Lungkliniken Karolinska universitetssjukhuset Solna Lungsjukdomar Magnus Nisell Lungkliniken Karolinska universitetssjukhuset Solna magnus.nisell@karolinska.se

Anatomi

Statiska Lungvolymer VC TV TLC RV Jag tänker nämna lite om övriga lungfunktionsundersökningar som kan vara av värde vid KOL-diagnostiken spec vid blandformer av astma-KOL och kanske restriktivitet. RV

Diffusion Diffusionen kan mätas med hjälp av tex kolmonoxid, CO Alveol O2 CO2 CO Kapillär En ytterligare undersökning som kan vara av intresse är mätning av d8iffusionskapaciteten. Här ser vi en alveol med angränsande kapillär där syrgasen går från alveol till kapillär och CO2 åt motsatt håll. För att testa diffusionskapaciteten används en gasblandning med CO som har samma transporthastighet som syrgas. Diffusionskapaciteten kan vara nedsatt av flera olika orsaker som

Dynamisk Spirometri Volym VC beräknas från en långsam maximal in- och utandning. FVC och FEV1 beräknas från en forcerad maximal utandning FEV% beräknas som FEV1/VC där FEV1 är högst uppmätta och VC är max av VC eller FVC. FEV1 FVC = VC Detta är grunden till vad vi ser vid spirometriundersökning av dessa patienter. På vårdcentraler gör man vanligen en dynamisk spirometri dvs både en lugn maximal andning följd av en forcerad ut och ev inandning. Om andningen registreras med volym mot tid får vi följande kurva Först en normal andning följt av en maximal utandning följt av en maximal inandning och därefter en forcerad utandning. Från denna kurva mäter vi den största utandade volymen VC eller FVC i vårt fall där vi har den forcerade utandningen. Normalt är dessa volymer lika men hos KOL/emfysem patienter kan FVC bli lägre än VC pga ihoptryckning av luftvägar (den dynamiska kompressionen) VC skall mätas från en långsam maximal in- och utandning FVC och FEV1 från en forcerad utandning FEV% beräknas som FEV1/VC 1 s Tid (s)

Flöde-volym registrering Flöde (l/s) Forcerad exspiration Normal exspiration Volym (l) Normal inspiration Om vi istället registrerar denforcerade utandningen som en relation mellan flöde och volym... Forcerad inspiration

Astma Definition: Inflammation i lufvägarna som medför luftvägsobstruktion som oftast är variabel Återkommande episoder av hosta Väsande/pipande andning Tryckkänsla över bröstet Svårighet att andas

Mekanismer bakom astma Hyperplasi av slemproducerande celler Avstött epitel Slempropp Ödem Infiltration av Neutrofila och eosinofila celler Hypertrofi och kontraktion av glatt muskulatur Basalmembrans-förtjockning

Allergisk astma Allergisk astma beror på att kroppen bildar IgE-antikroppar mot olika allergen Vanligtvis debut i unga år, sällan efter 40 års ålder Av samtliga med allergisk astma har ca 30 % symtom redan vid 2 års ålder Vanligare hos pojkar men i vuxen ålder är det kvinnlig dominans

Exempel på allergen som kan ge symtom Pollen - björk, timotej, gråbo Pälsdjur – katt, hund, häst, kanin Födoämnen – fisk, ägg, jordnötter, mjölk Yrkesallergen – mjöldamm i bageri, hennafärg inom frisöryrket Kvalster Mögel

Icke allergisk astma Debut i vuxen ålder sker ofta i samband med en luftvägsinfektion och vanligtvis inte före 40 års åldern 20-50 % av alla astmatiska barn har icke allergisk astma, hos vuxna är det 70 % Rökning ökar risken att utveckla astma Ett högre antal kvinnor än män debuterar med icke allergisk astma

Utlösande ospecifika faktorer Kall, torr luft Ansträngning Luftvägsinfektioner Parfym/starka dofter Tobaksrök Läkemedel såsom NSAID-preparat, Acetylsalicylsyra och ACE-hämmare

Epidemiologi 6-8 % astmaprevalens hos vuxna 10 % prevalens hos skolbarn I Sverige dör varje år 2-6 personer yngre än 35 år i astma Dödligheten och sjuklighet, mätt i antal sjukhus-inläggningar, har minskat med införande av modern behandling (inhalationssteroider) och bättre patient- omhändertagande

Normalt vs inflammerat luftrör

Typiska astmasymptom Andnöd och ytlig andning (reversibel luftvägsobstruktion – spontant eller efter behandling) Ronki – pipande och väsande biljud, framför allt vid utandningen Hosta, speciellt om natten Långdragna o/e frekventa luftvägsinfektioner Varierar över tiden och i svårighetsgrad

Utredning/diagnostik Anamnes – yrke, rökning, infektioner, ärftlighet, mm Status – obstruktivitet, förlängt expirium Auskultation - ronki Spirometri PEF – mätning - variabilitet Lungröntgen Laboratorieprover Allergiutredning Provokationstester – histamin, läkemedel, kyla mm

Spirometri Normalvärde Obstuktiva Vid måttlig obstruktvitet är PEF-värdet fortfarande normalt! Normalvärde Obstuktiva

PEF-kurva  20% variabilitet är signifikant!

