Sammanfattning av nationellt vårdprogram för cervixcancerprevention

Laboratorieanalyser

HPV – Rekommendationer HPV-analys för primär screening bör påvisa HPV-DNA. Studier med HPV mRNA test pågår, som eventuellt skulle kunna tyda på att de test som använts, kan ses som ekvivalent med de HPV DNA test som använts i prövningarna. Känslighet och specificitet av testet bör vara i enlighet med internationell kravspecifikation. Partiell typning av åtminstone HPV 16 och/eller HPV 18 bör göras. Analysen bör bara utföras på ett SWEDAC-ackrediterat laboratorium, där HPV-screening ingår i ackrediteringen. Överblivet provtagningsmaterial bör helt eller delvis, efter samtycke från kvinnan, förvaras i biobank under minst 10 år. Alla HPV-analyser bör rapporteras till det nationella kvalitetsregistret för cervixcancerprevention (NKCx) 3D-renderad illustration av HPV-virus Foto: iStock

 Krav på HPV-analys Negativ HPV-analys har i studier visat på ett långvarigt skydd mot cervixcancer. HPV-analysen bör ha samma känslighet som de analysmetoder som använts i randomiserade prövningar, PCR och Hybrid Capture, som påvisar HPV-DNA. De screeningtester som används bör påvisa HPV-DNA av onkogen typ, avvaktar resultat från studier på mRNA . Analysen ska ske på ackrediterat laboratorium, där även HPV-analysen ingår i ackrediteringen. Saknas kompetens inom klinisk virologi, ska denna tillgodoses via konsultation. I ackrediteringen ingår prövning och godkännande av extern kvalitetspanel för HPV-analys, t.ex. EQUALIS. Laboratoriet ska förse NKCx med HPV-data, vilket möjliggör nationell kvalitetsuppföljning. Rekommenderade koder bör användas.

HPV-typning Generell typning ingår inte i rekommendationen. Inga studier visar på värde av att typa HPV. Vårdprogrammet särskiljer inte handläggning utifrån HPV-typ Dock värde av HPV 16/18 kliniskt och epidemiologiskt HPV 16 ger högst risk för cervixcancer. HPV 18 ger hög risk för adenocarcinom. Utvecklingen går fort, och kvalitetskrav och analyssystem bör regelbundet utvärderas och uppdateras.

Biobankning och audit Överblivet provtagningsmaterial bör helt eller delvis förvaras i biobank under minst 10 år, efter samtycke från kvinnan. Möjlighet till rutinmässig kvalitetssäkring med eftergranskning bör finnas vid cancer, HSIL eller AIS där HPV-analys varit negativ. Standardiserad mall för kvalitetsuppföljning, audit (utvärdering/revison) tas fram, som bör användas vid varje lab som analyserar HPV.

Cytologisk diagnostik Rekommendationer Vätskebaserad cytologi används för alla cervixcytologiska prover. Skivepitelförändringar klassificeras och kodas som låggradiga (LSILcyt) respektive höggradiga (HSILcyt) skivepitellesioner.

Klinisk bakgrundsinformation Rekommendationer Nationell screeningremiss bör användas. Nationell klinisk remiss bör användas. Remissen bör kunna överföras elektroniskt, med möjlighet till kompletterande fritext Möjlighet att i laboratoriets datasystem registrera anamnes och statusuppgifter. Utan kryss i ruta för ”medger ej” innebär att provgivaren ger sitt medgivande till att prov kan sparas enligt biobankslagen. Nej-talonger skickas till RCC Väst.

Anvisningar för provtagarens hantering av provet Vätskebaserad provtagning används, för att möjliggöra både diagnostik av cytologi och HPV från samma prov. Provtagningen bör ske enligt rekommendationerna i kapitel 11. Utstryksbaserad provtagning och diagnostik bör inte användas.

Anvisningar för cytologiavdelningens hantering av provet Provet bör hanteras på laboratorium med ackrediterad cervixcytologi Svaret bör innehålla information om huruvida provet är bedömbart, om inte, varför innehåller endocervikala celler bedöms normalt cellförändringar påvisas Prover från gravida handläggs skyndsamt Provet besvaras och SNOMED-kodas enligt Tabell 1. Nationell nomenklatur för cervixcytologi i NVP, kapitel 12. Svaret kan kompletteras med kommentar, t.ex. om möjligt ursprung vid förändringar i körtelepitel (cervix eller endometrium) celler av oklar eller annan celltyp.

