Preventivmedelsrådgivning Utbildningsdag mars/april 2017 Karin Hallstedt

Vad kommer vi att prata om idag? Aktuella preventivmedel 2017 Anamnes, besök och återbesök Långcykelbehandling – hur och varför Akutpreventimedel Lite om Icke-hormonella metoder Positiva hälsoeffekter av kombinerade hormonella metoder

Mål med rådgivning/förskrivning Att kvinnan blir NÖJD med sin metod Att kvinnan använder metoden korrekt och konsekvent Om vi använder vår tid väl vid rådgivningen och hittar en metod som kan passa just denna kvinna i just denna del av livet så ökar chanserna att hon blir nöjd. Om hon är nöjd så fortsätter hon att använda metoden. Om vi har förklarat noga hur hon skall använda sin metod ökar chansen att den blir så effektiv som möjligt och att vi därmed uppnår målet. Att förhindra oönskad graviditet och bevara fertiliteten.

Aktuella hormonella preventivmedel 2017 Det finns aktuell prislista publicerad på vårdgivarwebben samt på FARGs hemsida http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/lakemedel/sarskild- landstingssubvention/ https://www.sfog.se/media/323898/aktuella_priser_170201.pdf

Subvention av preventivmedel Från 1 januari 2017 fria preventivmedel för alla under 21 år i hela Sverige Skåne: De preventivmedel (antikonception som indikation) som ingår i läkemedelsförmånen ingår i ungdomssubventionen upp till 25 år Ange ”ungdomsrabatt” på receptet

SKÅNELISTAN 2017 Kombinerade p-piller: Östrogen Gestagen Namn I första hand Etinylestradiol Levonorgestrel prionelle Norgetimat Cilest I andra hand Drosperinon Estrelen

SKÅNELISTAN 2017 Gestagena metoder Aktiv substans Mellanpiller Desogestrel Hormonspiral Levonorgestrel Mirena, Jaydess P-spruta Medroxiprogesteron Depo-provera P-stav Etonogestrel Nexplanon

SKÅNELISTAN 2017 Akut p-piller Aktiv substans Ullipristalacetat Ellaone

ANAMNES Sjukdomar Mediciner Allergier Rökning Riskfaktorer för Venös Tromboembolism (VTE) Erfarenhet av p-medel Blödningsmönster

Preventivmedelsrådgivning I rådgivningssituationen är det förutom hälsoanamnesen viktigt att penetrera hur lång tid kvinnan har behov av preventivmedlet hur ofta hon har behov av preventivmedel vad hon gör vid en oplanerad graviditet (om kvinnan ändå tänker sig behålla graviditeten är behovet av ett mycket säkert preventivmedel kanske lägre) vilka förväntningar hon har på sitt preventivmedel hur livssituationen ser ut avseende fasta rutiner (som kan påverka möjligheter att komma ihåg ett dagligt intag) om kvinnan har behov av några positiva hälsoeffekter av vissa preventivmedel Preventivmedelsrådgivning hur lång tid finns behov? hur ofta hon har behov? vad hon gör vid en oplanerad graviditet? vilka förväntningar hon har på sitt preventivmedel? hur livssituationen ser ut avseende fasta rutiner? om kvinnan har behov av några positiva hälsoeffekter av sitt preventivmedel?

Bas: Kvinnor som använder preventivmedel Fr5. Hur effektiva/säkra bedömer du att de preventivmetoder du använt under de senaste 12 månaderna är? Ge ditt svar på en fyrgradig skala - mycket hög, hög, medel, låg.

Den paradoxala användningen av preventivmedel i Sverige

Adherence to pill intake

Om man lägger ner tid på information och kostnaden saknar betydelse… Winner, NEJM 2012

UNDERSÖKNINGAR o PROVTAGNING VIKT och LÄNGD - BMI BLODTRYCK EVENTUELLT: GYNEKOLOGISK UNDERSÖKNING CELLPROV om det saknas sen tidigare eller om det är dags inom 6 månader ERBJUD PROVTAGNING FÖR KLAMYDIA OCH ANDRA STI

INFORMATION OM BIVERKNINGAR / RISKER Varje kvinna som förskrivs kombinerad hormonell antikonception skall informeras om Det finns en risk för VTE vid användning av kombinerad metod Hon skall informera vårdpersonal om att hon använder kombinerad metod Symtomen som kan tyda på VTE/Lungemboli: SMÄRTA/SVULLNAD I ETT BEN ANDFÅDDHET/ANDNÖD ELLER HOSTA BRÖSTSMÄRTA SVAGHET/DOMNINGAR I ANSIKTE, ARMAR ELLER BEN Om något eller några av dessa symtom uppstår efter start med kombinerad metod skall hon kontakta vården. Vårdpersonal skall aktivt fråga kvinnor i fertil ålder om de använder kombinerad hormonell antikonception.

