Gastrointestinal födoämnesöverkänslighet med tonvikt på vuxna

En presentation över ämnet: "Gastrointestinal födoämnesöverkänslighet med tonvikt på vuxna"— Presentationens avskrift:

1 Gastrointestinal födoämnesöverkänslighet med tonvikt på vuxna
Ulf Bengtsson Konsultläkare SöS, KS Huddinge, Östersund Lung/Allergi Sahlgrenska Akademin Ulf Bengtsson

2 Ulf Bengtsson

3 Överkänslighet mot födoämnen
Immunologiska mekanismer Icke immunologiska mekanismer mekanismer IgE-medierad födoämnesallergi Icke-allergisk födoämnesöverkänslighet Enzymatisk ex laktosintolerans Celiaki är en Icke-IgE-medierad födoämnesallergi eller Autoimmun allergi Farmakologiska mekanismer ex biogena aminer Okända mekanismer Johansson SGO et al. Läkartidningen 2006; 6: Ulf Bengtsson

4 IBS? NCWS

5 Förkortningar som en allergolog bör känna till: Atopisk IBS
FPIES (Food protein induced enterocolitis syndrome) EoE (Eosinophilic esophagitis) NCWS (Non - celiac wheat sensitivity) FODMAP´s (Fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols) ENTOPY (local allergy paradigm) Ulf Bengtsson

6 IgE-mediated food reactions
Ulf Bengtsson

7 Baljväxter - buksmärtor
Kvinna född 79. Anamnes på allergisk rinokonjunktivit och astma. Sedan barndomen ont i magen av jordnötter. –95 ont i magen av ärtsoppa samt när hon fick i sig bönor och linser. Sista tiden ofta måltidsrelaterade buksmärtor f.a. av mjukglass, milkshake, hamburgare. Pricktest: björk 3 +, soja 2+, jordnötter 4+ RAST: ärta 2+, soja 2+. jordnöt 5+ Dubbel-blind verifierad sojaallergi. Inga buksmärtor på baljväxtfri diet. Ulf Bengtsson 2012

8 Kött - buksmärtor Fallbeskrivning- Maria Starkhammar
Ulf Bengtsson 2012

9 Pollen food allergy syndrome
Ulf Bengtsson

10 Snabbreaktioner i munnen pga björkpollenrelaterade födoämnen
Orala allergisyndromet (OAS) är vanligt hos björkpollenallergiker Björkrelaterade födoämnen är värmelabila (undantag nötter) De födoämnen som oftast ger besvär hos björkallergiska patienter tillhör familjen Rosaceae Hasselnöt, mandel, morot, potatisskal, äpple, päron, stenfrukter (persika, körsbär, plommon, aprikos), kiwi, jordgubbar Ulf Bengtsson

11 Snabbreaktioner i esofagus pga björkpollenrelaterade födoämnen?
Ulf Bengtsson

12 Pollenutlöst esofageal inflammation
Eosinofil infiltration i esofagus hos patienter med luftvägsallergier under pollensäsong Onbasi K et al. Clin Exp Allergy 2005; 35: Samband mellan pollenexposition och prevalens av eosinofil esofagit hos vuxna Almansa C et al. Am J Gastroenterol 2009; 104: Ulf Bengtsson

13 Entopy Ulf Bengtsson

14 Powe D G et al Clin & Experimental Allergy, 2010; 40: 987 - 997
Ulf Bengtsson

15 ”Entopy”: local allergy paradigm
Powe D G et al Clin & Experimental Allergy 2010; 40: Evicence for local mucosal allergy in atopic and non-atopic individuals Ulf Bengtsson

16 Lokal allergiliknande inflammation i GI-kanalen trots negativa IgE-tester i hud/blod
Födoämnesprovokation i jejunum Bengtsson U et al: Eosinophil cationic protein and histamine after intestinal challenge in patients with cow’s milk intolerance” J Allergy Clin Immunol 1997; 100: Immunhistokemi av duodenalbiopsier efter per oral provokation Lin XP, J Magnusson, S Ahlstedt A Dahlman-Höglund, L Å Hanson, O Magnusson, U Bengtsson, E Telemo. Local allergic reaction in food hypersensitive adults, despite lack of systemic food-specific IgE. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: Ulf Bengtsson

