Yrsel.

En presentation över ämnet: "Yrsel."— Presentationens avskrift:

1 yrsel

2 Vad är yrsel Yrsel är ingen sjukdom utan ett symtom Begreppet yrsel är i sig diffust och förvirrande. Upplevelsen yrsel kan innebära en känsla av -ostadighet, -karusell, -dålig balans, -att svimma, -att något rör sig, -att tappa kontrollen och falla, -illamående, -att det är svårt att fokusera blicken, -att omgivningen lutar eller enbart en vag obehagskänsla och känslan att något är fel.

3 Alfabetisk Diagnoslista för Yrsel
Det finns många olika orsaker till yrsel. När man som läkare ställs inför att bedöma patienter som har yrsel får man ofta inta en roll som liknar en detektivs. Indicier i patientens sjukhistoria och indicier i de undersökningsfynd man gör kan tala för eller emot en mängd olika tillstånd och diagnoser. Detta är ett försök att sammanställa flera tänkbara orsaker till yrsel med eller utan balansstörning. Men listan är inte komplett.

4 Alfabetisk Diagnoslista för Yrsel
Abstinenssymtom Agorafobi Akut öroninflammation Alkoholskadad hjärna ”Barotrauma” – Spricka i örats runda fönster Blodbrist pga brist på järn, folsyra, B12 Borreliainfektion Chiari missbildning ”Inklämning av understa delen av lillhjärnan” Cogans syndrom Cervikogen yrsel De-kompensation av tillstånd med skeva balansimpulser Demenssjukdomar Depression och nedstämdhet Diabetes mellitus Drogmissbruk Drop-attack Dykarsjuka Encefalit Expansiv förändring i skallens bakre grop Epilepsi Fobisk yrsel Förgiftningstillstånd Godartad lägesyrsel ”Kristallsjuka”  Herpes Zoster Oticus Hinnsäcksstörning Hjärninfarkt i storhjärnan Hjärninfarkt i lillhjärnan Hjärnstamsinfarkt Hjärntumör Hjärtrytmstörning Hjärtinfarkt Hydrocephalus Hypertoni Hypotoni Höjdyrsel Immunsjukdomar Intracraniell hypotension Kalorisk areflexi Kognitiva störningar Kolesteatom Kroniskt trötthetssyndrom Kronisk öroninflammation Kärlkramp Lillhjärnsstörningar av ärftlig typ Ljudutlöst yrsel Läkemedelsbiverkning Lösningsmedel Mal de barquement syndrom Menieres sjukdom Meningeom Migrän Missbildningar i innerörat eller i hjärnan MS – Multipel scleros Multifaktoriell yrsel Nackutlöst yrsel Ortostatism Otoskleros Panikångest Parkinsons sjukdom Perilymfatisk fistel Plötslig hörselnedsättning Polycytemi Polyneuropati Rörelsesjuka Saltbalansstörning Skallbasfraktur Skallskador Skelning Sköldkörtelsjukdomar Spänningsyrsel Superior canal dehiscence syndrome SCDS Svimning Syfilis Synnedsättning Takfönster-syndrom Transportsjuka TIA Tryckutjämningsyrsel i samband med dykning Tryckutlöst yrsel Uremi ”dålig njurfunktion” Vax i hörselgången ger inte yrsel Vascular Comression Syndrome ”Kärltryck på balansnerven” Vestibularisneurit ”virus på balansnerven” Visuell yrsel Åksjuka Åldersyrsel Ångestsjukdom Ögonmotorikstörningar ”dubbelseende”

5 Akut yrsel är ett av de mest skrämmande och ångestframkallande neurologiska symtomen, kanske också för den handläggande doktorn eftersom det saknas strikta riktlinjer för handläggningen I en aktuell, stor, internationell undersökning bland akutläkare om behovet av kliniska beslutsrutiner vid olika tillstånd bedömdes handläggning av akut yrsel vara näst högst prioriterat efter handläggning av högfebrila spädbarn Orsaker till yrsel categoriseras som centrala när patologin ligger i hjärnstam/lillhjärna eller i deras blodförsörjning och som perifera när patologin ligger i innerörat eller vestibularisnerven.

6 3% av patienter på akutmottagningar söker på grund av yrsel Yrsel är den 3:e vanligaste sökorsaken i sjukvården. Bara trötthet och värk är vanligare Stroke diagnostiseras hos mindre än 1% av patienter som söker akut med yrsel som enda symtom. Yrsel drabbar ungefär 2% av de unga vuxna, 30% av personer vid 65 års ålder, och upp till 50% av personer över 85 års ålder Över hälften av patienter sim uppsöker akuten med yrsel, har de varken perifära eller centrala orsaker, t.ex kardiovaskulära, metabola, toxiska, psykiska och infektiösa. 128 personer mellan 18 och 65 års ålder som rapporterat yrsel (dizziness) i en epidemiologisk studie undersöktes vidare och närmare 2/3 hade panikattacker och 1/4 uppfyllde kriterierna för paniksyndrom.

