Samordnad vårdplanering i Västra Götaland

Samordnad vårdplanering i Västra Götaland
Ett gränsöverskridande verksamhetsutvecklingsprojekt EN GEMENSAM RUTIN presentation sept-okt 2009 Presentation av er som utbildar för dagen. På den kommunala sidan finns inom LGS ansvarsområde fem kommuner. Göteborg Stad med 21 stadsdelar, Mölndal, Partille, Härryda och Öckerö. Totalt finns det således minst 25 kommunala parter. För att omsorgens och sjukvårdens insatser ska bli så bra som möjligt för kunderna ( brukarna och patienterna) är det viktigt att alla dessa berörda parter samordnar sina insatser på bästa möjliga sätt. Västra Götalandsregionen har huvudansvaret för hälso- och sjukvården inom primärvård och specialiserad sjukhusvård. Kommunerna har huvudansvaret för social service och särskilda boenden för äldre och funktionshindrade, inklusive viss hälso- och sjukvård inom dessa boenden. Inom regionen finns flera aktörer; regionledningen, sjukhusen (i Göteborgsregionen SU), primärvården, hälso- och sjukvårdsnämnderna och deras kansli m fl. Vi arbetar i ett spår inte tre spår

Utbildningens innehåll
Bakgrund Genomgång av gemensam rutin Kaffe Workshop Avslutning Tala om vad dagen innehåller. Marina Fyrpihl eller Lasse Alfredsson talar om bakgrund (varför, karta)

Olika sätt att se på saker
5 personer skulle säja vad det var för något. Perspektiv: Vi har olika perspektiv och syn på saker utifrån lagar, förordningar och organisationer. Vi har olika benämningar på individerna vi är till för t ex patient/brukare. Därför har vi valt att kalla individen för kund för att få en gemensam benämning. Kund är de som vi som organisation vill skapa värde för. Vi är till för att tillfredställa och helst överträffa kundens behov och förväntningar - uttalade och outtalade. Det viktigaste är att vi har kunden i fokus. Målet är att patienten/kunden skall inte märka att vi är olika organisationer

Sjukhus Kommuner Medborgare Vårdtagare Patient Brukare Närstående
Yrkesroller Sjukhus Kommuner Vi Medborgare Vårdtagare Patient Brukare Närstående Vården bygger på en humanistisk människosyn där varje individ ksa garanteras integritet och självbestämmande. Värdighet i vården är viktig och detta ställer då krav på osss som yrkesutövare när det gäller planering, genomförande och utvärdering i samverkan runt kunden/patienten/brukaren. Detta genererar då tillit och trygghet i hela vårdprocessen. Pusselbiten i mitten är viktig att fokusera på. Den handlar om kunden och dennes behov av samverkan mellan de olika aktörerna. Här finns en stor förbättringspotential när det gäller förbättrad process, samverkan mellan de olika parter och hur det kommer kunden tillgodo. Ta ansvar redan på den egna enheten genom att vara smidiga i vårt arbete –överlappar. Pat skall ej märka att vi är tre olika huvudmän. Det krävs stora investeringar, både i tid och energi, för att etablera samverkan och hålla den vid liv. Samverkan är inte bara en fråga om att vilja samverka – det är en komplex process som kräver prioritering, kunskap och planering. För att vara långsiktigt hållbar behöver samverkan förankras i den ordinarie verksamheteEn väl fungerande samverkan förutsätter som en nödvändig, grund att varje huvudman tydligt kan definiera både vad som är det egna ansvaret och vilket ansvar samverkande huvudmän har. Var och en måste känna till både sitt eget och andra huvudmäns lagstadgade eller på annat sätt reglerade ansvar Kundnytta: Samverka behöver vi för att bättre kunna stödja individernas behov av insatser från välfärdssystemet till egen försörjning, hälsa och livskvalitet . Verksamhetsmotivet: Samverkan behövs för verksamheten för att lösa sin uppgift – samhällets välfärdssystem är inte byggda för individer som behöver stöd från flera aktörer samtidigt. Detta är i sin tur en del av orsaken till att individer riskerar att hamna i rundgång/”mellan stolarna” mellan aktörerna. Effektivitetsmotivet – skapar samhällsvinster samt positiva resultat i självupplevd hälsa. Faktorer som försvårar samverkan Vagt formulerade mål och oenighet om målen Oklar ansvarsfördelning Olika lagstiftning Olika ekonomiska intressen Skilda organisatoriska strukturer och hierarkier Olika kunskapstraditioner och professionella mål Olika regler, normer och praxis Asymmetrisk relation mellan de samverkande Dålig samordning med hemmaorganisationen Stor arbetsbelastning, personalomsättning Gruppklimatet Faktorer som gynnar samverkan Tydligt uppdrag - samsyn om målen Verksamheterna är organiserade i gemensamma distrikt/upptagningsområden Huvudmannaskaps- och funktionsgränser har bestämts på ett lämpligt sätt Verksamheterna är samlokaliserade Den administrativa och politiska ledningen och finansieringen av verksamheten är samordnad Att samarbetet innefattar alla nivåer i de organisationer som skall samverka Att man lyckas åstadkomma ett lagarbete vilket alla berörda organisationer är involverade i Att gemensamma utvecklingsprojekt bedrivs Att gemensam fortbildning bedrivs för all personal Att ekonomiska stimulanser erhålls eller att en tvingande lagstiftning föreligger Personalens motivation Hälso- och sjukvård Vårdcentraler Socialtjänst