17 Gülen A, Lillestøl K et al. Digestion 2006; 73: 111-115
Food hypersensitivity reactions visualised by ultrasonography and magnetic resonance imaging in a patient lacking systemic food-specific IgE Ulf Bengtsson

18 ”Pricktest” i caecum Colonoscopic allergen provocation (COLAP): a new diagnostic approach for gastrointestinal food allergy. Bischoff S et al. Gut 1997; 40: Ulf Bengtsson

19 Mixed IgE mediated food reactions
Ulf Bengtsson

20 Eosinopilic esophagitis (EoE) and adults
Conclusion: An empiric 6 - food elimination diet effectively induced remission of active adult EoE, wich was maintainced for up to 3 years with individually tailored, limited exclusion diets. Lucendo AL et al. Empiric 6-food elimination diet induced and maintained prolonged remission in patients with adult eosinophilic esophagitis: A prospecitve study on the food cause of the disease. JACI 2013; 131:

21 A single offending food antigen was identified in 35,7% of patients
73% of the patients exhibited significantly reduced eosinophil peak counts before sequential single-food reintroduction. A single offending food antigen was identified in 35,7% of patients 2 triggers in 30,9% 3 or more triggers in 33,3%.

22 Most common food antigens:
Cow’s milk 69,9% Wheat 28,6% Egg 26,2% Legumes 23,8%

23 Prior allergy test showed no concordance with food-reintroduction challenge results.
All patients who continued to avoid the offending foods maintained histopathologic and clinical EoE remission for up to 3 years.

24 Non-IgE mediated food reactions
Ulf Bengtsson

25 Non celiac wheat sensitivity (NCWS) Celiac disease
Food protein induced enterocolitis syndrome (FPIES) IBS Ulf Bengtsson

26 (Non - celiac wheat sensitivity)
NCWS (Non - celiac wheat sensitivity) Ulf Bengtsson

27 Verdu EF et al. Between celiac disease and irritable bowel syndrome: The ”no man´s land” of gluten sensitivity. Am J Gastroenterol 2009; 104: Ulf Bengtsson

28 Am J Gastroenterology 2011; 106(3): 508-14
Biesiekierski J R et al. Gluten causes gastrointestinal symptoms in subjects without celiac disease: A double-blind randomized placebo-controlled trial Am J Gastroenterology 2011; 106(3): Ulf Bengtsson

29 Carroccio A et al. Non-Celiac Wheat Sensitivity Dignosed by Double-Blind Placebo-Controlled Challenge: Exploring a New Clinical Entity. Am J Gastroenterol on line publication July 2012 Am J Gastroenterol on line publication July 2012 Ulf Bengtsson

30 Non-celiac wheat sensitivity (WS) is considered as a new clinical entity.
WS patients were characterized by frequent self-reported wheat intolerance and coexistent atopy and food allergy in infancy. > 25% of IBS patients who underwent wheat challenge were really suffering from WS. Ulf Bengtsson 2012

31 Different subgroups of non-celiac wheat sensitivity
Patients suffering from wheat sensitivity alone were characterized by clinical features more similar to celiac disease patients Group 2 Patients suffering from multiple food sensitivity were characterized by clinical features similar to those found in allergic patients Ulf Bengtsson 2012

32 Criteria on ”gluten sensitivity” Trocone R J Intern Med 2011 Sapone A et al. BMC Med 2012
IBS-like symtoms according Rome II criteria. Negative serum anti-transglutaminase /anti-tTG) and anti-endomysium (EmA) IgA antibodies. Negative duodenal histology (absence of intestinal villous atrophy). Negative IgE-mediated immuno-allergy tests to wheat (skin prick test and serum –specific IgE. Resolution of the symptoms on gluten-free diet and their reappearance on DBPC wheat challenge. Ulf Bengtsson 2012

33 Basofil aktiveringstest (BAT) för att skilja mellan NCWS från IBS
Carroccio et al. A comparison between two different in vitro basophil activation tests for gluten- and cow´s milk protein sensitivity in irritable bowel syndrome (IBS)-like patients. Clin Chem Lab Med 2012; 23: 1-7 Ulf Bengtsson

34 ! Ninety patients of the 305 studied (29,5%) were positive to the challenges (DBPCFC) and were diagnosed as suffering from food hypersensitivity cured on the elimination diet.