7 Balanssystemet Afferens: • Balansorganen • Proprioceptionen • Synen • Känsel (fotsulor etc) Central processning och modulering: • Minne, erfarenhet • Situation, ”omvärldsanalys”, trygghet – otrygghet, arousal Efferens • Postural kontroll/koordination • Ögonmotorik • Beteendeförändringar (via cortex)

8 Orsakar till yrsel Godartad lägesyrsel Vestibularisneurit
75% av yrsel beror på 5 störningar: Godartad lägesyrsel Vestibularisneurit Menieres sjukdom Migränrelaterad yrsel Fobisk yrsel

9 Orsakar till yrsel 25% av yrsel beror på:
Vestibulär asymetri ”De-kompensation” Multifaktoriell åldersyrsel Intoxikation med läkemedel, droger, lösningsmedel Blodtrycksrelaterad störning Perifer polyneuropati Medicinskt icke förklarbar yrsel Central störning: Stroke, MS, cerebral tumor (6%), varav Stroke och TIA 3,2%

10 Var hamnar yra patienter?
Patienter som insjuknat med akut yrsel för första gången bör, eftersom det knappt finns någon livshotande öronyrsel, bedömas på en vårdcentraler eller akutmottagning och inte på en öron-, näs- och halsmottagning. Målet med denna översikt är inte att gå igenom alla tänkbara yrselorsaker som kan få en patient att söka akut; utan att ge handfasta råd om handläggningen på en vårdcentral eller akutmottagning.

11 När man står inför en akut yr patient, finns det tre viktiga frågor att man ska tänka på:
Har patienten en skada i hjärnan eller i örat (centralt eller perifert)? Behöver patienten remitteras vidare? Behövs neuroradiologisk undersökning, i så fall vilken?

12 Frågor att ställa till patienten Beskriv din yrsel?
Yrsel delas in i fyra kategorier:- rotatorisk yrsel ostadighetsyrsel presynkope ospecifik yrsel. 

13 Frågor att ställa till patienten Beskriv din yrsel?
Rotatorisk yrsel (vertigo), en illusion av rörelse, skulle tala för vestibulär eller otogen orsak – kan också vara central. ostadighet skulle tala för neurologisk orsak. presynkope, en känsla av att svimma, skulle tala för kardiovaskulär orsak. okarakteristisk yrsel skulle tala för psykogen yrsel. Tyvärr visar aktuella studier att patienterna har mycket svårt att ge en bra beskrivning av sin yrsel. Även vid kardiogena orsaker beskrivs yrseln ofta som vertigo

14 Frågor att ställa till patienten Hur länge har du varit yr?
Sekund- till minutlånga yrselattacker efter lägesändring talar starkt för godartad lägesyrsel Yrselattackerna vid Ménières sjukdom varar sällan längre än sex timmar Migränyrsel har ofta en duration på 12–24 timmar och är inte alltid åtföljd av huvudvärk Kontinuerlig kraftig yrsel som varar flera dagar och långsamt minskar i intensitet är typisk för vestibularisneurit och cerebellärinfarkt. Upprepade spontana yrselepisoder kortare än en minut är oftast ospecifika

15 Frågor att ställa till patienten Är du yr just nu?
En patient som klagar över pågående kraftig yrsel men som inte har någon spontannystagmus och som klarar Rombergs prov, har med största sannolikhet inte någon akut perifer eller central störning.

16 Frågor att ställa till patienten Är det något som utlöser eller förvärrar din yrsel?
Den viktigaste anamnestiska uppgiften är om yrseln tydligt utlöses eller förvärras av lägesändringar. Detta talar starkt för godartad lägesyrsel Insjuknande under natten när man vänder sig i sängen eller på morgonen när man ska stiga ur sängen talar också för godartad lägesyrsel Om yrseln bara uppstår på vissa platser eller i speciella situationer och nästan aldrig i patientens hem är sannolikt en ångestsjukdom orsaken

17 Frågor att ställa till patienten Är det något som utlöser eller förvärrar din yrsel?
OBS!! Att yrsel som förvärras av huvudrörelser är godartad, är en vanlig missuppfattning