RISK FÖR VTE Störst risk hos nya användare under första året, allra högst under de första TRE MÅNADERNA ! Efter uppehåll ( på mer än 3 veckor) återkommer risken vid omstart Risken för VTE anses kopplad till Östrogenkomponenten Storlek på risk varierar dock med typ av gestagen som man kombinerar med Vid önskemål om KOMBINERAD HORMONELL ANTIKONCEPTION rekommenderas MONOFASISKT preparat med LEVONORGESTREL, NORGESTIMAT eller NORETISTERON

MINSKA RISK FÖR VTE Noggrann anamnes inför VARJE FÖRSKRIVNING Identifiera kvinnor med risk Nytillkomna riskfaktorer? Vid förekomst av EN STARK riskfaktor – kombinerad metod bör ej förskrivas Vid förekomst av SVAGA till MÅTTLIGA riskfaktorer – Bör bedömas av läkare, välj i första hand en annan metod. Sätt inte ut en gammal metod, vänta in läkarbedömning. Inför immobilisering /operation : Sätt in trombosförebyggande behandling eller sätt ut prevmetod kontrollerat.

Riskfaktorer för VTE – starka och svaga https://lakemedelsverket.se/upload/halso-och- sjukvard/behandlingsrekommendationer/Antikonception_rek.pdf Se tablell s 18 för riskfaktorer

ÅTERBESÖK 3 månader efter nyförskrivning av hormonella metoder 6-12 veckor efter spiralinsättning En gång per år vid fortsatt förskrivning av hormonella metoder ( ny anamnes, blodtryck, vikt /BMI) BLODTRYCKSKONTROLL Vid kombinerad metod skall detta ske 3-6 månader efter insättning och därefter med 1-2 års intervall Tänk på att tätare besök kan ge bättre följsamhet, särskilt hos yngre kvinnor. Enligt läkemedelsverkets rekommendationer

Långcykelbehandling Varför? Hur? För vem?

Långcykelbehandling – Varför? Mindre mens Mindre smärta Ökad effektivitet Ökad självkontroll

Minska det hormonfria intervallet 21/7 vs 24/4 Christin-Maitre 2011: p1342A,B Duijkers 2010: p2A,B; p3A; p5A,B; p6A,B Both the 21/7 (21 days ZOELY®, 7 days placebo) and 24/4 (24 days ZOELY, 4 days placebo) regimens have demonstrated suppression of ovulation in clinical trials When comparing the ZOELY® 24/4 regimen (n=39) vs the 21/7 regimen (n=37), the 24/4 regimen was chosen to pursue because it provided:1 Greater suppression of follicle growth as measured using ultrasound. Mean diameter of largest follicle was 9.7 mm in the 24/4 group compared with 11.4 mm in the 21/7 group. Improved decrease in FSH levels by day 24 in cycles 1 and 2 (P<0.01). Shorter withdrawal bleeding period. Mean withdrawal bleeding in the 1st cycle was significantly shorter in the 24/4 regimen vs the 21/7 regimen (3.5 vs 5.0 days, P=0.002). References 1. Christin-Maitre S. Hum Reprod. 2011;26:1338–47. Christin-Maitre 2011: p1339A; p1340A; p1341A; p1342B; p1344A; p1345A 1. Christin-Maitre S. Hum Reprod. 2011;26:1338–47. Duijkers 2010: p2A,B; p3A; p5A-C; p7A,B 23

Ovulationshämning Yaz (24/4)vs Yasminelle (21/7)

21/7 vs 24/4 Röd=Yaz Blås=yasmin Gul=Orthonett Novum med 24/4 regim (finns ej i Sverige) Grön=Orthonett novum. Skillnad mellan röd och blå=24/4 eller 21/7 Skillnad mellan blå och grön=gestagenets halveringstid DRSP=27 timmar NETA= 9 timmar Konklusion 24/4 med ett gestagen med lång halveringstid är mest effektivt!!!

Gestageners halveringstid Nomac Levonorgestrel Desogestrel Dienogest Drospirenon Halverings-tid (h) 46,0 14,8 11,2 9,1 27,0 Ger detta någon skillnad i praktiken?

