centor 1981

Positivt prediktivt värde Positivt prediktivt värde viktigare än sensitivitet och specificitet Viktigt allmänmedicinskt epidemiologisk mått! Med en skattad prevalens av depression på 10 procent bland patienter i primärvård blir PPV för MINI cirka 40 procent vilket är lågt för en klinisk rutinåtgärd. Eftersom tillståndet är misstänkt depression är troligtvis PPV dock något högre. Klinisk diagnos av egentlig depression eller ångestsyndrom utförd av distriktsläkare utan stöd av strukturerade eller semistrukturerade intervjuformulär jämfört med semistrukturerad eller strukturerad intervjubaserad diagnostik som referensstandard ger låg sensitivitet, 30-47 procent (begränsat vetenskapligt underlag). Specificiteten är 81-90 procent (begränsat vetenskapligt underlag). Jo, det handlar om att sensitivitet och specificitet inte är de mått som är tillräckligt användbara i primärvården – för primärvårdens del, där de flesta sjukdomar har relativt låg prevalens och incidens, blir andelen falskt positiva, även vid relativt hög sensitivitet och specificitet, alldeles för hög. Ett test måste ha högt positivt prediktivt värde och sjukdomen eller syndromet måste ha hög prevalens för att screening skall löna sig. Så som det ser ut exempelvis för rheumatoid artrit på en reuma-mottagning – eller hjärtinfarkt på akutmottagningen- där är prevalensen av rheumatoid artrit respektive hjärtinfarkt förhållandevis hög.

Bäst nytta av tester När prevalensen av sjukdomen är cirka 50%

Diagnostisk sensitivitet och specificitet 95%, 85%, 75%

Receiver operating characteristic

Skillnad primärvård sjukhus Primärvården få med allvarlig sjukdom – Sjukhuset vanligare med allvarlig sjukdom Vi kan inte använda tester på samma sätt Sjukhusläkare kan inte lära oss hur vi ska utreda

Takypné > 20/min

Yrsel på vårdcentraler/CT? xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Yrsel på vårdcentraler/CT? Tonsillitpatienter i primärvården

Något konstigt med dessa → remitteras xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Något konstigt med dessa → remitteras Enstaka patienter som det är något ”konstigt med”, dessa remitteas.

= yrsel/CT på sjukhuset xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx = yrsel/CT på sjukhuset Enstaka patienter som det är något ”konstigt med”, dessa remitteas.

PSA-test PSA, ett protein som bildas i prostatan. Ett förhöjt PSA-värde kan vara ett tecken på prostatacancer. Ju högre PSA-värde desto större sannolikhet för prostatacancer. Det kan också vara en godartad prostataförstoring eller inflammation. Det förekommer även att man trots pågående cancer har ett lågt PSA-värde. Testet kan ge både falskt positivt och falskt negativt resultat. PSA-test kan upptäcka cancer cirka tio år tidigare än symptom. Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för prostatacancer bör ingen man ta ett PSA-test utan att vara väl informerad om för- och nackdelar med provet. Källa: Boken Prostatacancer Karolinska Institutet University Press

Sensitivitet = a / a+c Specificitet = d / b+d Positiv (sjukdom   Positiv (sjukdom Förekommer) Negativ (sjukdom förekommer inte) Summa Testresultat positivt sant positiv (a) falskt positiv (b) alla positiva testresultat (a+b) negativt falskt negativ (c) sant negativ (d) Alla negativa testresultat (c+d) a+c b+d a+b+c+d Sensitivitet = a / a+c Specificitet = d / b+d

Populationsstudie prostatacancer   Positiv (sjukdom Förekommer) Negativ (sjukdom förekommer inte) Summa Testresultat positivt negativt Sensitivitet = a / a+c Specificitet = d / b+d Sensitivitet Specificitet

Populationsstudie prostatacancer   Positiv (sjukdom Förekommer) Negativ (sjukdom förekommer inte) Summa Testresultat positivt 16  98 114 negativt  4  882 886 20 980 1000 Sensitivitet = a / a+c Specificitet = d / b+d Sensitivitet 16/16+4=0,8 Specificitet 882/98+882=0,9