18 VESTIBULARISNEURIT Orsaker
Sjukdomen tros vara orsakad av ett virus som angriper n. vestibularis. Infektionsteorin har under senare år ifrågasatts och det talas alltmer om vestibulärt avbrott.    Symtom  Akut insjuknande med kraftig rotatorisk yrsel utan hörselnedsättning. Kraftigt illamående och kräkningar gör att det ofta blir aktuellt med inläggning och i.v. nutrition.    Kliniska fynd  Patienten har en kraftig spontannystagmus och nedsatt vestibulär funktion (nedsatt eller upphävd kalorisk reaktion) i det drabbade örat. Hörseln är opåverkad. Nystagmus är i initialskedet av s k destruktionstyp, d v s slår ifrån den sjuka sidan.  Patienter med vestibularisneurit brukar ligga på sida med friska örat nedåt Differentialdiagnoser  Benign lägesyrsel Laesio auris interna (akut inneörelesion) Mb Menière Stroke, fr a cerebellär blödning eller hjärnstamsinfarkt Vestibulärt schwannom (akustikusneurinom)

19 VESTIBULARISNEURIT Utredning Otoneurologiskt status Impulstest
Ton- och tal audiogram Elektronystagmografi (ENG) eller videonystagmografi (VNG) Orienterande infektionsprover, el-status, borreliaserologi Behandling  I det akuta läget ofta inläggning och i.v. nutrition.  Steroider, t ex prednisolon 50 mg i 5 dagar därefter nedtrappning under 5 dagar. Antiemetika, t ex ondansetron (Zofran) 8 mg 1 x 2, T. meklozin(Postafen) 1 x 1-2.  Tidig mobilisering och balansträning på egen hand eller med hjälp av sjukgymnast.    Uppföljning/fortsatt omhändertagande  Prognosen är god om sjukgymnastik sätts in inom ca 48 timmar. Den akuta yrseln klingar gradvis av. Patienten kan dock ha yrselbesvär under lång tid, upptill 1,5 år eller mer efter insjuknandet. Det finns en kronisk form av sjukdomen vid vilken patienten kan få flera recidiv av yrseln. 

20 BENIGN LÄGESYRSEL Orsaker
Tillståndet anses bero på en skada i båggången (oftast den posteriora båggången) där lösryckta otolitkristaller rullar fram och tillbaka vid huvudvridningar och retar balanssinnescellerna ("kristallsjuka"). BPPV kan förekomma efter skalltrauma och tolkas som att otoliter skakats loss och retar vestibulariscellerna.    Symtom     Akut insjuknande med lägesyrsel som utlöses i ett eller flera lägen av huvudet. Efter en latens på några sekunder kommer en kraftig rotatorisk yrsel åtföljd av lägesnystagmus. Illamående och kräkningar förekommer. Såväl yrseln som nystagmus klingar av efter ca en minut.  Positivt Dix-Hallpikes test. Om lägeprovokationen upprepas avtar yrseln allt mer och försvinner slutligen helt. Yrselformen är alltså uttröttbar, vilket också är diagnostiskt.  Inga samtidiga hörselfenomen.  Benign paroxysmal positionell vertigo är vanligt i primärvården, men troligen ofta förbisett; i en studie av 38 äldre patienter med yrsel som sökt primärvården i Malmö och fått diagnosen R42 (yrsel), hade 15 patienter benign paroxysmal positionell vertigo

21 BENIGN LÄGESYRSEL Differentialdiagnoser
Vaskulär yrsel Om lägesyrsen inte är uttröttbar kan den bero på att kärlen i bakre cirkulation komprimeras vid huvudvridningar varvid cirkulationsinsufficiens till bakre skallgropen uppstår med yrsel och obalans som följd.   Vestibulärt schwannom (Akustikusneurinom) Stora schwannom kan vid huvudvridningar ge lokal tryckpåverkan på hjärnstammen. Hörseln är då påverkad. Utredning    Hörseln är ej påverkad vid denna yrselform och den kaloriska reaktionen är normal.   Klinisk undersökning skall göras med Frenzels glasögon eller med videonystagmogram i olika lägen av patienten. Nystagmus och rotatorisk yrsel framkallas i ett speciellt läge. Yrseln och nystagmus är uttröttbar vid upprepad provokation. Ton- och talaudiogram Elektronystagmografi (ENG) eller VNG

22 BENIGN LÄGESYRSEL Behandling
Spontanläkning  Sjukdomen läker i regel ut spontant efter ett par månader.  Aktiv terapi  Patienten instrueras att göra självträning i form av huvudrörelser i provokationslägena. Manöverbehandling (Epleys eller Semonts manövrar): Behandlingen är många gånger effektiv och utförs av en del allmän- och öronläkare samt sjukgymnaster. Patienten får efter manövern lämna mottagningen. Instrueras att sitta upp de följande 24 timmarna samt ta det lugnt ytterligare 24 timmar och därefter självträna.   Uppföljning/fortsatt omhändertagande    Man insjuknar i regel endast vid ett tillfälle, men recidiv och mer kroniska former finns. Är patienten väl botad behövs ingen ytterligare uppföljning. 