Varför 24/4 eller kontinuerlig användning? Under de 21 aktiva tabletterna Under de 7 hormonfria tabletterna P-värde Bäckensmärta 21% 70% <0,001 Huvudvärk 53% Ömma bröst 16% 38% Svullnadskänsla 19% 58% <0,0001 Bruk av smärtstillande tabletter 43% 69% Sulak P et al. Obstretrics & Gynecology, vol 95, nr.2, 2000

Långcykelbehandling- Hur gör man? Obligatorisk fas: 21 dagar med aktiva piller Välj därefter: få blödning när den kommer få blödning när jag själv väljer

Blödningen kommer av sig självt Fortsätt ta de hormoninnehållande pillren efter varandra utan uppehåll tills blödning uppstår (genombrottsblödning) Gör uppehåll 4 dagar vid blödning Starta sedan med pillren igen Hur lång tid det tar tills blödningen kommer är individuellt

Själv styra över blödningen Ta de hormoninnehållande tabletterna utan uppehåll (minst 21 dagar) Sluta upp med pillren i 4 dagar när du själv önskar ( innan genombrottsblödningen har kommit) Starta sedan med tabletterna igen

Långcykelbehandling- för vem? Rekommenderas till alla som använder kombinerad metod oavsett administrationssätt ( piller, plåster, ring) Piller måste innehålla samma mängd hormon i hela kartan (monofasiska)

Glömd tablett? Hur gör man då? GLÖMD TABLETT = Om det har gått mer än 36 h sedan senaste tablettintag Hur du agerar då beror på hur länge sedan du hade de 4 dagarna tablettuppehåll

Glömska Första veckan efter tablettuppehåll Ta tabletten så fort som möjligt och nästa på rätt tid Använd kondom i 7 dagar vid samlag Om du haft vaginalt samlag de senaste 3 dagarna före tablettmiss: Akutpreventivmedel med Levonorgestrel (Inte ulipristalacetat eftersom det interagerar med gestagen) Om det gått mer än 3 dygn sedan samlag och tablett miss är Kopparspiral den enda säkra metoden ( upp till 5 dagar efter samlag)

Glömska Andra veckan efter tablettuppehåll Ta tabletten så fort som möjligt och nästa tablett på rätt tid Du är skyddad mot graviditet och behöver inte göra något ytterligare Om du har glömt två tabletter eller fler så behöver du akutpreventivmedel (Se första veckan)

Glömska tredje veckan efter tablettuppehåll Har du glömt en tabletter är du skyddad Har du glömt 2 eller flera tabletter är du också skyddad. Passa på att göra tablettuppehållet. Räkna första glömda tabletten som dag 1 Uppehållet får aldrig vara mer än 7 dagar Om man glömmer ofta finns det mer passande preventivmedel än tabletter!

Akutpreventivmedel KOPPARSPIRAL Den mest effektiva metoden Kan sättas in inom 120 timmar efter oskyddat samlag och kan då förhindra nästan 99 % av alla graviditeter Kvinnan kan dessutom behålla spiralen som ett långvarigt skydd mot graviditet Kan sättas in inom 5 dygn efter oskyddat samlag eller om samlag skett för längre tid sedan, men ovulation sannolikt skett de senaste 5 dygnen.

Akutpreventivmedel Ulipristalacetat 30mg (ellaOne®) så snabbt som möjligt efter oskyddat samlag men senast inom 120 timmar. Levonorgestrel 1,5mg (Norlevo®, Postinor®) så snabbt som möjligt efter oskyddat samlag men senast inom 72h. Om kvinnan därefter önskar påbörja hormonell metod så rekommenderas ”Quickstart” Båda kan köpas receptfritt på apoteket timmar enligt registreringen. Efter 96 timmar avtar effektiviteten påtagligt

Interaktionsrisk mellan gestagener och ulipristalacetat Bägge binder till progesteronreceptorn Gestagenet kan minska effekten av ulipristalacetat och motverka den ovulationsförskjutande eller ovulationshämmande effekten av akut p- pillret Börja med hormonell preventivmetod tidigast 5 dagar efter intag av ellaOne® (eller egentligen från det oskyddade samlaget eftersom spermier kan överleva i fem dagar).

Kvinnor med hormonell metod som glömt Levonorgestrel eller Kopparspiral ( pga interaktionen mellan gestagen och ulipristalacetat) Barriärmetod rekommenderas vid samlag inom de följande 7 dagarna efter att hormonell metod påbörjats..

