Vad vi vet om Parkinsons sjukdom

En presentation över ämnet: "Vad vi vet om Parkinsons sjukdom"— Presentationens avskrift:

1 Vad vi vet om Parkinsons sjukdom
och behandling Håkan Widner Överläkare/Professor Ansvarig specialiserad neurologi Neurologiska kliniken SUS-Lund

2 Något som liknar Parkinsons sjukdom Långsamma och stela rörelser
PARKINSONISM Något som liknar Parkinsons sjukdom = AKINESI + RIGIDITET Långsamma och stela rörelser Skada på dopamincellerna av någon anledning, ger relativt stabila symptom PARKINSONISM Förklaras i ca 75% av Parkinsons sjukdom men ca 50 sjukdomar kan ha parkinsonism

3 (Neuroleptika, Stroke)
Parkinsonism Långsamma rörelser Stelhet Skakningar Sekundär (Neuroleptika, Stroke) Ca patienter Primär neurodegeneration med progress Atypisk Parkinsonism Ca patienter Icke- kartlagt Multipel system atrofi - Progressiv supranukleär pares Lewy body demens - Kortiobasal degeneration Parkinsons sjukdom patienter 2.000 nya fall / år 200 under 45 år vid diagnos Idiopatisk “av sig själv” Ärftlig (5–10%) - recessiv - dominant

4 Total Incidens/ Total Incidens/ åldersjusterad

5 Förväntad återståendelevnad för >65 år
Andel > 65år av befolkningen % % % Förväntad återståendelevnad för >65 år Män Kvinnor 83 86 Netto ökat antal Parkinsons sjukdoms patienter 2020 : minimum fler än idag

6

7 Supplementära motor area
Gl pallidum intern Gl pallidum ext Primära motor kortex Supplementära motor area Nucleus subthalamikus Thalamus Substantia nigra Putamen NC Caudatus Neurotransmittorer i basala ganglierna Glutamin Dopamin Acetylkolin GABA Serotonin Noradrenalin

8 Upptill nervändar, synapser Normal DATSCAN, PET – scan Mätning av dopamin systemet Lewy body a-synuclein/ubiquitin

9 Kontroll över rörelser Hjärnans servomotor
Limbiska kortex Oculomotor Frontal kortex Primära motor area SMA Pyramidbanan 200 ms före rörelse Putamen Caudatus Stelhet Skakningar Sub. nigra ppn Långsamma rörelser Thalamus GPe Gpi STN Somatosensoriskt inflöde

10 Motoriska/oculomotorius
putamen Frontala/limbiska caudatus Somatotopt organiserat

11 Tankens kontroll över rörelserna
Planering av rörelsemönster Avpassning/utförande Kroppsspråket Motivation Led syn För syn 200 millisekunder

12 Nervbanor som påverkas av Parkinsons sjukdom
50-70% dopamin sänkning 40% acetylkolin sänkning 20 – 30% noradrenalin sänkning 25 % serotonin sänkning

13 SWEMODIS Svenska riktlinjer för utredning och behandling
av Parkinsons sjukdom November 2012 SWEMODIS Swedish Movement Disorders Society Läkemedelsbehandling vid Parkinsons sjukdom, 2008 Behandlingsrekommendation efter expertmöte den 14–15 november 2007 Baserat på Svenska riktlinjer för utredning och behandling av Parkinsons sjukdom (SWEMODIS)

14 Glia DAT Mitokondrie MAO Pre-synaptisk DA-R Dopamin DA-R2 familj Second messengers DA-R1 familj Second messengers

15 L-dopa Madopark L-dopa/benzerasid Sinemet L-dopa/carbidopa Stalveo L-dopa/carbidopa/entakapon Duodopa Infusion av L-dopa/carbidopa i gelform MAO-B hämmare Eldepryl/seleligin Azilect/rasagelin COMT hämmare Comtess/entacapon Tasmar /tolkapon

16 Dopaminagonister Sifrol pramipexol Sifrol Depot Prampexol Requip ropinorol Requip Depot Ropinorol Neupro rotigotin (plåster) Apomorfin injektionsbehandling ApoGo PEN ApoGo infusionspump sc Ergotbaserade – mkt liten använding Pravidel bromokriptin Cabaser cabergolin

17 Progressiv förlust av presynaptiska dopamin terminaler
Glia DA-R 2 family DA-R 1 family Icke fokuserad synaps

18 Tidig kombinationsbehandling L-dopa-DA
Monoterapi - L-dopa Snabbare effekt / tydligare mer lättavläst effkt Förbättringen kommer snabbare Monoterapi - DA Senareläggning av komplikationer / on – off / med DA Generellt sätt lägre tolerans för biverkningar Äldre sämre (åldrade – andra sjukdomar – demens inslaget / blodtryck) Tidig kombinationsbehandling L-dopa-DA

19 Behandlingsstrategi Förordar tidig behandling:
sannolikt mindre betydelse av vilket preparat // MAO-B-I, Levodopa, agonist Sträva efter kombinationssbehandling: olika typer av medel att ersätta dopamin undvika kortverkande medel förorda långverkande medel undvika fluktuationer (underbehandling ogynnsamt liksom överbehandling)

20 Fluktuationer – kliniska uttryck
Motor fluktuationer Off Hypokinesi, dystoni On Hyperkinesier överrörlighet Oculomotor kretsloppsfluktuationer Off Nedsatt/förlångsammade synimpulser, neglect On Illusioner i periferin (?) Frontal kretsloppsfluktuationer Off Nedsatt motor sekvens, långsam program byte On Omdömesförlust, (hypo)mani, Limbisk kretsloppsfluktuationer Off Oro, nedstämdhet On Upprymdhet, illusioner