23 Labyrintit Sjukdom i innerörat. De två vestibulära nerver i innerörat skickar din hjärna information om din huvudrörelser. När en av dessa nerver blir inflammerad, skapar det ett tillstånd som kallas labyrinthitis. Labyrintit är en bakteriell infektion i innerörat som utgår från akut mediaotit. Labyrintit kan även förekomma parallellt med en akut bakteriell meningit. Akut bakteriell labyrintit leder ofta till svår bestående hörselskada/dövhet och balansrubbning på det sjuka örat Symtom: Akut påkommen svår yrsel tillsammans med symptom på akut mediaotit (öronsmärta, hörselnedsättning, feber, öronflytning och andra) Diagnos: Otit vid inspektion av mellanöra nystagmus med snabb fas mot det friska örat Odla från eventuellt öronsekret och från nasofarynx samt blododling. Behandling: Dessa patienter skall vårdas på ÖNH-kliniken. Empirisk behandling vid okänd etiologi: Cefotaxim: - Vuxna och barn < 12 år 1gx3 i.v. - Barn 50mg/kg i.v. Förstahandsval peroral behandling Amoxicillin: - Vuxen och barn > 30kg mg x 3 i 10 dagar Barn 16mg/kg x 3.

24 Hypoglykemi Symtoms: dimsyn hjärtklappning plötsliga humörsvängningar
plötslig nervositet oförklarlig trötthet blek hud huvudvärk svält skakning svettning sömnsvårigheter stickningar i huden svårt att tänka klart eller koncentrera medvetslöshet

25 Hypotoni Hypertoni Ortostatisk hypotoni (↓ blodtryck − ↑ puls)
Postural hypotoni (↓ blodtryck − ingen kompensatorisk pulsstegring) Läkemedel Dehydrering Hypertoni Högt blodtryck drabbar cirka 50% av befolkningen över 60 års ålder, står för 80% av fall av stroke, 60% av fallen av akut hjärtinfark. Hypertoni hos äldre kräver ständig användning av läkemedel som kan, i sin tur, också orsaka yrsel. huvudvärk yrselattacker svindel tinnitus svimningsepisoder STROKE ↑ blodtrycket

26 Koffein överdosering Kan uppstå när du äter mer än den rekommenderade mängden koffein, som vanligtvis är 200 till 300 mg per dag. Men är olika för alla en säker mängd koffein, eftersom det beror på vikt, ålder och allmänna hälsa. Koffein är ett stimulerande som kan hittas i olika livsmedel, drycker och andra produkter, tekniskt, är koffein verkligen en drog. Det används ofta för att öka vakenhet och uppmärksamhet. Artikel Portion Koffein Kafe 235 ml 133 mg Red bull 250 ml 80 mg Svart te 53 mg Cola 350 ml 35 mg

27 Menières sjukdom En inneröresjukdom.
Det finns uppskattningsvis människor i Sverige som lider av Menières sjukdom och cirka nya patienter insjuknar i sjukdomen varje år. De flesta personer som drabbas är i yngre medelåldern, kring 40 år, men även äldre personer kan insjukna.  Menières sjukdom drabbar kvinnor och män lika och förekommer sällan hos barn.  Orsaker: Den dominerande teorin till varför Menières sjukdom uppstår är att vätsketrycket i innerörat är för högt. Symtomen uppkommer från såväl hörsel- som balansorganet.  Det finns en tydlig koppling till psykisk stress, oro, sömnbrist och trötthet. Det finns också ett samband med migrän. Ärftlig disposition finns beskriven.  Syfilis kan ge en menière-liknande bild. Borrelios. 