35 BAT based on the CD63 detection on separated leukocytes: Sensitivity 86%, specificity 91%

36 containing wheat or xylose, respectively.
Method: In the case of wheat, the DBPC challenge was performed with capsules coded A or B containing wheat or xylose, respectively. Capsules A or B were given for 2 consecutive weeks and then after 1 week of washout the patients received the other capsules for another 2 weeks (crossover design).

37 Celiaki T-cells-medierad glutenenteropati
Ulf Bengtsson 2012

38 Det förekommer också akuta insjuknanden med envis diarré.
De vanligaste besvären hos obehandlade vuxna är trötthet, dysfori och olika typer av mag-tarmsymtom inkl dyspepsi. Det förekommer också akuta insjuknanden med envis diarré. Celiaki kan ge påverkan på vitt skilda organ i form av anemi, infertilitet, osteoporos, klåda och ataxi. Ulf Bengtsson

39 Oftast ingen anamnes på mjölöverkänslighet
Upplevda besvär av pasta och annan mjölrik mat är inget tecken på celiaki. Mjölköverkänslighet p.g.a. sek laktosintolerans Ulf Bengtsson

40 Celiaki ses ofta (5%) tillsammans med tyreoidearubbningar, diabetes typ 1, Sjögrens syndrom och Mb Down. Ulf Bengtsson

41 FPIES Ulf Bengtsson

42 FPIES (Food protein induced enterocolitis syndrome)
Tidigare beskrivit för mjölk, soja, ris Reaktionen kommer efter 1-2 timmar Kan vara livshotande hos barn Ej IgE-medierad reaktion Ulf Bengtsson

43 Mareike Fech-Bormann, Lennart Nordvall et al
Mareike Fech-Bormann, Lennart Nordvall et al. Läkartidningen , nr 37 FPIES - en icke-IgE-medierad födoämnesallergi med dramatiska symtom- en pediatrisk kunskapslucka Ulf Bengtsson

44 The Journal of Allergy and Clinical Immunology Volume 130, Issue 5 , Pages , November 2012 Food protein–induced enterocolitis syndrome can occur in adults Bryan N. Fernandes, MD, MRCP, et al ”We report the first case of FPIES in an adult patient that was confirmed by oral food challenge, indicating that FPIES can occur not only in children but also among adults.” Ulf Bengtsson

45 ”It may therefore be important to consider the possibility of FPIES in adult patients with acute onset of gastrointestinal symptoms hours after ingesting a food, particularly if this has occurred on more than 1 occasion.” Ulf Bengtsson

46 FPIES Medscape Medical News
Orange Juice Can Trigger Dangerous Syndrome Tara Federly, MD, Children's Mercy Hospital and the University of Missouri in Kansas City, American College of Allergy, Asthma & Immunology (ACAAI) 2012 Annual Scientific Meeting Ulf Bengtsson

47 IBS Ulf Bengtsson

48 Födoämnesöverkänslighet vid irritable bowel syndrome (IBS)
15-20% av befolkningen i västländerna drabbas. >60% av IBS-patienter uppger försämring av föda F.a.kolhydratrik föda och fett kan förvärra symtomen men även kaffe, alkohol och starka kryddor Food-related gastrointestinal symptoms in IBS. Simrén M, Bengtsson U et al. Digestion 2001; 63(2): Ulf Bengtsson