Cytologi – Rekommenderat klassifikationssystem Nomenklaturen för cytologiska förändringar i cervix ändras från det tredelade cervikala intraepiteliala neoplasi-systemet CIN 1–3, till en tvådelad nomenklatur, där förändringar i skivepitelet graderas som låggradiga eller höggradiga: LSILcyt, M80770, low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL, låggradig intraepitelial skivepitellesion. Motsvarar CIN 1. HSILcyt, M80772, high-grade intraepithelial lesion, höggradig intraepitelial skivepitellesion. Motsvarar CIN 2 och CIN 3. Rekommenderad övergång under första halvåret 2017, om möjligt 170101. LSIL och HSIL i cytologi kompletteras med -cyt, ett förtydligande att det rör sig om en cytologisk och inte en histologisk diagnos. Ny terminologi och nya koder för att minska risken för sammanblandning mellan CIN- och SIL-systemen.

Nationell nomenklatur för cervixcytologi Cytologisk nomenklatur och diagnostext SNOMED-kodning av cytologiska diagnoser Provets kvalitet Provets kvalitet är tillfredsställande Ej bedömbart prov M09010 Endocervikala celler påvisas Endocervikala celler saknas M09019 Cellprov utan påvisade förändringar Normalt/benignt cellprov M00110

Cytologisk nomenklatur och diagnostext forts… Nationell nomenklatur för cervixcytologi Cytologisk nomenklatur och diagnostext SNOMED-kodning av cytologiska diagnoser Förändringar i skivepitelet Atypiska skivepitelceller – osäker innebörd/ASC-US M69710 Misstänkt höggradig skivepitellesion/ASC-H M69719 Låggradig intraepitelial skivepitellesion/LSILcyt M80770 Höggradig intraepitelial skivepitellesion/HSILcyt M80772 Misstanke om skivepitelcancer M80701

forts… Nationell nomenklatur för cervixcytologi Cytologisk nomenklatur och diagnostext SNOMED-kodning av cytologiska diagnoser Förändringar i körtelepitelet Körtelcellsatypi M69720 Adenocarcinoma in situ eller misstanke om adenocarcinom. M81401 Förändringar i celler av oklar/annan celltyp Atypi i celler av oklar/annan celltyp M69700 Maligna celler av oklar celltyp/annan celltyp M80009

Biomarkörer Används endast i utvalda fall som tilläggsmetod för att lösa differentialdiagnostiska problem. Det rekommenderas inte att använda dem systematiskt som screeningmetod.

Kvalitetsuppföljning Rapportering till Det nationella kvalitetsregistret, NKCx, se kap. 23, Kvalitetsuppföljning Kontinuerligt dagligen och periodiskt återkommande enligt KVAST bilaga 3.

Histopatologisk undersökning Rekommendationer För diagnostik av intraepitelial skivepitellesion bör begreppen LSIL och HSIL användas. Indelningen är rekommenderad av WHO För kvinnor ≤ 27 år bör HSIL delas upp i CIN 2 respektive CIN 3. För excisionspreparat bör anges om HSIL/AIS/invasiv tumör finns i resektionskanten. Angivna SNOMED-koder bör användas. Tumöranmälan ska göras för HSIL, AIS och invasiv cancer.

Anvisningar för provtagarens hantering av excisionspreparat Formalinfixerade preparat nålas upp på korkplatta Preparatet bör skäras upp om inte lokala anvisningar säger något annat Ofixerat preparat monteras, även preparat som gått sönder.

Histopatologi – Remissen bör innehålla Indikation för åtgärden Notering om pat. är ≤27 år Kolposkopiskt fynd Vid excision – ev tidigare behandling Ev graviditet, amning, gestagenbehandling

Histopatologi – Svaret bör innehålla Ingen skivepitelförändring, alternativt LSIL, HSIL HSIL uppdelas i CIN 2 eller CIN 3 om pat är ≤27 år Ingen körtelförändring, alternativt AIS Om HSIL/AIS finns – i ekto- resp. endocervikal resektionskant Vid invasiv växt (cancer): tumördjup, största infiltrationsdjup, största utbredning, avstånd till resektionsyta, kärlinväxt och/eller multifokal utbredning

Histopatologi – Förändringar i skivepitel En tvågradig terminologi införs: LSIL Termer som utfasas: HPV-effekt, kondylom, lätt skivepiteldysplasi (CIN 1), koilocytiska, låggradiga HPV-förändringar med och utan ”atypi” HSIL Termer som utfasas: måttlig–grav skivepiteldysplasi (CIN 2, CIN 3) och cancer in situ.