Populationsstudie prostatacancer   Positiv (sjukdom Förekommer) Negativ (sjukdom förekommer inte) Summa Testresultat positivt 16  98 114 negativt  4  882 886 20 980 1000 Det positiva prediktiva värdet = a /(a+b) = (sensitiviteten)(prevalensen) / ((sensitiviteten)(prevalensen) + (1-specificiteten)(1-prevalensen)) Positivt prediktivt värde Negativt prediktivt värde

Populationsstudie prostatacancer   Positiv (sjukdom Förekommer) Negativ (sjukdom förekommer inte) Summa Testresultat positivt 16  98 114 negativt  4  882 886 20 980 1000 Det positiva prediktiva värdet = a /(a+b) = (sensitiviteten)(prevalensen) / ((sensitiviteten)(prevalensen) + (1-specificiteten)(1-prevalensen)) Positivt prediktivt värde 16/ 16+98 = 0,14 Negativt prediktivt värde 882/882+4=99,5

Urologmottagning prostatacancer   Positiv (sjukdom Förekommer) Negativ (sjukdom förekommer inte) Summa Testresultat positivt 40  5 45 negativt  10  45 55 50 100 Sensitivitet = a / a+c Specificitet = d / b+d Sensitivitet 16/16+4=0,8 Specificitet 882/98+882=0,9 Postivt prediktivt värde Negativt prediktivt värde

Urologmottagning prostatacancer   Positiv (sjukdom Förekommer) Negativ (sjukdom förekommer inte) Summa Testresultat positivt 40  5 45 negativt  10  45 55 50 100 Sensitivitet = a / a+c Specificitet = d / b+d Sensitivitet 16/16+4=0,8 Specificitet 882/98+882=0,9 Postivt prediktivt värde 40/40+5= 0,89 Negativt prediktivt värde 45/10+45= 0,82

Hur påverkas det positivt prediktiva värdet av prevalensen i populationen?

Hur påverkas det positivt prediktiva värdet av prevalensen i populationen? Det positivt prediktiva värdet ökar med prevalensen i populationen!

Diagnostisk sensitivitet och specificitet 95%, 85%, 75%

Var sparsam med tester i primärvård – större risk för falskt positiva svar I primärvård är negativt svar mer pålitligt På sjukhus är positivt svar mer pålitligt

Vad är bäst för patienten Vad är bäst för patienten? Om absolut och relativ riskreduktion Vad säger egentligen studierna? Exempel osteoporos

Frakturer minskas med hälften med bifosfonat

Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. Wells GA, Cranney A, Peterson J, Boucher M, Shea B, Welch V, Coyle D, Tugwell P. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD001155. DOI: 10.1002/14651858.CD001155.pub2.

Inklusionskriterier Kvinnor behandlade minst ett år med alendronate, för postmenopausal osteoporos, jämfördes med kvinnor som fick placebo och/eller calcium/vitamin D (då I båda grupperna). Resultatmått fraktur incidence. Randomized controlled trials (RCTs) över minst ett år Elva studier med 12,068 kvinnor

Primär prevention Bentäthet mindre än 2 SD under t-värdet Studier där < 20% av kvinnorna haft tidigare kotkompression Sekundär prevention Bentäthet minst 2 SD values under t-värdet eller kvinnor som haft tidigare kotkompression T-värdet genomsnittligt värde för unga vuxna i samma befolkning

Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women Comparison 8 Alendronate 10 mg vs Control ‐ 3 years baseline denominators, Outcome 1 Fractures. IF THIS IMAGE HAS BEEN PROVIDED BY OR IS OWNED BY A THIRD PARTY, AS INDICATED IN THE CAPTION LINE, THEN FURTHER PERMISSION MAY BE NEEDED BEFORE ANY FURTHER USE. PLEASE CONTACT WILEY'S PERMISSIONS DEPARTMENT ON PERMISSIONS@WILEY.COM OR USE THE RIGHTSLINK SERVICE BY CLICKING ON THE 'REQUEST PERMISSIONS' LINK ACCOMPANYING THIS ARTICLE. WILEY OR AUTHOR OWNED IMAGES MAY BE USED FOR NON-COMMERCIAL PURPOSES, SUBJECT TO PROPER CITATION OF THE ARTICLE, AUTHOR, AND PUBLISHER. Cochrane Database of Systematic Reviews 23 JAN 2008 DOI: 10.1002/14651858.CD001155.pub2 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001155.pub2/full#CD001155-fig-00801

