Mer om högmaligna lymfom

Aggressiva B-cell 500/pat år ”Diffuse large B cell” DLBCL – grupparbete (Katarina, Annika, Alexander) Primary mediastinal (Gustaf E) Hud – leg type (Natalii K) Post-transplantationslymfom (Mikael L, Maria C) Primärt CNS (Emma B) Transformation (Karin L, Marije B) Testis (Anna RL) Mantelcellslymfom (Christer N, Maria Å) Burkitt Foll lymfom grad 3 B

T-cell Ännu mer heterogen grupp. Nästan alla T-cells lymfom är högmaligna T-LB (Shilan) Anaplastiskt T (Sara L) Alk + bröstprotes Alk - Perifert T-cellslymfom ospec AILD (angioimmunoblastiskt) Extra-nodala…………

Aggressiva lymfom - lab Rutin P-LD SR Proteinfraktioner (elfores) HIV/hepatit ------------------------------------------------------------------------------ Autoimmunitet, EBV ………….

P-LD

1984

rtg CT hals, thorax, buk PET-CT värdefullt Guide-lines Krav i studier

Ledtider (80% skall uppnås) Remiss  besök spec. 10 d Besök  behandlingsbeslut 14 d Behandlingsbeslut  start 8 d

Primärbehandling CHOP Doxorubicin 50 mg/m2 Cyklofosfamid 750 mg/m2 Vinkristin 1,4 mg/m2 (max 2) Deltison (prednisolon) + ev Etoposid CNS-profylax (fr.a mtx)

CHOP – mekanism/biverkningar (inte neutropeni) mekanism allv.tox sjd-bild Doxorubicin topoisomeras hjärta svikt Cyklofosfamid alkylerare benmärgskada leukemi Vinkristin tubuli nerv polyneuropati Prednisolon apoptos skelett osteoporos Rituximab immunologisk T-cell opportunist-inf CD 20 signal

Adriatic sea – ”Adriamycin” 50-60 –talet Genombrott 70-talet Doxorubicin Adriatic sea – ”Adriamycin” 50-60 –talet Genombrott 70-talet 11

”Interkalation” vilket hämmar topoisomeras 2

Doxorubicin dödar alltid muskelceller a thickened, dilated left ventricle with subendocardial fibrosis manifested as increased whiteness of endocardium

Hur minska hjärttoxicitet? Aldrig gå över 450 mg/m2 (6 CHOP = 300 mg/m2) Infusionstid - > 30 min troligen ingen stor vinst? (1 tim nu) Liposomal beredning (Caelyx)

Doxorubicin vävnadstoxiskt

Vinkristin – hämmar mikrotubuli

Polyneuropati Domningar händer fötter, köldkänsla, motorik Hur länge skall man tillåta uppseglande polyneuropati? Riskfaktorer – alkoholism, diabetes, neurologisk sjukdom Grundregel: Sluta då det är svårt att knäppa knappar

Cyklofosfamid Leukemi 2-5 år efter avslutad behandling Kromosomförändringar 5, 7

Prednisolon Osteoporos Kommer snabbt Ger vi för lite osteoporosprofylax?

Rituximab Fyller 20 år Första monoklonala antikroppen – kliniskt användbar Revolution – lymfombehandling (B-cell) 20-30 %-enheter bättre

Rituximab - lymphoma

Rituximab - immunsuppression Vaccinationer – ingen effekt 6mån Hypogammaglobulinemi – litet problem LON – late occuring neutropeni – 20 % start 2-3 mån efter R-CHOP Opportunistiska infektioner bl.a Pneumocystis J R-CHOP 20% Progressiv multifokal encephalopati

Profylax Strategi Allopurinol – viktigt för enstaka patienter, alla får till kur 2. Pneumocystis J – alla R-CHOP-varianter Herpes – de som haft infektion Hepatit HBsAg - alltid HBc – alltid i Uppsala

Varianter av CHOP CHOEP –tillägg etoposid EPOCH - tillägg etoposid, 96 h infusion CRY – CHOEP + mtx tidigt HyperCVAD – tillägg mtx, cytarabin; uppdelat cyklof o doxorubicin Mini R-CHOP – reducerade doser CEOP – etoposid istället för doxorubicin

Internationell prognostisk index (åldersjusterat) Förhöjt LD Stadium III-IV WHO > 1 > 1 extra-nodal lokal

Prognos DLBCL Åldern Tumörbörda Aggressiva tecken 1% sämre för varje år Tumörbörda Stadium I/II versus III/IV Bulkig > 7,5 cm Aggressiva tecken P-LD – ju högre ju sämre prognos

Andra prognostiska faktorer Germinal center (GC) / Activated B-cell (ABC) Gene array immunhistokemi Double hit (Myc + BCL-2) FISH Immunhistokemi Nya tekniker (tex liquid biopsy”)

Uppföljning aggressiva lymfom Syfte Vårdadministration – tex sjukskrivning Psykologiskt stöd 3. Biverkningar 4. Recidiv I Örebro tar ssk huvudelen av detta arbete

Mkt / lite CT i uppföljningen – Dansk-svensk jämförelse

Diffusa storcell B-cellslymfom prognos efter 2 år i CR < 10 % får recidiv Svårt att se i överlevnadsstatistik T-cellslymfom Sämre långtidsöverlevnad

Recidiv (inte CNS) Platina-kombination (DHAP, IKE, GDP) Högdos som konsolidering för < 70 år Allogen - kontroversiellt

CNS - recidiv 50-60% har mindre än 1% risk CNS prognostiskt index (nästan IPI) kan definiera riskgrupp 5-10% risk CNS recidiv kommer tidigt Hur behandla/förebygga?

Nya droger för aggresiva lymfom CAR-19 PD-1 hämmare B-cellreceptor hämmare Bcl-2 hämmare (venetoclax) Lenalidomid

Guidelines – antal sidor Nationella riktlinjer 76 sidor ESMO 10 sidor Regionala riktlinjer 3-4 sidor