Histopatologi – Låggradig intraepitelial skivepitellesion (LSIL) Makroskopi: De flesta LSIL är inte makroskopiskt synliga, förutom kondylom. Histopatologi: Proliferation av basala och parabasala celler som kan vara minimal, men även sträcka sig upp till en tredjedel av epitelets tjocklek. Mitoser ses mest inom de mer parabasala delarna av epitelet och atypiska mitoser saknas. I de ytliga delarna av epitelet ses en ökad mängd cytoplasma; dock är kärnstorleken bevarad, så att kvoten mellan kärna och cytoplasma minskar.

Histopatologi – Höggradig intraepitelial skivepitellesion (HSIL) Makroskopi: De flesta HSIL är makroskopiskt osynliga, förutom papillärt växande varianter. Vid makroskopiskt synliga förändringar måste man överväga invasion, särskilt med blödningssymtom eller ulceration. Histopatologi: Proliferation av atypiska keratinocyter, med ökad kärnstorlek, oregelbundna kärnmembran, ökad kärn-cytoplasma-ratio, och med förekomst av mitoser, även atypiska. Mitoser ses ofta i mellersta och/eller ytliga tredjedelen av epitelet. För kvinnor ≤ 27 bör HSIL delas upp i CIN 2 resp. CIN 3, då HSIL/CIN 2 i hög grad läker ut hos unga kvinnor och bör följas med aktiv exspektans. Behandling ska inte göras i onödan, då ingreppen kan komplicera framtida graviditeter.

Histopatologi – Övergång i invasiv växt (Cancer) Bedömning av invasionsdjup kräver excisionspreparat eftersom det som regel inte kan avgöras utifrån biopsi. Beskrivs vidare i vårdprogram för cervixcancer

Radikalitet LSIL i resektionsrand är ingen direkt indikation för uppföljning med kolposkopi. HSIL i resektionsrand kan vara indikation för uppföljning med kolposkopi.

Histopatologi – Körtelförändringar och adenocarcinoma in situ Följande 4 kriterier är vanligtvis uppfyllda vid adenocarcinoma in situ: Kärnatypi i form av mörka, förstorade, pseudostratifierade cellkärnor. Karryorhektiskt debris i det dysplastiska körtelepitelet. Ett flertal, ofta apikala/luminala, mitoser. Inom cervix körtlar ses neoplastiskt körtelepitel i kontinuitet med benignt körtelepitel.

Histopatologi – SNOMED-kodning Koderna bestäms internationellt i samråd med diagnostiker och epidemiologer. De nya koderna införs i samband med att ny klassifikation införs. Rekommenderas ske vid samlat datum för laboratoriet, under 2017. LSIL M80770 HSIL M80772 Med tillägg för HSIL hos kvinnor 27 år eller under: HSIL (CIN 2) M80772 och M74007 HSIL (CIN 3) M80772 och M80702 AIS M81402

Histopatologi – Biomarkörer p16 har värde som diagnostisk biomarkör i följande frågor om differential diagnostik: Differentialdiagnos mellan precancer (dvs. HSIL) och icke-precancer dvs. reaktiv eller atrofisk slemhinna. Om man överväger HSIL (CIN 2) som differentialdiagnos till LSIL, talar positiv p16 för HSIL (CIN 2) och negativ p16 för LSIL. Om flera patologer inte är överens om en diagnos och differentialdiagnosen inkluderar HSIL, talar positiv p16 för HSIL. p16 bör inte användas rutinmässigt om diagnosen är normal morfologi, LSIL alternativt tydlig HSIL (dvs. HSIL (CIN3)). Undantaget är biopsier där det finns en hög risk för oupptäckt HSIL (dvs. föregående cytologi med diagnosen HSIL, ASC-H, ASCUS/HPV 16 pos. eller AGC (NOS)).