Fetmasjukdomen Fetmakirurgin Dr Carl-Magnus Broden, medicinskt ansvarig gastroenterolog Aleris Obesitas Skåne Aleris Obesitas Plus (privat)

Fetma- sjukdomen Antal överviktiga > antal undernärda globalt I vissa länder bägge problemen samtidigt Från U-land till I-land =övervikt Global kostnad för fetma: US$/år =kostnad rökning =kostnad krig

Varför klarar jag inte av detta själv? Vanligaste problemet är inte att gå ner i vikt/banta, utan att man inte klarar hålla vikten efteråt -Bristande karaktär? -Faller in i dåliga vanor? -Psykiskt? -”Lat och dum”?

Kroppens försvar -vi är inte gjorda för svält -vi är gjorda för att skydda oss mot svält -detta skydd startar redan vid viktnedgång från ett för högt BMI

Problemet: Alla dieter fungerar… …(men bara) så länge man är inne i programmet

Problemet, exempel: 10 veckors LCD-diet  viktnedgång + höga ghrelinnivåer Ett år senare –fortsatt lika höga ghrelinnivåer! (Sumithran et al., NEJM 2011)

“Treating obesity seriously: when recommendations for lifestyle change confront biological adaptations” Vol 3 April 2015, Ochner et al Vol 3 April Irrespective of starting weight, caloric restriction triggers several biological adaptations designed to prevent starvation (=ghrelinpåslag m.m., jämför med vårt patientfall)

Ochner et al, Lancet Diabetes Endocrinology April 2015, forts neural dopamine signalling “In addition, habituation to rewarding neural dopamine signalling develops with the chronic overconsumption of palatable foods, leading to a perceived reward deficit and compensatory increases in consumption.” “Importantly, these latter adaptations are not typically observed in individuals who are overweight, but occur only after obesity has been maintained for some time. Thus, improved lifestyle choices might be sufficient for lasting reductions in bodyweight prior to sustained obesity. “ “Once obesity is established, however, bodyweight seems to become biologically stamped in and defended”

Ochner et al, Lancet Diabetes Endocrinology April 2015, forts ‘obesity in remission’ –man blir aldrig “botad” Evidence suggests that these biological adaptations often persist indefinitely, even when a person re-attains a healthy BMI via behaviourally induced weight loss. –man blir aldrig “botad” –ju större viktnedgång, ju större hormonellt försvar Further evidence indicates that biological pressure to restore bodyweight to the highest- sustained lifetime level gets stronger as weight loss increases. –ju större viktnedgång, ju större hormonellt försvar –fetmasjukdomen i “remission” Thus, we suggest that few individuals ever truly recover from obesity; individuals who formerly had obesity but are able to re-attain a healthy bodyweight via diet and exercise still have ‘obesity in remission’ and are biologically very different from individuals of the same age, sex, and bodyweight who never had obesity. –fetmasjukdomen i “remission”

“Treating obesity seriously: when recommendations for lifestyle change confront biological adaptations” Vol 3 April 2015, Ochner et al Vol 3 April Colbert, JA and Sushrut, J. Training clinicians to manage obesity—back to the drawing board. N Engl J Med. 2013; 369: 1389–1391 2Puhl, RM and Heuer, CA. Obesity stigma: important considerations for public health. Am J Public Health. 2010; 100: 1019–1028 3Ochner, CN, Barrios, DM, Lee, CD, and Pi-Sunyer, FX. Biological mechanisms that promote weight regain following weight loss in obese humans. Physiol Behav. 2013; 120: 106–113 4Kenny, PJ. Reward mechanisms in obesity: new insights and future directions. Neuron. 2011; 69: 664–679 5Rosenbaum, M and Leibel, RL. Adaptive thermogenesis in humans. Int J Obes. 2010; 34: S47–S55 6Rosenbaum, M and Leibel, RL. 20 years of leptin: role of leptin in energy homeostasis in humans. J Endocrinol. 2014; 223: T83–T96 7Smith, SR, Weissman, NJ, Anderson, CM et al. Multicenter, placebo-controlled trial of lorcaserin for weight management. N Engl J Med. 2010; 363: 245–256 8Gadde, KM, Allison, DB, Ryan, DH et al. Effects of low-dose, controlled-release, phentermine plus topiramate combination on weight and associated comorbidities in overweight and obese adults (CONQUER): a randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2011; 377: 1341–1352 9Wadden, TA, Berkowitz, RI, Womble, LG et al. Randomized trial of lifestyle modification and pharmacotherapy for obesity. N Engl J Med. 2005; 353: 2111– Sjöström, L. Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial - a prospective controlled intervention study of bariatric surgery. J Intern Med. 2013; 273: 219–234 11le Roux, CW, Welbourn, R, Werling, M et al. Gut hormones as mediators of appetite and weight loss after Roux-en-Y gastric bypass. Ann Surg. 2007; 246: 780– Ochner, CN, Kwok, Y, Conceicao, E et al. Selective reduction in neural responses to high calorie foods following gastric bypass surgery. Ann Surg. 2011; 253: 502–507 13Jensen, MD, Ryan, DH, Donato, KA et al. Guidelines (2013) for managing overweight and obesity in adults. Obesity. 2014; 22: S1–410 14MacLean, PS, Wing, RR, Davidson, T et al. NIH working group report: innovative research to improve maintenance of weight loss. Obesity. 2015; 23: 7–15

Slutsatser av detta? Konservativ behandling skall sättas in TIDIGT –under fetmans utveckling. (Hormonellt) etablerad fetma =för sent (i >95% av fallen). ( Överväg istället fetmakirurgi.) Sjukvårdens förhållningssätt? -individens initiala viktökning kan man (ibland!) hålla honom/henne delansvarig för, MEN efter att övervikten etablerats hormonellt är detta primärt molekylärbiologi –inte beteendepsykologi. Vi skall sluta döma överviktiga! Fetma är en biologisk sjukdom!