21 Timing parallella kretslopps fluktuationer
Motor fluktuationer Frontala kretslopps- fluktuationer Limbiska kretslopps-

22 Magtömning Att tänka på om > 1 tim Långt tillslag ”obehag”
Hög L-dopa dos > 200 mg Tag tabletter före måltid Minska den enskilda dosen Lägg till COMT-I Minska magsyra Ta bort antikolinerga medel Minska fettintaget vid intaget Lägg till domperidom, Motilium PEG om extremt

23 L-dopa upptag i kroppen
L-dopa pumpas in från tunntarmen till blodet, och från blodet till hjärnan. Transporterar flera ämnen (stora neutrala aminosyror, och vissa andra medel)

24 Plasma nivåer efter L-dopa (fastande)
Oral 125 mg L-dopa Oral 60 mg milk protein efter 60 mg mjölk protein Plasma level (ng/mL) Hours 1 2 3 4 5 200 400 600 800 100 mg benserazid

25 Missat dos upptag Överväg detta när: Ingen effekt av intagen dos
Långt tillslag Höga doser, varierande effekt Måltid, mellan min tidigare Nyligen nya mediciner Tag tabletter min före måltid Minska protein innehållet Lägg till COMT-I Injektion ApoGoPEN Nya mediciner (sk interaktioner): Järn (Duroferon mfl) Refluxmedel (Gaviscon, Novaluzid)

26 Icke-motoriska symtom
Vanliga – tidigare hos äldre Åtgärdbara! Sömnrytmrubbningar Dysautonomier; blodtryck, miktion, mage/tarm, sexuella störningar Depression Koncentrationssvårigheter Kongitiva störningar

27 Sömnrubbning vid PS Nästan 100% har störd sömn Totalt för lite sömn
Insomningssvårigheter Fragmenterad sömn Ytlig, ineffektiv sömn Frekventa / livliga drömmar Förlängd REM sömns perioder Sekundär RLS / ev PLMS RBD REM sömn behaviour disorder

28 Behandling, sömnrubbning
Apneér - sömnklinik ev Bi/C-PAP PLMS/RLS - agonist / depot REM sömnrubbning - Iktorivil 0.5 mg /benzodiazepin - Mianserin mg - Mirtazapin mg Fragmenterad sömn - Mianserin mg lätt väckt/orolig ytlig - Mirtazapin mg - ev annan sedativa

29 Behandling - urinträningar
Läkemedel Välinställd dopaminerg stimulering L-dopa / dopaminagonister reducerar nattliga symtom av täta trängningar Antikolinergika, som minskar detrusohyperaktiviteten Detrusitol mfl även vid lindrig demens – sömnen viktigare Uteslut prostataproblem hos män. Minska vätskeintaget efter Höj sängens huvudända 10 grader (hela sängen skall luta) så att hjärtat är i ett plan högre än njurarna (kan minska urin-produktionen > 500 ml/natt

30 Ortostatism / Hypotension
Yrsel, matthet och ev. synkope Sätt ut MAO-B hämmare / DA-agonister Motion Kompressionsstrumpor Höj huvudända nattetid Effortil ® Florinef ®, men endast kort tid – kontrollera effekt Ev licensmedel Gutrone ®

31 Depression Viktigt att starta med låga doser och öka gradvis.
Behandlingen vara minst 6 månader och ofta livslångt. Vid svår depression överväg ECT-behandling TCA, tricykliskt antidepressiva farmaka har visat sig effektiva men förenat med begränsande, främst antikolinerga, effekter och biverkningar SSRI, selektiva serotonin-återupptagshämmare är bättre tolererade av patienter med PS men behandlingseffekten kommer senare, oftast först efter 4-6 veckor med övergående försämring initialt. Ogynnsamma bieffekter med ökad tremor ses. I dubbelblinda studier har osäker behandlingseffekt erhållits. SNRI, selektiva såväl serotonin- som noradrenalin-återupptagshämmare har kliniskt visat sig vara mer verksamma hos parkinsonsjuka patienter.

32 Vid misstänkt demensutveckling
Kontrollera sömnen - åtgärda Kontrollera blodtrycket stående - åtgärda Kontrollera för depression - åtgärda Tillräcklig anti-parkinsonmedicinering men inte för mycket bedöm ev. konfusion Om kvarvarande kognitiv svikt: sök skilja på: - subkortikal – kan förbättras med L-dopa och kolinesterashämmare/memantin - kortikal demens – stroke / Alzheimer?

33 Team process Remiss Bedömning ÖV Läkare+funktionsjuksköterska
Team ½ dag Elektiv inläggning 4-5 dygn Val och insättande Uppföljning av behandling Neurokirurgi - DBS

34 Avancerad läkemedelsbehandling
Pumpbehandling: Apomorfin Duodopa Apo-go penna

35 Precisionsnavigering
Stereotaxi

36 Sammanfattning Parkinson sjukdom
Vanlig Behandlingsbar – men individuell behandling Många symtom Regelbundenhet med mediciner och vanor viktiga Långsamhet det vanligaste symtomet – rörelse och tanke Går snabbare med medicin – men inte för mycket Medicinering kan leda till psykiska symtom – oro/syner Stresskänlighet - värre vid ”påjagad” Kan variera – från stund till stund – inte påhitt Tålamod!