Förstorade Lymfknutor Maligna lymfom Diffdiagnoser, indikation för utredning, översikt Ingrid Glimelius, Onkologikliniken Uppsala Akademiska Sjukhus

Elakartade maligniteter från lymfoida celler Översikt lymfom Elakartade maligniteter från lymfoida celler

Vilken lymfocyt den maligna klonen har sitt ursprung i: Biologisk indelning av lymfom Vilken lymfocyt den maligna klonen har sitt ursprung i: 1. B - lymfocyter, 2. T - lymfocyter (3. NK=natural killer celler) B T Plasma cell CTL TH B cells utveckling T cells

Vilken lymfocyt den maligna klonen har sitt ursprung i: Biologisk indelning av lymfom Vilken lymfocyt den maligna klonen har sitt ursprung i: 1. B - lymfocyter, 2. T - lymfocyter (3. NK=natural killer celler) B T Plasma cell CTL TH B cells utveckling Associerad malignitet (B-ALL), Lymfoblast lymfom Burkitt lymfom KLL Follikulärt lymfom (myelom) Olika typer av T cells T cells (T-ALL)

Lymfom - indelning Klinisk indelning: Lågmaligna (indolenta) eller Högmaligna (aggresiva) Två undantag varken hög eller lågmaligna: Hodgkin och Mantelcellslymfom

Lymfom ~2000 Diffust storcelligt B-cellslymfom 600 Lymfom incidens Sverige Diffust storcelligt B-cellslymfom 600 Kronisk Lymfatiskt Leukemi/ (Lymfocytiskt lymfom) 400-500 Follikulärt lymfom 200-250 Hodgkins lymfom 180-200 Immunocytom inkl Mb Waldenström 150 Mantelcellslymfom 80-100 T cells lymfom 100 Marginalzonslymfom 70 Burkitt 15-20 Svenska lymfomregistret rapport 2014 7

Ålderstandardiserad incidens Lymfom incidens

Ökande? Lymfom incidens Sverige CNS lymfom Age-standardized incidence according to the World Standard Population. Enblad G: Baecklund E; Göran Hesselager; Christer Sundström; Rosie-Marie Amini; Hans Hagberg; Acta Oncologica  2017 2017 Acta Oncologica Hodgkins lymfom hos unga kvinnor Breast Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma (BIA-ALCL)

Riskfaktorer Hög ålder Manligt kön (1,2:1) Vita, Högre socioekonomiskt status Ärftlighet hematologisk malignitet Autoimmun/inflammatoriska sjd Immunsuppression (HIV, organtransplantation, läkemedel) Rökning Infektioner spädbarnsålder Högt BMI?

Diagnostik? Stadium – prognostiskt Diagnostik lymfom Stadium – prognostiskt (Standardiserat vårdförlopp www.roc.se) Bättre livskvalitet, mindre ångest, ev behov av mindre terapi (=färre seneffekter) vid tidigare diagnos? – ej bättre prognos Delay och överlevnad – svårstuderat (review Abel et al Leukemia and Lymphoma, 2008)

”Diagnostic Delay” Diagnostik lymfom Glioblastom jmf CNS lymfom Tid från MRT/CT till biopsi längre för lymfom - sämre överlevnad Diffust storcelligt B cells lymfom Median utredning 8 v. Ej längre om först finnål. Ej sämre prognos om längre utredning. Sämre prognos om >6 mån utredning Vid symtomatisk sjd, median 98 d till diagnos Hodgkins lymfom ”Diagnostic delay” 4 mån påverkade ej överlevnad, men mer psykisk stress Cerqua et al neurosci 2015) Nikonova BrJHaematol -15. Xavier et al, Clinics 2014. Howell et al BMC Hematol 2013 Norum et al Anticancer res 1995

Standardiserat vårdförlopp 2016 Utredning lymfom Misstanke: Stora lymfkörtlar >1,5 cm, palpabel mjälte, feber 38 utan annan förklaring, oavsiktlig viktnedgång, nattsvettningar Gå vidare gör: Blodstatus Status

Välgrundad misstanke Utredning lymfom Välgrundad misstanke: Stora lymfkörtlar >1,5 cm, palpabel mjälte, lymfocytos >5x10, radiologisk misstanke på lymfom, PAD misstanke på lymfom

Klassiska symptom Förstorad lymfkörtel/ar > 1,5-2 cm; oftast hals Symtom lymfom Förstorad lymfkörtel/ar > 1,5-2 cm; oftast hals B-symtom: Viktnedgång Feber Nattsvettningar Lab: Inflammation (hög SR, CRP), anemi, ibland högt LD. Lab-värden kan vara helt normala 15

”Den store imitatören” Symtom lymfom Trycksymtom, andfåddhet, tidig mättnadskänsla, ryggsmärta (retroperitoneala lymfom) Klåda Neurologiska symtom Sår som inte läker Ileus – gastrointestinala symtom SR-utredningar

Diffdiagnoser vuxna Diffrentialdiagnoser Sarkoidos Autoimmuna sjukdomar Benigna infektioner Cancer Toxoplasma HIV Tularemi Atopi