Reversibillitetstest Notera bästa FEV1 eller PEF av tre Ge snabbverkande luftrörsvidgande medicin Vänta 15 minuter Notera återigen bästa FEV1 eller PEF av tre >12% ökning av FEV1 är signifikant, dock minst 200 ml, alternativt 15% ökning av PEF Värdet efter – Värdet före Värdet före X 100 X 100

Steroid/behandlingstest Om reversibilitet inte erhålls vid testning Behandling med inhalerade steroider under 4-6 veckor alt. per orala steroider i 10-14 dagar En total ökning i FEV1  12 % (minst 200 ml) efter testperioden stödjer astmadiagnosen >12% ökning av FEV1, dock minst 200 ml, alt. 15% ökning av PEF vid reversibilitetstest efter testperioden stödjer också astmadiagnosen

Behandling Målsättning: Symtomfrihet Ingen begränsning av dagliga aktiviteter Normal lungfunktion Inga störande medicinbiverkningar

Behandling Allergisanering Individuell behandlingsplan Sjukgymnastik Fysisk träning Tekniska hjälpmedel Läkemedel

Akut astmaanfall/exacerbation Snabb försämring av astman PEF-värdet  50 % av patientens bästa värde Kippande andning Blåfärgning av läpparna Svårigheter att prata Auxilliär andning Passiv/orolig

Behandling av astmaanfall Syrgasbehandling Farmakologisk behandling Snabbverkande 2-agonist gärna i kombination med ipratropium via nebullisering eller spray/spacer Kortikosteroider Teofyllin vid otillräcklig effekt enligt ovan Ev intensivvård (infektionsbehandling) Uppföljningsbesök

Underhållsbehandling av astma * Terbutalin eller salbutamol ** Tilläggsunderhållsbehandling: i första hand långverkande 2-agonister (formoterol eller salmeterol), möjligen antileukotrien (montekulast).

Farmakologisk behandling Inhalationssteroider – Pulmicort, Flutide, Asmanex, Becotide Snabbverkande luftrörsvidgare – Bricanyl, Ventoline, Airomir, Oxis Långverkande luftrörsvidgare – Oxis, Serevent, Bambec Kombinationsläkemedel – Symbicort, Seretide Leukotrienantagonist – Singulair Antikolinergika – Spiriva, Atrovent, Combivent Xantiner – Teofyllin, Teofyllamin

KOL Kroniskt obstruktiv luftvägssjukdom Definition: en progressiv försämring av luftflödet genom lungor ochluftvägar. Den nedsatta lungfunktionen är oftast irreversibel och förenad med luftvägsinflammation. Karakteristiska symtom vid KOL är hosta, sputumproduktion samt dyspné vid ansträngning.

Patologi

Patologi

KOL – orsak och förekomst: KOL orsakas framförallt av RÖKNING! Mellan 400 000 och 700 000 personer i Sverige har KOL (beroende på vilka kriterier som tillämpas) Prevalensen har ökat markant senaste decennierna, beroende på rökvanor och åldrande befolkning Kvinnor dominerar bland nyinsjuknande och vårddagar på sjukhus KOL ökar kraftigt som dödsorsak

Luftflödesbegränsning KOL - patogenes Rökning Inflammation Luftflödesbegränsning Parenkymdestruktion (emfysem) Förlust av fästpunkter Minskad elastisk återfjädring Bronkiolit Remodeling

KOL och astma är olika sjukdomar Astma - luftvägsinflammation CD4+ T-lymfocyter Eosinofiler KOL - luftvägsinflammation CD8+ T-lymfocyter Makrofager Neutrofiler Luftflödesbegränsning Ej helt reversibel Reversibel

KOL - symptom Andfåddhet vid ansträngning Tidiga stadier symtomfria Kronisk hosta med eller utan slem kan förekomma Pip i bröstet kan förekomma Besvärliga ”luftrörskatarrer” kan förekomma Vid svårare former föreligger symptom redan i vila Svårare former är ofta gravt invalidiserande

Utredning KOL Anamnes: Rökning - packår Symtomutveckling? Hereditet, astma, allergi Yrke, arbetsmiljö Hur påverkas livet?

Utredning KOL AT Hb Lungauskultation SR, CRP SPIROMETRI !!! Pulsoximetri (ev. även efter gångtest) Hb SR, CRP BMI Alfa-1-antitrypsin

KOLDIAGNOS Exposition för tobaksrök Luftvägsobstruktion som ej normaliseras av luftrörsvidgare eller steroidbehandling FEV% < 70% efter bronkdilatation Spirometri krävs för diagnostik!

Dynamisk spirometri vid KOL 2 4 6 1 3 5 8 10 12 Volym (l) Flöde (l/s) Normal Tidig perifer obstruktivitet KOL med emfysem

Behandlingsmålsättning vid KOL Ökad fysisk och social aktivitet i dagliga livet Minska symtom Förbättra livskvaliteten

Influensa- och pneumokockvaccination Behandling Ickefarmakologisk RÖKSTOPP! Läkare, sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, dietist, kurator, psykolog Farmakologisk Syrgasbehandling om andningssvikt Inhalationssteroid Luftrörsvidgare (antikolinergikum eller betastimulerare) vid behov eller regelbundet Influensa- och pneumokockvaccination Osteoporosprofylax Icke-farmakologisk KOL-rehabilitering Hjälp till rökstopp