Syftet med regiongemensam rutin och IT-tjänst
Öka kvalitet och säkerhet i den samordnade vårdplaneringsprocessen samt förenkla processen kring de planerat utskrivningsklara och utskrivningsklara patienterna Få ett standardiserat utbyte av information En gemensam rutin för hela Västra Götaland. För att möjliggöra ökad kvalité och säkerhet krävs ett standardiserat utbyte genom en gemensam rutin och IT-tjänst. Det handlar om att prata samma språk.

Styrdokument Lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso-och sjukvård (1990:1404) Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård (SOSFS 2005:27) Avtal / överenskommelse mellan kommunerna och Västra Götalands-regionen - Avtal som reglerar hälso- och sjukvårdsansvaret mellan VGR och kommunerna i Västra Götaland (2006) - Överenskommelse om regiongemensam inriktning för nya rutiner för samordnad vårdplanering för utskrivningsklara patienter m.m. Samordnad vårdplanering har dels ett vård och omsorgsperspektiv och dels ett betalningsperspektiv. Samordnad vårdplanering styrs av lagar och avtal Betalningsansvarslagen: Trädde i kraft kom lagen om ändringar i lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Det var begreppen som ändrades ex medicinskt färdigbehandlad bytte namn till utskrivningsklar. En kommun har betalningsansvar för patienter inom regionens/landstingens slutna hälso och sjukvård som är utskrivningsklara och för vilka vårdplan är upprättad. Kommunen blir betalningsansvarig när en vårdplan är upprättad. En vårdplan är upprättad när den är justerad av företrädare för de ansvariga enheterna. Den gemensamma vårdplaneringen ska bygga på delaktighet och samtycke från den enskilde och klargöra det samlade behovet av insatser samt klargöra det samlade behovet av insatser samt vilken enhet som är ansvarig för respektive insats. I SOSFS står bl.a om rutiner för samverkan, vårdplanering, Överföring av information vid in och utskrivning. Landsting/region och kommuner skall i samråd utarbeta rutiner för vårdplanering inför utskrivning av patienter och för överföring av information. Rutinerna skall dokumenteras och de ska vara enhetligt utformade inom ett län eller en region. Vidare beskriver författningen vem har ansvaret, hur ska göras. Avtal i Västra Götaland: Avtal reglerar ansvar och samverkan avseende hälso och sjukvård mellan VGR och kommunerna i Västra Götaland. Den enskilde patienten ska ges kontinuitet i vård och behandling även om huvudmannen som svarar för insatserna skiftar under vårdperioden. Avtal om att använda regiongemensam rutin samt IT-tjänsten Klara SVPLErsätter den vita pärmen”utskrivningsklar patient - Gemensamt ansvar för genomförande av införandeplan - Gemensam rutin skall användas Viktigt att lyfta fram patientens delaktighet! Stark autisering på öppna nät (har viss kompetens, arbetar på ett visst ställe, yrkestitel- Individuell behörighet) Patienten ska vara tillfrågad- stärkande Sammanhållen – ej aktivt medgivande.