28 Menières sjukdom Symtom och kliniska fynd: Attacker av:
Rotatorisk yrsel, illamående, kräkningar och också ofta diarréer. Sensorineural hörselnedsättning, initialt karakteristisk basnedsättning. Tinnitus. Tryckkänsla i det drabbade örat. Ett menièreanfall pågår vanligtvis i 4-5 timmar. Ibland kortare men kan även vara betydligt längre. Kan även pågå i över ett dygn.  När anfallet släpper, försvinner yrseln och tinnitus och hörseln normaliseras. Hörseln är alltså fluktuerande. Anfallsfrekvensen varierar stort och kan sträcka sig från enstaka anfall med några års mellanrum till flera anfall i veckan. Tillståndet kan vara svårt invalidiserande.  Allteftersom hörselcellerna utsätts för ökat tryck tar de skada och patienten får ofta tilltagande irreversibel sensorineural hörselnedsättning. Ett anfall föregås ofta av aura, som ökad tinnitus, ljuddistortion, ljudöverkänslighet eller illamående som patienten slutligen kan lära sig att känna igen och då vidta olika profylaktiska åtgärder, exempelvis gå och lägga sig, ta mediciner, etc. 

29 Menières sjukdom Differentialdiagnoser: Vestibularisneurit Migrän
Godartad lägesyrsel Lesio auris interna (Blödning eller trombos i innerörat, intensiv yrsel med samtidig hörselnedsättning, nystagmus mot det friska örat. Besvären avtar inom något dygn) Vestibulärt schwannom (akustikusneurinom) Första åtgärder: Otoneurologiskt status för att utesluta centralt betingad yrsel.  I det akuta skedet försöker man minska yrseln och illamåendet med antiemetika, åksjukemedel.  Intravenös vätska  Provtagning: - Hb, LPK, TPK , diff , SR, CRP (Orienterande infektionsprover) - Borreliaserologi i blod. Vid positivitet gå vidare med LP. Utredning:  Audiogram, upprepade både i det akuta skedet som i lugnt skede för att kunna visa den typiska fluktuationen av hörseln.  Nystagmogram  MR Elektronystagmografi (ENG) eller Videonystagmografi (VNG) görs när symtomen lugnat ner sig och patienten orkar med undersökningen. Vanligtvis föreligger normala kaloriska reaktioner i det initiala skedet av sjukdomen.

30 Menières sjukdom Behandling: Information till patienten om sjukdomen.
Regimförändringar: Motverka stress både privat och i arbetslivet. Medicinsk behandling:  Diuretika: Exempelvis Salures, Sparkal. Globalt sett är detta den dominerande terapiformen vid Menières sjukdom. Initialt ges en tabl dagligen, därefter finner patienten ofta själv vilken dos, större eller mindre, som är lämplig för att hålla patienten anfallsfri. Antiemetika: Calma-tuggummi eller Scopoderm-plåster. Antihistamin: T. Postafen, T. Arlevert (kombination av kalciumblockare och antihistamin) Betahistin: T. Betaserc (Licenspreparat) Ett på kontinenten populärt läkemedel som ökar blodgenomströmningen i innerörat. Kirurgisk behandling: Plast rör som vid mellanöreotit. Gentamicinbehandling: Injiceras in i mellanörat. Injektion av kortison i mellanörat. Saccotomi: Saccus endolymfaticus Labyrintdestruktion Ingreppet medför att det sjuka innerörat förstörs och inte längre kan sända patologiska impulser till CNS. Patienten blir döv på örat. Selektiv nervavskärning Neurokirurgiskt ingrepp. N. Vestibularis skärs av så att sjukliga impulser från vestibularisorganet inte kan nå hjärnstammen.

31 Menières sjukdom Uppföljning/fortsatt omhändertagande:
Patienten blir oftast inte helt döv på örat. Hörapparatanpassning kan vara svårt eftersom hörseln varierar.  Tinnitus blir som regel permanent men är sällan outhärdligt. Patienten vänjer sig vanligtvis att vara ensidigt hörande, men yrselattackerna finns kvar, även om något lindrigare än i början av sjukdomen.  En del patienter får så kallade droppattacker vilket innebär att man plötsligt förlorar tonus i muskulaturen och ramlar ihop utan förvarning. Vid droppattacker orsakade av Menières sjukdom förloras aldrig medvetandet.  Hos % blir sjukdomen bilateral.  Det är viktigt att patienten får adekvat information och stöd. Sjukdomen är i många fall kraftigt invalidiserande. Socialt kan sjukdomen innebära stora påfrestningar genom att patienterna inte våga sig ut eller vågar planera några aktiviteter pga osäkerheten och fruktan för kommande anfall. De ekonomiska konsekvenserna kan vara betydande pga inkomstbortfall och karensdagar. Eftersom anfallsfrekvensen varierar stort mellan patienterna, och även för den enskilde, är det svårt att uttala sig om prognosen. Patienterna bör följas upp otoneurologiskt och audiometriskt då hörseln vid aktiv sjukdom vanligtvis blir allt sämre samt för risken att utveckla bilateral sjukdom. De behandlingsmöjligheter som står till buds bör erbjudas. 

