Allvarliga infektionsrelaterade sjukdomstillstånd nov 2008, Uppsala Referat, Maria Bäck

Antibiotika Endokardit –Behandling Gastroenterit –Clostridium difficile Allvarliga mjukdels- och skelettinfektioner –Nekrotiserande fasciit

Antibiotika Elisabeth Löwdin

Glycylcykliner (analoger till tetracykliner) Tigecyklin (Tygacil®) Proteinsynteshämmare Ind: Komplicerade hud- och mjukdelsinf, komplicerade intraabdominella inf (Källa: Läkemedelsverket) Iv beh (100 mg laddningsdos, sedan 50 mg x 2) Ej dosreduktion vid njursvikt el dialys, men vid grav leversvikt. Biv: GI-biv (Källa: Läkemedelsverket) RAF ”Tigecyklin kan användas vid infektioner där täckning mot både gramnegativa bakterier och MRSA bedömes nödvändig och behandling m vankomycin i kombination med annat gramnegativt medel har sviktat eller av annan anledning inte kan användas”

Studie (Vaccinationscentrum, Akademiska sjukhuset, Uppsala) F-odl före o efter utlandssemester MRB-bärare?

Endokardit Göran Friman

Endokardit Indelning Akut endokardit Subakut endokardit Endokardit i nativ (kroppsegen klaff) (NVE) Protesendokardit (PVE) el pacemaker-endokardit (PMIE) Isolerad hö-sidig endokardit (NVE), ffa iv missbruk

Behandling Akut endokardit (misst SA) –Ekvacillin 3 g x 4 (12 g), 4-6 v + –Gentamicin 4,5 mg/kg x 1, 3-5 dygn Om svår sjd- dela upp dygnsdos Ekvacillin på 6 doseringstillfällen.

Behandling Subakut endokardit (α-strp) Okomplicerad bild, MIC<0.1mg/l –Bensylpenicillin 3 g x 4, 2 v + –Gentamicin 1,5 mg/kg x 2, 2 v –Alternativ: »Bensylpenicillin 3 g x 4 (singelbeh), 4 v eller »Ceftriaxon (Rocephalin®) 2 g x 1, tot 4 v

Behandling Subakut endokardit (α-strp) Komplicerad bild, MIC 0.1mg/l –Bensylpenicillin 3 g x 4, 4 v + –Gentamicin 1,5 mg/kg x 2, 2 v

Behandling Tricuspidalisendokardit (iv missbruk) –”Okomplicerade fall” Ekvacillin 3 g x 4, 2 v + Gentamicin 2 v Sedan ev po antibiotika (ex Dalacin) mot ev lungabscess

Behandling Tricuspidalis-endokardit –”Komplicerade fall” inkl samtidig vä-sidig endokardit Som vid akut endokardit (SA)- Ekvacillin 3 g x 4, 4-6 v samt Gentamicin 4,5 mg/kg x dygn Om ex nedslag i skelett, led sedvanlig beh av detta efter avslutad endokarditbeh

Gastroenterit Göran Friman

Clostridium difficile –Vanligaste diarrésjd i Sverige (?) 8276 fall 2007 (Källa: SMI) –Anaerob, sporbildande, g+ stav –1-3% friska bärare (10-25% om nylig ab-kur) –Sjd upp till 3-6 v efter ab-kur (ffa klindamycin, även cefalosporiner, isoxazolylpenicillin, ampicillin) –Recidiv ca 20 % –Toxinproduktion Toxin A (enterotoxin)- ger symptom Toxin B (cytotoxin)- diagnos 25 % ej toxin (Källa: Infektionsmedicin)

Clostridium difficile Diagnos Toxinpåvisning (B el A+B) Odling

Clostridium difficile Behandling Barriärvård, om möjligt utsättning av ab Metronidazol (Flagyl®) 400 mg x 3, 10 d Vancomycin (Vancosin®) 125 mg x 4, 10 d Ev samtidig beh m svampinnehållande tabl (Saccharomyces boulardii), Precosa® Undantagsfall- infundera normal faecesflora i colon (ex anhörigs faeces om neg Clostr-test) Fucidin adjuvans (Källa: Lars Wesslén Emerging infections)

Allvarliga mjukdels- och skelettinfektioner Cecilia Rydén och Malin Hakelius

Nekrotiserande fasciit –Diagnos- vid operation! –Misstänk om: Svår, konstant smärta Blåsbildning Ecchymos och hudnekros Gas i vävnad, krepitation vid palpation Vävnadsödem utanför erytem. Hård vävnad, ej eftergivlig Anestesi i hud Allmänpåverkan, feber, konfusion, njursvikt, hypotension Snabb spridning (längs fascia)

Nekrotiserande fasciit Riskfaktorer –Iv missbruk –Diabetes mellitus –Fetma –Immunsuppression

Nekrotiserande fasciit Lab: CRP, blodstatus, diff, elstatus, leverstatus, p-glukos, koagulationsstatus, artärgas CK, myoglobin Blododl, svalgodl, NPH-odl, urinodl, ev sårodl, vävnadsodl vid op, Strep A (sår, op)

Nekrotiserande fasciit Score (Wong CritCareMed 2004) CRP >150 (4p) LPK (1p) el >25 (2p) Hb (1p) el ≤110 (2p) Na <135 (2p) Krea >141 (2p) P-glukos >10 mmol/l (1p) Summa: ≥6 möjlig nekrotiserande fasciit ≥8 högt prediktivt värde >75 % för nekrotiserande fasciit Användbart vid stark misstanke om svår mjukdelsinf.

Nekrotiserande fasciit Om klin misstanke och högt score → Kirurgisk explorering (får ej fördröjas av rtg ex CT,MR)

Nekrotiserande fasciit Behandling Antibiotika Kirurgi! Ev IVIG (intravenöst gammaglobulin) Ev hyperbar syrgasbeh (HBO)

Nekrotiserande fasciit Antibiotika Extremitet (GAS): –Iv Bensylpenicillin 3 g x 3 + iv Klindamycin 600 mg x 3 –Iv Gentamicin 4,5-6 mg/kg x 1 (om kraftig allmänpåv/septisk chock) Badbyxeområde: –Iv Imipinem/cilastatin (Tienam®) 1 g x 3 + iv Klindamycin 600 mg x 3 –Iv Gentamicin 4,5-6 mg/kg x 1 (om kraftig allmänpåv/septisk chock)

Nekrotiserande fasciit Kirurgi –Excision av påverkad hud och fettvävnad –God marginal –Excision av fascia –→Avlägsna nekrotisk vävnad, minska bakteriemängd och på så sätt minska toxinprod. –Rekonstruktion (senare skede) –Ev second look x flera –Hematogen spridning, obs ang flera ställen (≈80 % mortalitet utan beh, ev % m ab utan kir, <10 % m ab+ kir)

Nekrotiserande fasciit IVIG –S-TSS (streptokockutlöst toxic shock syndrome) 1 g/kg initialt, sedan 0,5 g/kg efter 12 resp 24 h Neutralisation av toxin- och superantigen-effekt Hyperbar syrgasbeh –Tryckökning, förhöjd O 2 -nivå i vävnad –Fri gas komprimeras, resorberas –Vasokonstriktion, minskat ödem, reversering av hypotension –Hämning av anaerob bakterieproliferation samt clostridie-toxin- produktion –Normalisering av leukocytfunktion (fagocytos och avdödning)