Fetmakirurgin

Remissflöden, kriterier Kirurgmott Landskrona, alla remisser Upphandlingar, vårdgaranti, remisser vidare till bl.a. Aleris Obesitas Skåne (viktigt att ”åberopa vårdgarantin”!) -operationskriterier (nya från ): BMI >40 i minst 5 år, trots bantningsförsök. Eller BMI comorbiditet (DM 2 m. fl.) Ålder år Inga kontraindikationer (svår annan sjd, missbruk, dålig insikt/compliance m.m.)

Preoperativ mottagning (Aleris Obesitas Skåne, S:t Larsområdet, Lund) Gruppinformation läkare, dietist, ssk Läkarinfo: -operationskriterier -anatomi före/efter operation -verktyg för viktnedgång, ingen ”quick fix” -viktkurva -nya dagsrutiner efter operation

Operationerna Normal anatomiGastric bypass Gastric sleeve

JämförelseGastric bypassGastric sleeve Vilka BMI?>35-40 i minst 5 år35- max. 40 i minst 5 år Kopplas tarmarna om?JANEJ Opereras något bort från kroppen? NEJ JA (85% av magsäcken tas bort) Hur många % av min övervikt förlorar jag första 2-3 åren? Ca 80%Ca 60% Hur många % av min övervikt är borta efter år? Ca 70-80% OKLART, ej studerat fullt ut (25-30% risk viktuppgång?) Försämras vitaminupptaget? JA, man får ta vitamintabletter JA, men mindre än vid bypass Påverkas reflux/halsbränna? Förbättras i regelRISK försämring Finns risk för dumping?JA JA, men lägre än vid bypass MEKANISMER: RestriktivJA HormonellJA MalabsorptionJANEJ Finns spec. kriterier?JA

Komplikationer gastric bypass+sleeve (SOReg 2014, dataurval baserat på kliniker med fullständig rapportering) TidigaAlerisSverige -kirurgiskaLäckage1,02%1,59% Blödning1,93%2,22% Knickbildning0,79%1,55% Ulcus/striktur0,34%1,11% Sena -kirurgiskaTarmvred (*GBP)0,8% (Aleris Oslo) 0,95% ( ) Inga komplikationer89,1%85,0%

Steg för steg fram till operation 1. Checklista inkl labprover, läkare 2. Info från dietist o sköterska 3. Boka operationstid veckors Modifast el. likn. 5. Hämta ut operationsrecept 6. Operationsdygn, CSK offentliga/ Malmö Arena privata -operationstid ca 33 minuter -2 kirurger ”i såret” vid operation -uppe på benen inom 60 minuter

Första året efter operationen 7. Utskrivning från kliniken 8. Kontakter ssk första veckan 9. Trappa upp kosten: -2 veckor flytande kost -3 veckor mosad kost/puré 10. Uppföljning vecka Labprover 6 månader 12. Slutbesök efter 12 månader Fortsatta årskontroller, remiss till vårdcentral eller motsvarande Vid akuta problem i början (första 30 dygnen) har vi kirurg i beredskap. Pat får direktnumret med sig hem från kliniken. Vid behov har vi extra kontakter med pat, de ringer när de vill och behöver det.

De nya rutinerna 1. Regelbundna måltider: 6 måltider/dag inkl. mellanmål! 2. Inte dricka till maten och 30 min efter 3. MEN dricka minst 1500 ml/dag 4. Tag vitaminer varje dag 5. Regelbunden vardagsmotion

Gastric bypass, 500 patienter

Medicinska vinster Lättare att röra sig! Piggare Ökad självkänsla Diabetesdödlighet minskar med 95% Halverad cancerdödlighet

Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial – a prospective controlled intervention study of bariatric surgery Journal of Internal Medicine Volume 273, Issue 3, pages , 8 FEB 2013 DOI: /joim Volume 273, Issue 3,

Senare medicinska problem Vitaminbrister (inget problem bara man tar tabletterna; risk sämre tablettcompliance med åren?): Vitamin D-brist, vanlig redan preoperativt Vitamin B12-brist efter ca två år eller mer (kroppsdepåer månader). Ventrikel/Intrinsic factor borta.

Senare medicinska problem Vitaminbrister, forts. Järnbrist (Ventrikel-HCl urkopplat, duodenum urkopplad, dåligt upptag fysiologiskt redan från början). Fertila kvinnor med rikliga menstruationer. Peroralt järn ger mkt GI-biverkningar Intravenöst järn –Monofer Gynekologkontakt

Senare kirurgiska problem Oklara buksmärtor: 1: matvanor? Äter för snabbt? 2: om OK, gallsten? Ulcussjukdom? 3: (eventuellt remiss ultraljud, gastroskopi), 4: Om fortsatt oklart/aktiv misstanke kirurgisk postoperativ orsak – remiss kir mott Landskrona

Till sist: klinisk lathund! Gå in på alerisplus.se Klicka på ”förstå” – ”för dig inom vården” Längst ner finns Lathund för kliniker.pdf