32 kardiogen Sick sinus symdrome
Sinusknutan kan bli sjuk på grund av ålder eller syrebrist. Då kan det bli pauser i de normala impulserna, hjärtslagen uteblir och man kan få yrsel eller svimma. bradykardi trötthet Yrsel eller omtöckning Svimning eller i närheten av svimning Andnöd Bröstsmärtor hjärtklappning AV-block svimning Yrsel eller svindel Utmattning (trötthet) Bröstsmärta Förmaksflimmer / Förmaksfladder: andnöd trötthet bröstsmärtor yrsel. Hjärtklappning Hjärtsvikt: Symtom börja när hjärtat inte kan pumpa tillräckligt med blod till resten av kroppen. I de tidiga stadierna: Trötthet. Andföddhet vid ansträngning. hjärtklappning. Svaghet och yrsel Ben svullnad

33 kardiogen kardiomyopati: allmän svaghet och trötthet
andfåddhet, särskilt under ansträngning eller motion omtöckning och yrsel Bröstsmärta Hjärtklappning svimning attacker högt blodtryck ödem (svullnad) i fötter, anklar och ben Mitralklaffprolaps: Hosta Yrsel utmattning och trötthet andfåddhet, speciellt under träning eller när man ligger plat Paroxysmal supraventrikulär takykardi: Hjärtklappning Tackykardi tryckkänsla eller ont i bröstet Ångest Andnöd I allvarligare fall kan PSVT orsaka yrsel och svimning Wolff-Parkinson-White syndrom: Födelsedefekt i vilket hjärtat utvecklar en extra elektrisk bana, som kan leda till tackykardi. yrsel, omtöckning eller svimning plötslig död (sällan)

34 Psykogen Stress- och ångestysrel : Symtom: ont i mag muskelspänningar
huvudvärk tackypné tackykardi svettning skakning yrsel täta urinträngningar diarré trötthet Panik : Symtom: hjärtklappning andnöd yrsel (vertigo) omtöckning illamående svettningar eller frossa skakningar eller darrningar domningar eller stickningar i händer eller fötter bröstsmärtor rädsla för att den skulle dö

35 Psykogen Fobisk postuarl yrsel
Yrsel av ostadighetskaraktär i stående och gående, utan fall eller andra kliniska tecken på försämrad balans. Sekund- till minutlånga attacker av ostadighet och/eller yrsel. Specifika utlösande stimuli som individen undviker. Ångest eller vegetativa symtom vid yrselattacker. Tvångmässiga personlighetsdrag, dvs en tendens att lägga överdrivet stor vikt vid ordning och kontroll Debut efter vestublät störning

36 Vertebrobasilar insufficiens (VBI)
Den Vertebrobasilar cirkulation, kallas också för bakre cirkulation, består av 3 huvudsakliga blodkärl: En basilaris artär 2 vertibrala artärer vilket i huvudsakligen ger blodtillförsel till hjärnstammen, cerebellum, talamus, hippocampus, occipital lobe, temporal lob och en del av ryggmärgen. Av alla Stroke per år ca 18% är belägna i den bakre skallgroppen, och ca 50% -70% är associerade med yrsel som en ledande eller aktuell symptom.

37

38 Vertebrobasilar insufficiens (VBI)
Orsaker: Ateroskleros är den vanligaste orsaken till den här typen av cirkulationsrubbningar. stroke dissektion skador (fysiskt trauma) bindvävssjukdomar, som sklerodermi eller lupus vaskulit Risk farkorer: diabetes högt blodtryck övervikt höga kolesterolvärden rökning ålder över 50 år en stillasittande livsstil Symtom: Cirkulationsrubbningar i vertebrobasilära artärer kan yttra sig på olika sätt. Symtomen varierar beroende på vad som orsakat cirkulationsrubbningarna och vilken del av hjärnan som påverkas. yrsel/svindel synförändringar, t.ex. dimsyn eller att se dubbelt plötslig svimning ("drop attack") sluddrigt tal domningar eller stickningar i händer och fötter Nedsatt koordination sömnighet