Läkemedelsinteraktioner och akut prev Enzyminducerande läkemedel (antiepileptika, HIV- och TBC-läkemedel, Johannesört) snabbare nedbrytning av både ulipristalacetat och levonorgestrel i första hand rekommenderas kopparspiral Om detta inte är ett alternativ bör dubbel dos (3 mg) av levonorgestrel rekommenderas. Man bör upplysa användaren om att evidens för dubbel dos saknas. Perorala glucocorticoider tex vid svår astma ge inte UPA-EC Protonpumpshämmare läkemedel som höjer pH I magsäcken. Effektiviteten för UPA-EC kan reduceras UPA-EC bör inte ges till kvinnor med svårkontrolerad astma som behandlas med

Övervikt / Fetma och akutprevention För levonorgestrel antyder vissa studier, men inte andra, en minskad effekt hos kvinnor med en högre kroppsvikt/BMI. För ulipristalacetat finns begränsade data från kliniska studier som också antyder en eventuellt minskad effekt men först vid en högre vikt/BMI. Data är inte tillräckliga för att säkra slutsatser ska kunna dras och preparaten kan användas av kvinnor oavsett kroppsvikt. European Medicines Agency, EMA 24 july 2014

Hans Rosling (1948-2017) Gapminder.org http://www.gapminder.org/videos/gapmindervideos/ gapcast-1-health-money-sex-in-sweden/

Icke-hormonella metoder Säkra perioder Amning Billingmetoden P-dator (LH-stickor + tempmätning) P-app (LH-stickor, mensdata, temperatur) Ägglossningstest Vaginalpessar + gel Cervixpessar + gel Kopparspiral Manlig kondom Kvinnlig kondom Manlig sterilisering Kvinnlig sterilisering (lap, hyst)

Säkra perioder Ägglossning inträffar 12-14 dagar INNAN mensens första dag Fungerar endast vid regelbunden mens Undvika samlag cykeldag 10-16

Billingmetoden Förändring i cervixsekretets konsitens Kvinnan lär sig att själv bedöma Fungerar även vid oregelbunden mens

Barriärmetoder Femidom Fem-cap Fem cap är mindre säker än pessar och svårare att använda Femidom är mest utvecklad för att skydda mot smitta och används mest i Afrika. Minimal användning i Sverige

P-app Algoritm temperatur ( två decimaler) andra faktorer, såsom spermieöverlevnad, temperaturfluktuationer och oregelbundenheter i cykeln Gröna eller röda dagar i mobilen

Identification and prediction of the fertile window using NaturalCycles A retrospective study was performed on 1501 cycles of 317 women aged 18 to 39 years. Women entered their basal body temperatures, ovulation test results and date of menstruation into the application. Results The mean delay from the first positive ovulation test to the temperature-based estimation of the ovulation day was 1.9 days; the length of the luteal phase varied on average by 1.25 days per user. Only 0.05% of non-fertile days were falsely attributed and found within the fertile window. Conclusions The method is effective at identifying a user's ovulation day and fertile window and can therefore be used as a natural method of birth control.

Fertility awareness-based mobile application for contraception Elina Berglund Scherwitzl NaturalCycles Nordic AB, Stockholm, Sweden; , Kristina Gemzell Danielsson Division of Obstetrics and Gynecology, Karolinska Institutet and University Hospital, Stockholm, Sweden, Jonas A. Sellberg NaturalCycles Nordic AB, Stockholm, Sweden; & Raoul Scherwitzl NaturalCycles Nordic AB, Stockholm, Sweden; Correspondenceraoul.scherwitzl@naturalcycles.com Pages 234-241 | Received 14 Nov 2015, Accepted 10 Feb 2016, Published online: 22 Mar 2016 "Fertilitetmedvetenhets-baserad mobilapplikation för preventivmedel". Den visade att 7 av 100 kvinnor blev gravida inom 1 år (likvärdigt med ett Pearl Index för typisk användning på 7.0) med användning av Natural Cycles. Medan 5 kvinnor utav 1000 blev gravida på ett år på grund av att algoritmen felaktigt gav ut en grön dag (likvärdigt med ett metodfel på 0.5). Notera: Pearl Index för typisk användning av naturlig familjeplanering rapporteras ofta vara 25. Pearl Index för typisk användning för p-piller är 9 Denna studie genomfördes på över 4000 kvinnor som använde applikationen i verkliga livet. Den kunde tydligt visa att Natural Cycles markant förbättrar användningen av naturlig familjeplanering.