Höftfrakturer (3 studier, sekundär behandling) 3 års behandling Antal patienter Höftfraktur Aldendronat 10 mg a 1679 c 12 Kontrollgrupp b 1462 d 26 Absolut risk i försöksgrupp c/a = Absolut risk i kontrollgrupp = d/b = Absolut riskreduktion = Absolut risk i kontrollgrupp - Absolut risk i försöksgrupp = Relativ riskreduktion = Absolut riskreduktion/Absolut risk i kontrollgrupp = Number needed to treat = 1/Absolut riskreduktion =

Höftfrakturer (3 studier, sekundär behandling) 3 års behandling Antal patienter Höftfraktur Aldendronat 10 mg a 1679 c 12 Kontrollgrupp b 1462 d 26 Absolut risk i försöksgrupp c/a = 0,71% Absolut risk i kontrollgrupp = d/b = 1,78% Absolut riskreduktion = Absolut risk i kontrollgrupp - Absolut risk i försöksgrupp = 1,07% Relativ riskreduktion = Absolut riskreduktion/Absolut risk i kontrollgrupp = 40% Number needed to treat = 1/Absolut riskreduktion = 93

Relative (RRR) and absolute (ARR) risk reductions for the 10 mg dose: There was a significant 40% RRR in hip fractures (RR 0.60, 95% CI 0.40 to 0.92), but only secondary prevention was significant with 53% RRR (RR 0.47, 95% CI 0.26 to 0.85) and 1% ARR.

Antal patienter som slipper fraktur med behandling Antal patienter som får fraktur trots behandling

Nyttan med behandling ökar med ökad risk FRAX beräknar risk 10 år Med ökad risk för fraktur erhålls ökad nytta av behandling Kotfraktur från 0,5 – 5% ARR i Cochraneöversikten Höftfraktur 0,5-4,6% i Cochraneöversikten

Hur var det med höftfrakturer? Järvinen et al Overdiagnosis of bone fragility in the quest to prevent hip fracture BMJ 2015;350:h2088

Balans viktigare än bentäthet? Relative contribution of bone density (red) and age (blue) in hip fracture incidence in women with hip fracture 55-85 Järvinen et al Overdiagnosis of bone fragility in the quest to prevent hip fracture BMJ 2015;350:h2088

Höftfrakturer 23 studier Antal patienter Höftfraktur Bifosfonat 17 164 254 Kontrollgrupp 14 080 289 Absolut risk i försöksgrupp c/a = 1,48% Absolut risk i kontrollgrupp = d/b = 2,05% Absolut riskreduktion = Absolut risk i kontrollgrupp - Absolut risk i försöksgrupp = 0,57% Relativ riskreduktion = Absolut riskreduktion/Absolut risk i kontrollgrupp = 29% Number needed to treat = 1/Absolut riskreduktion = 1/0.006= 175

In 23 trials reporting on hip fracture, 254/17 164 women taking bisphosphonates versus 289/14 080 taking placebo had hip fractures (relative risk 0.68, (95% confidence interval 0.57% to 0.80%); absolute risk reduction 0.57% for hip fracture over three years. Accordingly, 175 women must be treated for three years for each hip fracture prevented

Järvinens slutsats Stötta: Fysisk aktivitet Sluta röka Ät bra

Beslutsstöd för patienter Ökar patienternas kunskap om alternativen Patienterna känner sig bättre informerade och blir klarare över vad som är viktigast för dem Får mer korrekt uppfattning om möjlig nytta och skada med alternativen Deltar mer aktivt i besluten När beslutsstöd innehöll övning som hjälpte att klargöra vad som är viktigast för patienten blev beslutet oftare i enlighet med deras värderingar Stacey D, Légaré F, Col NF, Bennett CL, Barry MJ, Eden KB, Holmes-Rovner M, Llewellyn-Thomas H, Lyddiatt A, Thomson R, Trevena L, Wu JHC. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 1. Art. No.: CD001431. DOI: 10.1002/14651858.CD001431.pub4

Should I take alendronate (Fosamax®) for osteoporosis Should I take alendronate (Fosamax®) for osteoporosis? A Cochrane decision aid to discuss options with your doctor http://musculoskeletal.cochrane.org/decision-aids

Beslutsstöd samlade Ottawa decision aids

Kom ihåg Skillnad mellan absolut risk och relativ risk!

Tack