49 Symtomkriterier (Rome-III kriterierna)
(Efter Longstreth et al. Gastroenterology 2006; 130: ) Återkommande besvär av smärta eller obehag i buken under minst 3 dagar per månad de senaste 3 månaderna, symtomdebut för minst 6 månader sedan och med minst två av följande tre karaktäristika: 1. Lindring av defekation 2. Försämring associerad med förändrad avföringsfrekvens 3. Försämring associerad med förändrad avföringskonsistens Ulf Bengtsson

50 ”…..important roles for low-grade inflammation…..”
Ohman L, Simrén M.Nat Rev Gastroenterol Hepatol Jan 26 Pathogenesis of IBS: role of inflammation, immunity and neuroimmune interactions. ”…..important roles for low-grade inflammation…..” Mast cells and monocytes seem to be particularly important. Increased epithelial barrier permeability and an abnormal gut flora. Functional and anatomical evidence for abnormal neuroimmune interactions. Ulf Bengtsson

51 Atopic irritable bowel syndrome: a novel subgroup of irritable bowel syndrome with allergic manifestations. Tobin MC, Moparty B, Farhadi A, DeMeo MT, Bansal PJ, Keshavarzian A. Ann Allergy Asthma Immunol Jan;100(1): doi: / Indications of 'atopic bowel' in patients with self-reported food hypersensitivity. Lillestøl K, Helgeland L, Arslan Lied G, Florvaag E, Valeur J, Lind R, Berstad A. Aliment Pharmacol Ther May;31(10):

52 Atopisk IBS Hög prevalens av atopisk sjukdom hos patienter med IBS.
Vid atopisk sjukdom ökad tarmpermeabilitet Ökning av IgE-beklädda mastceller och eosinofiler i duodenum hos patienter med atopisk sjukdom och IBS jämfört med icke atopiska IBS-patienter. Pos korrelation mellan total-IgE i blod och IgE-beklädda mastceller i tarm. Lillestøl K et al. Indications of ”atopic bowel” in patients with self-reported food hypersensitivity. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31: Ulf Bengtsson

53 Vete är inte bara gluten

54 Veteproteiner kan grupperas i 3 fraktioner efter deras löslighet
1. Vattenlösligt albumin ex amylas/trypsininhibitorer 2. Saltlösligt globulin Klinisk bild: Snabbreaktioner såsom vid bagarastma Atopisk dermatit 3. Gluten: Etanollösliga prolaminer (gliadin) och glutenin har identifierats som huvudallergen vid veteallergi Klinisk bild: Bl a WDEIA och WIA, oftast tonåringar och unga vuxna Ulf Bengtsson 2012

55 ATI Nongluten alfa-amylas /trypsininhibitor (ATI) family

56 Junker Y et al. Wheat amylase trypsin inhibitors (ATI) drive intestinal inflammation via activation of toll-like receptor 4. J Exp Med ;209(13) Ulf Bengtsson 2012

57 Toll-like receptors (TLRs) are a class of proteins that play a key role in the innate immune system as well as the digestive system. They are single, receptors usually expressed in macrophages and dendritic cells, that recognize structurally conserved molecules derived from microbes. Once these microbes have breached physical barriers such as the skin or intestinal tract mucosa, they are recognized by TLRs, which activate immune cell responses

58 ”In this study we show that members of the nongluten alfa-amylas /trypsininhibitor (ATI) family contained in wheat and related cereals are strong inducers of innate immune responses in human and murine macrophages, monocytes and DCs.” Ulf Bengtsson

59 ATI as a potent stimulator of TLR4 in the intestine
It might relevant to celiac disease, gluten sensitivity (NCWS) irritable bowel syndrome (IBS) inflammatory bowel disease, nonintestinal inflammation. Ulf Bengtsson

60 Symtomgivande kolhydratmalabsorption
Möjliga undergrupper: Större malabsorption av kolhydrater än normalt av ex. laktos, fruktos, sorbitol, stärkelse. Ökad visceral hypersensitivitet mot normala mängder malabsorberade kolhydrater. Bakterieflora som ej fungerar optimalt. Ulf Bengtsson 2005