39 Vertebrobasilar insufficiens (VBI)
Diagnosis: Utvärderingen av VBI börjar med anamnes och fysisk undersökning, med stor vikt på den kardiovaskulära och neurologiska undersökning. Man måste också utesluta gynnsamma förhållanden (såsom labyrinthitis, vestibularisneurit och lägesyrsel) som har överlappande tecken och symtom. Dock står vikt läggs på patientens ålder och kända riskfaktorer. För medelålders patienter, är det viktig med utvärdering av de kardiovaskulär riskfaktorer. Detta inkluderar ofta en kolesterolnivå, lipidprofilen EKG och UCG. Om en person med VBI är under 45 år och har inga tecken på ateroskleros, är det indikerad att påbörja koagulationsutredning (Lupus antikoagulant, kardiolipinantikroppar). Screening för protein C, protein S eller antitrombin III-brist ibland rekommenderas men dessa är mer vanligtvis ansvariga för ventrombos än arteriella problem. Imaging undersökningar krävs sällan för att diagnostisera VBI. CT är extremt känslig för att upptäcka blödning. Men MR överlägsen CT vid detektering av ischemiska förändringar i vertebrobasilar distributionen. MRA kan också användas för att identifiera vertebrobasilar stenoser eller ocklusioner, men det kan ofta överskatta graden av stenos, eller felaktigt visa stenos som en ocklusion. CT angiografi är också mycket noggrann vid utvärdering vertebrobasilar kärl men strålning och användning av nefrotoxiska kontrast medel gör det mindre lämpligt både i äldre med nedsatt njurfunktion och unga vuxna på grund av strålningsexponering

40 Cervikal yrsel / Nackutlöst yrsel
Yrsel av ostadighetskaraktär utlöst av en förmodad störning i nackens led- och muskelsinne.  Symtom: Nacksmärtor, ofta med muskelömhet, och samtidig yrsel. Nackbesvären ska ha börjat innan yrseln uppstår. I annat fall är det mer sannolikt att nackproblemen är en följd av yrseln. Nackutlöst yrsel är av ostadighetskaraktär med en känsla av att man har dålig balans och tar snedsteg. Om man har tydlig karusellyrsel (vertigo) är det inte sannolikt att orsaken sitter i nacken utan snarare i innerörats balansorgan. Diagnos: Det finns tyvärr inga test som säkert kan visa att yrsel beror på en störning i nacken. En noggrann utredning för att utesluta andra tänkbara orsaker till yrsel måste göras Behandling: Framförallt är det sjukgymnastisk behandling som kommer ifråga. Om nackbesvär har uppstått som en följd av annan yrselsjukdom måste både nacken och den andra yrselsjukdomen behandlas.

41 Kort Sammanfattning av Vanliga Yrselformer Akut insättande Yrsel:
*”Bara” yrsel utan andra symtom talar för benign yrsel. * Yrsel + smärta/annan neurologi/feber kan tala för bakomliggande process. Kontrollera: * Impulstestet skiljer central- från perifer genes. Normalt Impulstest = talar för central genes av yrseln. Plötslig yrsel +normalt Impulstest + spontannystagmus talar för cerebellär skada = akut remiss. * ”Skew Deviation” talar för central genes. * Nystagmus: Spontannystagmus vid vestibulärt avbrott och vid CNS- skada. Spontannystagmus som slår vertikalt eller byter riktning = patologiskt. * Impulstest + ”Skew Deviation” + Nystagmus visande benigna förhållanden utesluter med stor sannolikhet CNS- skada. Mer tillförlitligt än MR under de första dygnen. Beställ ej akut CT vid yrsel- otillförlitlig us.

42 Kort Sammanfattning av Vanliga Yrselformer Akut insättande Yrsel:
* Godartad lägesyrsel (”Kristallyrsel”): Plötslig yrsel, ofta vid uppvaknandet. Bättre då pat ligger på andra sidan. Kan provoceras via Dix-Hallpike´s test. Expektans eller behandling via Epley´s manöver. Sällsynt < 25 år. * Vestibularisneurit: Akut kraftig yrsel, allmänpåverkad pat. Ofta kräkningar. Ej hörselnedsättning. Patologiskt impulstest. Ev antiemetikia, ev kort period med högdos kortisonbeh. *Mb Menière: Uttalad yrsel, (ensidig) hörselnedsättning, tinnitus/lockkänsla. Ev. diuretika. *Cerebellär infarkt/blödning/TIA: Ofta äldre pat. Akut svår yrsel. Ev. neurogent bortfall. Plötslig yrsel + normalt Impulstest + spontannystagmus talar för cerebellär skada = akut remiss. ”Skew Deviasion” talar likaså för central genes.