Välgrundad misstanke (regler..) Utredning lymfom Remiss mottagen: En kalenderdag Första besök specialist: Tre dagar Blodprover, anamnes/status, ev finnål: Sex dagar Biopsissvar ska finnas: 10 dagar Multidisciplinär konferens: (svar på PET-CT eller CT, ev benmärg och biopsi): Två dagar Beslut om behandling eller expektans: Två dagar

Utred skyndsamt Utredning lymfom hos specialist Misstanke om högmaligna lymfom Om stora körtlar, om B-symtom, tumör som växer snabbt (anamnes), högt LD

När kan man skynda långsamt? Utredning lymfom hos specialist Misstanke om lågmaligna lymfom Förstorade lymfkörtlar, funnits länge: - gör CT - eller biopsi, om inget malignt och ändå misstanke på lymfom, ny CT 3 mån >2cm eller lokaliserad sjukdom hos en yngre lite mer angeläget, potentiellt kurativt med lokaliserad strålning?

Transformation Lågmaligna lymfom Högmaligna lymfom Klinisk Indelning av lymfom Lågmaligna lymfom Högmaligna lymfom Antingen hos de med kända lågmaligna eller, ovanligare, redan vid diagnos Upprepa biopsier om klinisk eller radiologisk progress. - 1,5-3% risk/år för follikulära, 20-30% på 10-år (Casulo Blood 2015) - 2-10% risk/livstid för KLL till Richter transformation - 4% risk efter 5 år, 6% efter 10 år och 9% efter 15 år för Marginalzons (Conconi Anna Oncol 2015, Fransceschetti Blood 2012)

Basal lymfomutredning Utredning lymfom sammanfattning Biopsi/hel körtel – “cytologi kan ej fria” Datortomografi hela hals/thorax/buk alt PET-CT Lab: Blodstatus, SR, LD, elfores, Ca, Hepatit/HIV-block, el/lever Ibland benmärgsbiopsi

Utvidgad utredning Fertilitet? FDG-PET, ffa yngre och Hodgkins lymfom Utredning lymfom Fertilitet? FDG-PET, ffa yngre och Hodgkins lymfom Lp – kompletteras med detta om neurologiska symtom eller sjukdom i vissa extranodala lokaler eller medulla-nära MRT hjärna vid högrisk kriterier: <65 år med riskfaktorer (extranodalt, CNS nära) Ögonkonsult om CNS lymfom Hp vid MALT lymfom ventrikel

Stadieindelning (Ej KLL, Burkitt, LBL) I En lokal Utredning lymfom (Ej KLL, Burkitt, LBL) I En lokal II ≥ 2 lokaler, en sida om diafragma III Båda sidor om diafragma IV Spridd sjukdom extra lymfatiska organ B viktned, nattsvett, feber Hodgkin vårdprogram ROC

Primärt extranodalt Musshof Pe I Primärt extranodalt Pe II 1 med spridning regionala lggl Pe II 2 spridning bortom regionala men samma sida diafragma

Prognostiska index Baserat på kliniska karakteristika Utredning lymfom Baserat på kliniska karakteristika IPI = International Prognostic Index (Diffust storcelligt B cells samt T cells lymfom) IPS = International Prognostic Score (Hodgkin) MIPI = Mantelcellslymfom International Prognostic Index (Mantelcells) FLIPI = Follikulära lymfom International Prognostic Index (Follikulärt)

IPI=International prognostic index Utredning lymfom IPI: Stadium III/IV, Förhöjt LD, performance status: 2-4, ålder>60 år, >1 extranodalt organ IPS: Manligt kön, >45år, stadium IV, Hb<105, Alb<40, Lpk>15, lymf <8% MIPI: ålder, performance status, LD och Lpk FLIPI: ålder, antal involverade lokaler, LD, Hb och stadium

Cytostatika (20-tal varianter) Behandling lymfom Vincristin Cyklofosfamid Doxorubicin Deltison Etoposid/Etoposid fostat Caelyx (om hjärtsjuk) Gemcitabin (recidiv) Cytarabin (mantelcell) Cisplatin (recidiv) Bendamustin (lågmaligna) Carboplatin (IKE) Fludara (p.o) Ifosfamid (recidiv) Methotrexat (CNS) Procarbazin (CNS) Temozolamid (CNS) Vinblastin Bleomycin (Hodgkin) Dakarbazin (Hodgkin) Leukeran (p.o) Sendoxan CHOP

Antikroppar Strålbehandling Rituximab Mabthera® Anti-CD20 Behandling lymfom Rituximab Mabthera® Anti-CD20 Obinutuzumab Gazyvaro® (Follikulära) Adcetris (brentuximab vedotin) CD30 antikropp + cytostatika konjugat: Recidiverande Hodgkin. ORR: 75%, CR 34%. Vid 12 mån levde 65% Strålbehandling

Take home message Sammanfattning Tänk lymfom om: Stora lymfkörtlar (>1,5cm), stor mjälte, lymfocytos i blod Utredning: BIOPSI, CT (hals/thorax/buk), LD Högmalign – Bot, Bråttom, Behandla! Lågmalign – Långsamt, Leva med