Överenskommelse om regiongemensam inriktning för nya rutiner för samordnad vårdplanering för utskrivningsklara patienter m.m. (2006). Införa nya regiongemensamma rutiner Tidsgräns vid överföring/utbyte av information Uppskjuten utskrivning Vård av patienter i livets slutskede Läkemedel Överenskommelse i Västra Götaland 2006: Parterna är överens om att regiongemensam rutin ska införas och det är denna regiongemensamma rutin ni skall få utbildning I idag OBS! ersätter ”vita pärmen” om utskrivningsklar patient Tidsgränser i vårdplaneringsprocessen ex skickar kallelse senast kl 16 från sjukhuset. Då skall kommunen svar nästkommande vardag. Uppskjuten vårdplanering ex patientens tillstånd förändras. Samma vårdplan kan användas inom 7 dagar eller om patientens tillstånd ej förändrats Sena skedet av palliativ vård Patienter som har några dagar/veckor kvar att leva blir inte utskrivningsklara. Om patienten vill vara hemma bör man tillgodose dennes önskan. Flyttningar från det egna hemmet/särskilt boende till sjukhuset bör endast erbjudas om sjukvården bedöms medföra en ökad livskvalitet. Läkemedel - APO-dos

Dokumentet som fastslår att hela
Västra Götaland jobbar efter samma rutin Finns att hämta på: Detta är rutinen som vi ska gå efter. Rutinen fastställdes Gäller i hela Västra Götaland.

Preliminär bedömning om utskrivning
Samordnad vårdplanering - övergripande process Besluta om vårdbehov vid öppenvårdsbesök Skriva in patient i slutenvård Initiera vård- planering Genomföra vårdplanering Besluta utskrivning Skriva ut patient Utebliven utskrivning Behov av vård Vård begäran Preliminär bedömning om utskrivning plan Patient Utskriven patient Så här ser den önskevärda processen ut för samordnad vårdplanering. Bygger på de I lag och anvisningar specificerade meddelanden/information som skall utbytas mellan sjukhus, kommun och primärvård. Denna är utarbetad i samverkan mellan sjukhus, kommun och primärvård Enligt lagen (betalningsansvarslagen ,HSL och SOSFS) startar vårdplaneringen när kallelse skickas Poängtera att så fort patienten kommer in till sluten vården bör det göras en bedömning om patienten blir föremål för SVPL eller ej. som vi tidigare sagt krävs det planering om processen och samverkan mellan de olika huvudmännen ska fungera

Rutinen är uppdelad på ett antal meddelanden som görs tillgängliga
Informations - utbyte Informationsutbyte Mottagningsbevis Information vid utskrivning Inskrivningsmeddelande Vårdplan/upprättad vårdplan Meddelande till Vård och omsorg Kallelse och Underlag till vårdplanering Utskrivningsmeddelande Meddelande om utebliven utskrivning Vårdbegäran Rutinen är uppdelad på ett antal meddelanden som görs tillgängliga IT-tjänsten KLARA SVPL skall ge användarna stöd i det dagliga arbetet med registrering och överföring av uppgifter kring patientens vård och ger möjligheten att följa vårdprocessen bättre. Dessa stegen i informationsutbytet stöds av IT-stödet KLARA-SVPL

Skapa vårdbegäran rutinen 4.2
Vårdbegäran initieras av kommun, primärvård Information om vårdtagaren / orsak till vårdbegäran Kan kompletteras Patienten har ett behov att söka sjukvård. Behovet är akut eller planerat. Beslutet tas av patienten själv, närstående, kommunen, primärvården, sjukhusets öppenvårdsmott eller enligt myndighetsbeslut. Kan vara muntligt från pat/närstående i övriga fall skriftligt Det är en första information från kommun/primärvård till mottagande enhet primärvård/sjukhus om orsak till besöket. I vårdbegäran beskrivs hälso- och funktionstillstånd samt annan betydelsefull information avseende patienten före ankomst till sjukhuset. Vårdbegäran är en ”typ av” remiss. Vårdbegäran betraktas som journalhandling För att få ett vårdplaneringsunderlag behöver dessa uppgifter kompletteras på sjukhuset när patienten utreds, vad som är gjort ex pat med urinstämma, astma. Infoga bra exempel på vad som bör ingå i den första informationen?