61 Ulf Bengtsson

62 FODMAP´s (Fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols)
Ulf Bengtsson

63 (FODMAPs) and nonallergic food intolerance: FODMAPs or food chemicals?
Barrett JS, Gibson PR. Therap Adv Gastroenterol Jul;5(4):261-8. Fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance: FODMAPs or food chemicals? Fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols (FODMAPs) influence the onset of abdominal pain, bloating, wind and altered bowel habit through their fermentation and osmotic effects. Ulf Bengtsson

64 Diagnos och behandling
Ulf Bengtsson

65 Vid kroniska besvär tänk först på basfödoämnen:
Mjölk Vete, råg Ägg Soja Kött Ulf Bengtsson

66 Utredningsgång Blandkost-utan restriktioner
Misstanke om specifika födoämnen: Eliminationskost -individuell Andra kroniska symtom: Lågallergen kost Kroniska magsymtom: IBS-kost FODMAPS Provokation: Öppen och/el blind Återintroducera livsmedel Selektiv kost + ev tillskott

67 Födoämnesrelaterade mag-tarmbesvär
DBPCFC bör individualiseras och göras med tanke på snabbreaktion resp ”slow onset reaction” 5 provokationer (3 aktiva + 2 placebo eller tvärtom) 7 dagars aktiv, 7 dagars placebo?

68 Dubbelblindprovokation vid snabbreaktion
Vid subjektiva symtom och/eller avsaknad av IgE Basfödoämnen (vete, mjölk, soja, ägg, kött) Göms i drinkar 5 provokationstillfällen Symtomdagbok Gellerstedt M, Bengtsson U, Niggemann B Methodological issues in the diagnostic work-up of food allergy: A real challenge. J Investig Allergol Clin Immunol 2007; 17(6):

69 Dubbelblindprovokation vid senreaktion eller påbyggnadreaktion
Capsules A or B were given for 2 consecutive weeks and then after 1 week of washout the patients received the other capsules for another 2 weeks (crossover design). Carroccio et al 2012, Clin Chem Lab Med 2012; 23: 1-7 A comparison between two different in vitro basophil activation tests for gluten- and cow´s milk protein sensitivity in irritable bowel syndrome (IBS)-like patients.

70 Fall med vetemjölsallergi och neg IgE-tester
Man, född Sedan barndomen eksem (mjölkrelaterat) och kroniska diarreér. Vid 20-årsålder noterade pat ett samband mellan magsymtom och intag av mjölk och mjöl (slow-onset) Tunntarmsbiopsi 1992 u.a. Gastroenterolog 1993: ”Funktionell motorikrubbning sannolik. Överdriven tro på födoämnesintolerans”.Påbörjade dock själv mjölk och glutenfri diet och mådde då utmärkt. Provade 1994 att återintroducera vetebröd. Efter 3½ dygn buksmärtor och diarréer. Ulf Bengtsson 2012

71 Laktosbelasning: Positiv DBPCFC (7-dagars provokation) pos
Utredd på Allergisektionen 1994-Anamnes suggesiv för ”påbyggnads- effekter” av mjöl IgE-tester negativa Laktosbelasning: Positiv DBPCFC (7-dagars provokation) pos Biopsistudien: Signifikant ökning av bl.a. MBP och IgE under provokation jämfört med glutenfri period. Kinetikstudien: Ökning av nivån av ECP, MPO och EPX i slutet av provokationsveckan (vete-mjöl). Markörererna klingade sedan långsamt av på eliminationskost. Ulf Bengtsson 2012

72 Basalt NO 37 ppb, efter 5 tim trefaldig ökning, efter 48 tim 1100 ppb
Rektal provokation med värme- behandlat mjöl (Idealmjöl) gav en uttalad ökning av rektalt NO (Jon Lundberg, Eddie Weitzberg) Basalt NO 37 ppb, efter 5 tim trefaldig ökning, efter 48 tim 1100 ppb Ulf Bengtsson 2012