Olika preventivmetoders effektivitet   % kvinnor som upplever en oönskad graviditet det första året med metoden (Pearl Index) Metod Typisk användning Perfekt användning Ingen metod 85 Implantat (Nexplanon) 0,05 Manlig sterilisering 0,15 0,10 Hormonspiral (Mirena) 0,2 Kvinnlig sterilisering 0,5 Kopparspiral 0,8 0,6 P-spruta (Depo-provera) 6 Mellandoserat gestagenpiller 9 0,3 P-plåster (Evra) P-ring (NuvaRing) Kombinerat p-piller Lågdoserat gestagenpiller >9 1,1 (FASS) Pessar (ej Fem Cap) 12 Manlig kondom 18 2 Avbrutet samlag 22 4 Naturlig familjeplanering 24 3-5 Spermicider 28 Fem Cap 40 13,5 (ref Mauck) Modifierad från Trussel, 2011

Positiva hälsoeffekter av kombinerade hormonella metoder Minskad smärta, både vanlig dysmenorré och vid endometrios 1Wong CL, Farquhar C, Roberts H, Proctor M. Oral contraceptive pill for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2009:CD002120. Minskad acne Arowojolu AO, Gallo MF, Lopez LM, Grimes DA. Combined oral contraceptive pills for treatment of acne. Cochrane Database Syst Rev;7:CD004425. Minskad PMDD (drosperinoninnehållande p-piller) 1Halpern V, Lopez LM, Grimes DA, Gallo MF. Strategies to improve adherence and acceptability of hormonal methods of contraception. Cochrane Database Syst Rev:CD004317.

(Kombinerade) hormonella metoder positiva hälsoeffekter Minskad blödningsmängd, minskad risk för järnbristanemi

Menorragi Frågor: Hur många dagar mellan mens första dag? Hur många dagar blöder du? Hur ofta byter du binda eller tampong de första 2 dagarna? Vilken typ av binda/tampong använder du- använder du både binda och tampong? storlek? Nattbinda Dagbinda trosskydd

Järnstatus hos unga kvinnor Ca 25% av kvinnor har tomma järnförråd Järnbrist utan anemi 5-10 % av kvinnor har järnbristanemi Preziosi et al -94 Looker et al -97 Galan et al -98 Baron et al -05 Uppgifter fr Gunnar Birgegård

Järnbristanemi hos kvinnor i fertil ålder Mensblödningar är det uteslutet största orsaken till järnbristanemi 9-13% av kvinnor har rikliga menstruationer Stora menses- normalt järnupptag Något stora menses, något påverkat upptag Uppgifter fr Gunnar Birgegård

Skydd mot cancer Ovarialcancer Endometriecancer (corpuscancer) Komb metod reducerar risken att dö i ovarialcancer med hälften- oavsett hur länge du använt metoden1,2 Endometriecancer (corpuscancer) Komb metod reducerar risken för cancer med mer än hälften (RR=0,3-0,4) 1,2 Colorektalcancer colorektal cancer med 20% (RR=0,8)3 1Hannaford et al, Mortality among contraceptive pill users: cohort evidence from Royal College of general Practitioners´ Oral Contraception Study. BMJ 2010;340:c927 2Vessey et al, Factors affecting mortality in a large cohort study with special refernce to oral contraceptive use. Contraception 2010;82:221-9 3Bosetti et al, Oral contraceptives and colorectal cancer risk- a systematic review and meta-analysis. Hum Repr Update 2009;15:489-98

FÖRESKRIFTER OM PREVENTIVMEDELSFÖRSKRIVNING Antikonception /SOS föreskrifter 1996:21 Antikonception-behandlingsrekommendation april 2014 (Läkemedelsverket)

Fall 17-åring Inget tidigare preventivmedel- kondom sporadiskt Pojkvän sedan 3 mån Frisk Ingen hereditet av betydelse Vad ska vi rekommendera?

Fall 34-årig kvinna Fött 3 barn vaginalt Tidigare p-piller- fungerat bra Ammar fortfarande Ingen heriditet av betydelse Fler frågor? Vad rekommenderar vi?

Fall 3 28 årig kvinna Inga barn Ingen fast partner Cellförändringar, koniserats Mamma fick blodpropp när hon åt p-piller Tidigare haft Cerazette men blödde hela tiden Även med p-stav Fler frågor? Rekommendationer?

Fall 4 37 årig kvinna 2 barn Tidigare haft p-piller men slutade för hon mådde dåligt, kanske blev det inte så mycket bättre Gjorde en abort Efter det noggrann med kondom, oplanerat gravid, behöll barnet, sen ett barn till Haft kopparspiral, kommer för byte Deprimerad varje månad, maken tycker hon har PMS Rekommendationer?

FALL 5 20 åring Haft Neovletta sedan 16 åå Blev rädd för blodpropp och slutade Gjorde abort och fick då Cerazette Noggrann med pillren Kommer för nytt recept Mycket småblödningar, vill helst ha nåt annat Hon har mycket akne, normalviktig, inga mediciner Fler frågor? Rekommendationer?

Tack för uppmärksamheten!