Rutinen är uppdelad på ett antal meddelanden
Informations - utbyte Informationsutbyte Mottagningsbevis Information vid utskrivning Inskrivningsmeddelande Vårdplan/upprättad vårdplan Meddelande till Vård och omsorg Kallelse och Underlag till vårdplanering Utskrivningsmeddelande Meddelande om utebliven utskrivning Vårdbegäran Rutinen är uppdelad på ett antal meddelanden

Meddelande till Vård och omsorg rutinen 4.3
Svar om patienten ej blir inskriven Patient som kommer till akuten och patienten inte blir inlagd på sjukhuset skall sjukhuset kunna svara på vårdbegäran genom att skicka ett vård och omsorgsmeddelande till kommunen för att tala om att patienten skickas hem. Även primärvården kan meddelas om uppföljning behövs från primärvårdens sida dvs är ett svar på vårdbegäran till primärvården eller kommunen Kräver patientens samtycke. Obs: Kommunens öppettider på brevlådan. Kommentar från kommunens repr

Inskrivningsmeddelande rutinen 4.3
Skickas till kommun och primärvård om ansvarig sjukhus-läkare bedömer att patienten efter utskrivning från sjukhus kommer att vara i behov av insatser. Efter läkaren har gjort ev undersökningar och provtagningar tas beslut om att patienten skall läggas in När ärendet initieras av slutenvården inleds ärendet med det obligatoriska inskrivningsmeddelandet, som information till kommun och primärvård att patienten tagits in på sjukhus och på vilken avdelning Inskrivningsmeddelande skall alltid skickas till kommun och primärvård om ansvarig sjukhusläkare bedömer att patienten efter utskrivning från sjukhuset kommer att vara i behov av insatser från någon av dessa eller redan har insatser. Görs av ansvarig sjuksköterska OBS; kräver ej patientens samtycke Kvittens på mottaget inskrivningsmeddelande skall komma från kommun och primärvård

Kallelse och underlag för vårdplanering rutinen 4.4
Skickas från sjukhus till kommun och primärvård. Läkaren är ansvarig för innehållet. Av underlaget skall framgå vilka åtgärder som genomförts eller initierats under vårdtiden. Förslag på tid för gemensam vårdplanering kan anges. Kommunen och primärvården skall inom ett dygn bekräfta att man mottagit kallelse och vårdplaneringsunderlag. Karensdagarna börjar löpa dagen efter det att kallelse och vårdplaneringsunderlag gjorts tillgängligt för kommunen. Det är sjukhusläkaren som beslutar att vårdplanering ska ske. Sjuksköterska sammanställer på ansvarig läkares uppdrag ett skriftligt underlag inför vårdplanerings konferens. Repr för primärvården vill påpeka att: Det är viktigt att kallelse även skickas till Primärvården då PAL finns där, framförallt om man inte tror att HSV kommer att bli aktuell. Man kan göra SVPL per telefon. Av vårdplaneringsunderlaget ska framgå vilka åtgärder som genomförts eller initierats under vårdtiden. Information om förhållanden i patientens vardag som kan vara av vikt för den kommande vårdplaneringen ska anges. Delta i vårdplanering kan man även göra per telefon Sjukhusvården kan föreslå att tidigare upprättad vårdplan gälller. Om parterna inte är överens skall ny vårdplan upprättas En kallelse skall återkallas om patientens tillstånd ändras väsentligt med nya förutsättningar för vårdplanering som följd OBS! Avbryta utskrivningsklar men ej SVPL. Görs ofta fel i ELVIS. Måste gå längre ner i ”trädet” Viktigt att poängtera de olika stegen att det krävs planering så att inte ex inskrivningsmeddelande och kallelse kommer samtidigt i normalfallet.