43 Kort Sammanfattning av Vanliga Yrselformer Icke akut insättande Yrsel:
*Ortostatism: Yrsel i stående samt vid uppstigning från säng/stol. Oftast äldre pat. liksom ung pat. Lågt BT i stående. Fysisk aktivering. Läkemedelsgenomgång. Ev. -men i praktiken sällan sällan- sympatikomimetika. *Svimningskänslor: ”Vit svimning” med blekhet, kallsvett etc. Cirkulatoriska orsaker (arytmier, lågt blodtryck, anemi, dehydrering mm). *”Åldersyrsel”: Ostadighetskänsla. Mkt vanligt hos äldre. Nedsatt propioception/syn/muskelkoordination mm. Ökad ostadighet när pat blundar. Fysisk träning! *Nackmyalgi. Öm över nacken. Spända muskler. Sjukgymnast! *Psykogen yrsel: Ångest kommuniceras ofta som yrsel. Sekund-/minutlånga attacker av ostadighet. Förvärras vid stress. Lugnande besked. Sjukgymnastkontakt. Regelbunden fysisk aktivitet.

44 Kort Sammanfattning av Vanliga Yrselformer Symtom/Anamnes:
Det är viktigt att få en bild av vilken form av yrselproblematik patienten har och då kan det hjälpa att försöka få in yrseln i en av nedanstående fyra grupper: • Yrsel med rotationskänsla (vilken sedan indelas i perifer eller centralt utlöst yrsel). • Ostadighetskänsla. • Svimningskänsla, presynkope. • Psykogen yrsel. ”Bara” yrsel utan andra symtom/neurologisk påverkan tolkas, mest sannolikt, ej som stroke/TIA.

45 Kort Sammanfattning av Vanliga Yrselformer Symtom/Anamnes:
Koncentrera på fyra huvudpunkter i anamnesen: *Beskrivning av yrselns karaktär: *Tidsaspekt: *Utlösande faktorer: *Andra samtidiga symtom:

46 Kort Sammanfattning av Vanliga Yrselformer Tidsfaktorer:
Symtomduration <15 sekunder tyder på godartad lägesyrsel. Duration på 5–10 minuter talar för transitorisk ischemisk attack (TIA). Duration på timmar till enstaka dagar talar för vestibulär migrän eller Ménières sjukdom. Flera dagars duration tyder på vestibularisneurit eller stroke. Yrsel som varar i månader är varken perifert eller centralt orsakad Återkommande yrselepisoder förekommer vid TIA, vestibulär migrän och Ménières sjukdom.

47 Kort Sammanfattning av Vanliga Yrselformer Utredning:
Impulstestet  Nystagmus Impulstestet + obs av nystagmus + test av ev skew deviation Skev deviation/Cover Test 

48

49

50 Lokalisation Associerade Symtom Inre örat Tinnitus, hörselnedsättning, fyllnadskänsla i örat, ont i örat VIII, inre hörselgång Dålig talförståelse, ansiktssvaghet Cerebellopontine angle Nedsatt ansiktssensorik, klumpighet, dysartri, nedsatt koorination Hjärnstam Heminsensoriskt bortfall, hemipares, CN pares, dysartri, dysfagi, minnesstörningar, nedsatt medvetandegrad Lillhjärnan Nedsatt koordination, klumpighet, dysartri Cortex Lukt/smakhallucinationer, yrsel anfall (vertiginous seizures)

51 Yrsel med huvudvärk Migrän med aura Basilarismigrän/vestibulär migrän
Hjärnstam-/lillhjärnsischemi Infratentoriell blödning/tumör Vertebrobasilaris dissektion Infektion i inre/mellanörat Skalltrauma (särskilt transvers tinningbenfraktur) Zoster octicus

52 Impulstest .

53 Skew test/cover test/täck test/skevehet test
Vertikal devierande ögonaxlar. Skew indikerar central genes. vertikalt devierande ögonaxlar, testas med alternating cover test. Skew indikerar central genes

54 Dix-Hallpikes test -

55 Epleys manöver

56 Kalorisk test .

57 Typiska kliniska fynd vid perifer och central yrsel
Perifert Centralt Spontannystagmus Horisontell/torsionell Rent horisontell/vertikal/torsionell Ändrar riktning med blickrickningen? Nej Ja, ofta Ökar utan visuell fixation (i Frenzels glasögon) Ja Minskar vud visuell fixation Uttröttbar yrsel? Ja (lägesyrsel) Yr vid lägesändringar? Hörselnedsättning, tinnitus? Ja (Ménieres sjukdom) Nej (ibland vid AICA-infarkt) anterior inferior cerebral a. Andra neurologiska symtom? Oftast (inte alltid vid lillhjärnsinfarkt) Kan pat gå själv? Ja/så där Sämre Patologisk impulstest? Ja (ofta) Nej (sällsynt) Patologisk Dix-Hallpikes test? Ja (Lägesyrsel) Nej. Falltendens I långsam nystamusfas riktning I snabb nystagmusfas riktning

58 . www.healthline.com www.yrsel.com www.lakartidningen.se