1 Bakteriella infektioner vid hematologiska maligniteter Bengt Gårdlund Steningevik jan 2006

2 Några milstolpar  Bodey 1966 Sambandet mellan grad och duration av neutropeni och sepsis  Schimpff 1971 Empirisk behandling vid neutropen feber  Sickles 1975 Fokala infektionstecken saknas – viktigaste symtom är feber

3 Neutropeni och feber  < 0, granulocyter någon gång under episoden innebär % bakteriemirisk

4 Vikten av rätt empirisk antibiotika  Mortalitet hos 655 infekterade IVA- patienter Oddsratio Inadekvat antibiotika 4,3 Organsvikt3,3 Behov av vasopressorstöd 2,2 Malignitet1,8 APACHE II – per poäng 1,05 Ålder, per år1,02

5 Septisk chock och fördröjd beh  2100 patienter med septisk chock som behandlades på IVA 5-10 % ökad mortalitet per timme fördröjd antibiotikabehandling under de första 6 timmarna efter att patienten kom till IVA

6 Vikten av rätt empirisk antibiotika  Prospektiv studie 904 pat med bakteriologiskt dokumenterad sepsis. 28 % 28 d mortalitet 23 % fick inadekvat ab första 24 tim. Mortalitet 39 % vs 24 % (p<0,001) Inadekvat ab oberoende riskfaktor med OR 1,8

7 Val av empirisk antibiotika vid neutropen feber  Bred gramnegativ täckning inkl. pseudomonas och S aureus.  Täckning av enterokocker, KNS, anaerober ej nödvändigt.  Ej vancomycin om inte MRSA -problem!  Feberfrihet (2 dygn < 37,5) tar tid! Endast 50 % feberfria efter 5,5 dygn.

8 Skäl modifiera beh före 3 dygn:  Odlingsfynd  Identifierat infektionsfokus  Försämring  Allergi/toxicitet  Byt inte enbart på stigande CRP

9 Före modifiering, ta ny anamnes och status HudSeptiska embolier (oftast symtomlösa), mjukdelsinf NaglarParonychi, septiska emboli MunhålaMucosit, blåsor, svamp, tonsillit TänderVärk, peridontit-gingivit Övre luftvägar, sinusÖli, sinuit, svullnad, nästäppa Nedre luftvägarHosta, andnöd, rassel BukDiarré, smärta, bukstatus PerianaltSmärta, fissur, abscess KatetrarInfl/pus, tekniska problem

10 “At institutions at which these infections are rare, vancomycin should be routinely withheld until the results of cultures indicate the need for this antibiotic.” Dvs. vancomycin ska ej ingå I empirisk behandling om det inte finns en MRSA-problematik.

11 Är intensivvård meningsfullt?  Flera studier visar att det är infektionens allvarlighetsgrad som avgör – inte den underliggande maligniteten Korttidsöverlevnaden beror på organsvikt Långtidsöverlevnaden beror på underliggande sjukdom och ålder  Viktig signal för snabb försämring är ”Patienter med lunginfiltrat som börjar desatureras” och en annan varningssignal är gramnegativer i blododlingar. Då viktigt komma till IVA redan dag 1 – under golden hours.  Hellre tidigt än sent i förloppet!

12 Antibiotikaprofylax vid neutropeni?  Metaanalyser med TS eller cipro visat signifikant minskade feberepisoder och bakteriemier men ej bättre outcome.  Ny metaanalys (Ann Intern Med 2005;142: ) visar sänkt mortalitet med fluorokinoloner 14/542 vs 33/480 p=0,001.  Två stora nya studier på hematologiska maligniteter (n=760) resp solida tumörer (n=1565) med levofloxacin visar ingen signifikant mortalitetsskillnad mot placebo (NEJM 2005;353:977 och 988)

13 Kinolonprofylax? FÖR:  Färre infektioner  Mindre i.v. ab  Mindre sjukhusvård  Kostnadseffektivt  Överlevnadsfördel? EMOT:  Mer resistenta bakt  Ökande kinolonresistens – minskade effekt av profylax  Driver multiresistens mot ex. pseudomonas  Mer clostr. difficile

14 Slutsats?  Ej motiverat med kinolonprofylax vid solida tumörer eller kort förväntat neutropeniperiod  Per Ljungman: Ge kinolonprofylax till högriskgruppen – till akut leukemipat med förväntat neutropeni > 3-4 veckor. Det kommer även att bli de nya europeiska rekommendationerna

15 Sammanfattning bakteriella infektioner och neutropeni  Adekvat empirisk antibiotika tidigt  Det tar 5 d för 50% att bli feberfri  Noggrann klinisk undersökning vid terapisvikt  Terapisvikt och lunginfiltrat högrisk  Intensivvård hellre tidigt än sent  Kinolonprofylax?