Genomföra vårdplanering rutinen 4.5
Respekt för den enskildes integritet och värdighet. Upprättas gemensamt av berörda parter tillsammans med patienten. Ska framgå dels vilka insatser som skall genomföras efter utskrivning och dels vem/vilka som är ansvariga för insatserna Sjukhuset har ansvar för att vårdplanen blir dokumenterad. Samtliga berörda parter skall justera vårdplanen. Sker på sjukhus, i den enskildes bostad, på korttidsboende Sker vid personligt möte, telefonkontakt eller bådadera Vårdplaneringen dokumenteras vid vårdplaneringskonferensenSjukhuset har ansvaret för att det dokumenteras Varje part kan skriva sin del av vårdplanen Av vårdplanen skall framgå vilka insatser som skall genomföras efter utskrivningen från sjukhuset och vem/vilka som är ansvariga för resp insats samt vilka personer som deltagit i vårdplaneringsmötet. Patientens/närståendes medverkan skall framgå. Innehålla målsättning för insatserna samt hur och när dessa skall följas upp. När samtliga parter har justerat vårdplanen anses den upprättad. Om en av parterna ej godkänner/justerar vårdplanen skall kommentar om detta registreras i KLARA SVPL. Ni skall få diskutera i grupper sedan vad var det som gjorde att det var en bra vårdplanering

Utskrivningsmeddelande rutinen 4.6
Ett ställningstagande av ansvarig läkare att patienten inte längre behöver sluten vård. Skall sändas senast dagen före planerad utskrivning. Patienten ska kunna tas hem samma dag som denne bedömts utskrivningsklar. Det är den ansvarige sjukhusläkaren som beslutar att patienten är utskrivningsklar. Ansvarig sjuksköterska skickar utskrivningsmeddelande till kommun och primärvård senast kl 16 dagen före planerad /beslutad utskrivning Ett utskrivningsmeddelande som talar om att patienten är utskrivningsklar kräver justerad vårdplan för att betalningsansvar skall inträda.. Beredskapen i kommun och primärvård skall vara sådan att patienten kan tas hem när patienten är utskrivningsklar. Sker inte detta inträder betalningsansvar under förutsättning att karensdagarna passerats och vårdplan finns upprättad.

Meddelande om utebliven utskrivning rutinen 4.7
Beslut att inte verkställa planerad utskrivning tas av ansvarig sjukhusläkare. Nytt beslut och meddelande om utskrivningsklar krävs. Dröjer beslut om utskrivningsklar mer än 7 kalenderdagar skall ny vårdplanering genomföras. Ny vårdplanering ska genomföras om patientens tillstånd förändrats så att tidigare justerad vårdplan ej kan anses gälla. Man kan när som helst avsluta pågående process eller skjuta upp planerad process och det görs av ansvarig sjukhusläkare. Ex om patientens hälsotillstånd har försämrats ex calici. Ett skickat utskrivningsmeddelande kan återkallas. Nytt beslut och meddelande om utskrivningsklar krävs., Är utskrivning aktuellt inom 7 kalenderdagar kan aktuell vårdplanering gälla, i annat fall ska ny vårdplanering ske. Omprövning av utskrivningsklardatum kan endast ske en gång per vårdtillfälle utan att karensen startas om. Ny vårdplanering skall också genomföras om patientens tillstånd förändrats så att tidigare justerad vårdplan ej kan anses gälla. Viktigt att påpeka att registrering sker rätt i ELVIS. Avbryta utskrivningsklar ej SVPL dvs måste gå längre ner i ” trädet” för att komma rätt. Använda detta också om patienten avlider. Kommunen avslutar ärendet.

Information vid utskrivning rutinen 4.8
Information om vårdtillfället på sjukhus Möjliggöra överlämnandet av ansvar för patienten enligt upprättad vårdplan Patienten skall, om det inte finns hinder för detta, få informationen skriftligt vid utskrivningen. Justerad vårdplan, epikriser, aktuell läkemedelslista I dagsläget får man faxa omvårdnadsepikriser, läkarepikriser som tidigare eftersom KLARA SVPL ej är integrerad med Melior. När den integreringen kommer har vi inga besked om men man arbetar på att få till stånd detta.

