PCOS – vad nytt om orsaker, vad nytt om behandling. Panelsamtal utifrån fallpresentationer Panel: Marie Bixo, Inger Sundström Poromaa Moderator: Kerstin Nilsson

Disposition Inledning Definitionen Epidemiologi/etnicitet Etiologi, patogenes Klinisk bild Utredning och behandling i form av disk kring tre fall Våra rekommendationer idag – bör de ändras

Definition, ESHRE/ ASRM 2004 ”Rotterdamkriterierna” Två av tre av nedanstående: -Oligo/Anovulation -Hyperandrogenism: klinisk (acne, hirsutism, alopeci)/biokemisk -Polycystiska ovarier: minst ett ovarium med ≥12 antralfolliklar 2- 9 mm eller volym > 10 ml Differentialdiagnoser till anovulation och hyperandrogenism ska vara uteslutna

Epidemiologi/etnicitet Prevalens Varierar något i olika material, ca 5-10 % PCOS i ca 80% av anovulatorisk infertilitet PCOS i > 90% av fall av hirsutism Variationer i fenotyp utifrån etnicitet bör beaktas

Etiologi, patogenes Etiologin Etiologin inte helt klarlagd, kombination av genetiska, metabola endokrina och omgivningsfaktorer. Insulinresistens – nyckelkomponent hos överviktiga/obesa, men även hos normalviktiga Hyperandrogenism Vitamin D?

Klinisk bild Mångfacetterad från asymptomatiska kvinnor till svåra fall Bör ses som ett kontinuum, kan ändras över tid, med grad av övervikt/obesitas Beakta: -Påverkan på QoL, psykiatrisk morbiditet -Metabola risker, kardivaskulära riskfaktorer Riskgraviditeter

PCOS och psykiatrisk sjuklighet

Registerstudie, nationella patientregistret, NPR, Läkemedelsregistret, multigenerationsregistret migrationsregistret, dödsorsaksregistret m fl Alla med diagnos PCOS n= Syskon n= Bakgrundsbefolkningen, matchade individer

PCOS och psykiatrisk sjuklighet Overall: ökad odds för att åtminstone en psykiatrisk diagnos 1,56 ( 95% CI 1,51 – 1,61) Om justerat för komorbidit för psykiatrisk sjuklighet fortfarande ökad risk för bulemi, schizofreni, bipolär sjukdom, depression ångesttillstånd personlighetsstörnigar, högst risk för autism spektrum disorders AOR 1,55 (1,32- 1,81) Syskon: ökad risk för ASD Systrar: depression ångest schizofreni

Anna 22 år Menarche vid 13 års ålder. Alltid haft oregelbunden mens, men nu sedan fem månader amenorré. Har Cu-IUP sedan flera år, har ej velat använda ”hormoner”. Negativ graviditetstest. Har inte haft några allvarligare sjukdomar och uppfattar sig som frisk. Har dock gått upp sju kilo i vikt under det senaste halvåret då hon bytt arbete. Status: Normalutvecklad, längd 165 cm, vikt 70 kg, lätt ökad behåring på överläppen, enstaka hårstrån på bröstet

Åtgärdsförslag Klinisk undersökning och vaginalt ultraljud ingår i alla alternativen A/1 Provtagning: FSH, LH, prolaktin Om väsentligen normalt erbjuds cykliskt gestagen eller komb.p-piller B/2 Som alt A + testosteron SHBG Behandling som ovan om inget anmärkningsvärt C/3 Som alt B + OGTT, lipidprofil Råd om livsstil D/4 Utredning som alt C Råd om livsstilsintervention + cykliskt gestagen/komb-p-piller E/5 inget av ovanstående

Vera 16 år Söker pga utebliven mens och tilltagande besvär med riklig hårväxt. Menarche? Möjligen sparsam brunaktig flytning några dagar Normal pubertetsutveckling i övrigt. Alla i familjen har riklig hårväxt, men inte som Vera. Plockar hårstrån och rakar sig i ansiktet flera gånger i veckan, och har noterat alltmer hår på magen, bröstet, fingrarna. Vill inte visa sig i skolan…

Åtgärdsförslag Klinisk undersökning ingår i alla alternativen, väs normalt status fö A/1 Provtagning: FSH, LH, prolaktin, testosteron/SHBG, gestagentest Om väsentligen normalt expectans, gestagen eller komb.p-piller B/2 Som alt A + androstendion, DHEAS, 17OHprogesteron Behandling som ovan om inget anmärkningsvärt C/3 Som alt B + kromosomanalys Om väs normal utredning, behandling som ovan + antiandrogener D/4 Inget av ovanstående

Sonja 27 år Alltid haft lätt oregelbunden mens, 35 – 40 dagars intervall Nu försökt graviditet under ca sex månader Alltid varit överviktigt men har nu gått upp ännu mer, och omgivningen har börjat kommentera den förmodade graviditeten… Har på nätet läst om Victoria Beckhams ”bullmage” och hur Victoria fick diagnosen PCOS. Undrar nu om hon själv har detta och om hon ska börja med LCHF som hon läst ska vara bra eller om hon ska ha metformin som hon också läst att man bör ta

Åtgärdsförslag Vid klinisk undersökning BMI 28, inga kliniska tecken på hyperandrogenism, vaginalt ultraljud uppfyller kriterierna för PCO A/1 Livsstilsintervention, avvakta sex månader B/2 Som alt A + utredning med glukosbelastning C/3 Som alt B ( normal glukosbelastning) + metformin D/4 Som alt B + ovulationsstimulering med klomifencitrat E/5 Inget av ovanstående

Aktuella rekommendationer för utredning – bör de justeras? Oligo/Anovulation - anamnes Hyperandrogenism -kliniskt: acne, hirsutism (Ferriman-Gallwey) -biokemiskt: testosteron, SHBG När finns skäl till ytterligare provtagning? PCO: Ultraljud, hålla fast vi Rotterdamkriterierna? Mäta AMH?

Aktuella rekommendationer för utredning – bör de justeras? Övrigt som bör ingå i den rutinmässiga utredningen? BMI?/ Midjemått? Blodtryck? Glukosbelastning, lipidprofil? Vid viss BMI-gräns? Screening för psykiatrisk sjuklighet? Hur långt ska differentialdiagnostiken drivas?

Aktuella rekommendationer för behandling – bör de justeras? Behandla aktuellt symptom/besvär - Alltid aktuellt med livsstilsintervention? Kost: Kalorirestriktion förefaller viktigare än typ av diet Fysisk aktivitet: kan ge gynnsamma effekter oavsett viktnedgång Rekommendera bariatrisk kirurgi vid BMI 35, 40 kg/m 2 ?

Aktuella rekommendationer för behandling – bör de justeras? Behandla aktuellt symptom/besvär Anovulation utan gravönskemål: Livsstilsintervention om övervikt, p-piller, cykliskt gestagen Vid graviditestönskemål: Klomifencitrat, letrozol, gonadotropinstimulering, ”ovarian drilling”, IVF Metformin?

Aktuella rekommendationer för behandling – bör de justeras? Behandla aktuellt symptom/besvär Hirsutism: Kombinerade p-piller (hämning av ovariets androgenprod, ökning av SHBG i levern) Spironolaktorn ( androgenrceptorblockad) 5 alfareduktashämning? Laser/epilering