Förkortad vårdplaneringsprocess rutinen 4.9
Sjukhusvården kan föreslå att tidigare upprättad vårdplan gäller. Om parterna inte är överens skall ny vårdplan upprättas. Ex pat med bröstsmärtor på MAVA-korta vårdtider.

Betalningsansvar Beräkning av betalningsansvar sker utifrån gällande lag och regionala överenskommelser samt vårdavdelningens inriktning (somatik eller psykiatri). Inom somatisk vård gäller 5 karensdagar. Inom psykiatrisk vård gäller 30 karensdagar. Vårdplanen skall vara justerad av alla berörda parter och patienten vara utskrivningsklar innan betalningsansvar kan träda i kraft. I KLARA SVPL finns ett räkneverk för betalningsansvaret som beräknar dagarna automatiskt. När börjar man räkna? Se rutin sid 15 infoga exempel från rutindokumentet

Undantag från regelverk om betalningsansvar
Patienter i den palliativa vårdens sista fas blir ej utskrivningsklara. Patienter som i den palliativa vårdens sista fas vill kvarstanna på sjukhuset blir ej utskrivningsklara

Avvikelsehantering Att tydliggöra bristerna vid informationsöverföring och samordnad vårdplanering för att skapa bättre gemensamma rutiner för patientens/vårdtagarens bästa. Händelser som avviker från de överenskomna rutiner skall skrivas på särskilt utformad blankett, ”Avvikelserapport för informationsöverföring och samordnad vårdplanering”. När du har åtgärdat och kommunicerat avvikelserapporten lämnas den till din närmaste chef för underskrift. Chefen vidarebefordrar avvikelserapporten till berörd enhet där avvikelsen hänt. Kopia av avvikelserapporten skickas enligt lokalt fastställd rutin för sammanställning; på SU till ansvarig per område/inom kommunen till MAS eller motsvarande och i primärvården till chefläkare.

Projektledning i LGS-området
Namn Epost Roll Lars Alfredsson Projektledare för LGS Marina Fyrpihl Lundin Gisela Fridstedt Projektledare för SU Åsa Jahnsson Projektledare Göteborgs stad Karin Hedberg Projektledare PV Södra Bohuslän Lena Arvidsson Projektledare PV Göteborg

Motivationsskapare kommun
Namn Telefon Mejl Göteborg, Örgryte Liselott Lilja orgryte.goteborg.se Göteborg, Gunnared Lena Dahlström , Härryda Sofia Sandberg harryda.se Mölndal Åsa Lûttschwager molndal.se Lisbet Hultin

Motivationsskapare SU
Sjukhus Namn Telefon Mejl SU/område 1 Christina Stigsson vgregion.se Lotta Ljunggren -Thomasson lotta.ljunggren SU/område 2 Kjell Klint SU/område 2 Psykiatri Håkan Mathiasson vgregion.se SU/område 3 Anna Hyltner SU/område 4 Lotta Eiserman-Fasth SU/område 5 Eva Ryberg SU/område 6 Marita Wiklund

Motivationsskapare primärvård
Namn Telefon Mejl Södra Bohuslän Karin Hedberg , vgregion.se Göteborgs Primärvård Lena Arvidsson vgregion.se

Denna hemsidan är centrala projektets hemsida där man kan hitta olika dokument som handlar om SVPL. Samverkanstorget

Samordnad vårdplanering i Västra Götaland

Liknande presentationer

En presentation över ämnet: "Samordnad vårdplanering i Västra Götaland"— Presentationens avskrift:

Liknande presentationer

Om projektet

Kontakta oss

Logga in

Logga in via sociala nätverk:

Samordnad vårdplanering i Västra Götaland

Liknande presentationer

En presentation över ämnet: "Samordnad vårdplanering i Västra Götaland"— Presentationens avskrift:

Liknande presentationer

Om projektet

Kontakta oss