Blåskatarr hos kvinnor – en besvärlig bagatell?

En presentation över ämnet: "Blåskatarr hos kvinnor – en besvärlig bagatell?"— Presentationens avskrift:

1 Blåskatarr hos kvinnor – en besvärlig bagatell?
Symposium utifrån Läkemedelsverkets rekommendation UVI – Nedre urinvägsinfektion hos kvinnor. 2007;18(2)

2 Blåskatarr hos kvinnor – en besvärlig bagatell?
Birgitta Hovelius, allmänläkare, Lund Martin Sundqvist, mikrobiolog, Växjö Malin André, allmänläkare, Falun Mats Erntell, smittskyddsläkare, Halland Nils Rodhe, allmänläkare, Falun Torsten Sandberg, infektionsläkare, Göteborg

3 Historik, epidemiologi, naturalförlopp
Birgitta Hovelius

4 Historik Medeltid – 1600-talet
Urinskådande (titta, lukta, smaka) – helt centralt inom ”diagnostik och behandling” av alla sjukdomar Blåssten - vanlig sjukdom i medicinens historia till in på 1900-talet – kronisk cystit? 1700-talet talet Blåskatarr behandlas med örter: Tranbär, mjölonris, enbärsolja, enbarrsolja, sandel, barrolja, fläder, snärjmåra, läkemalva, persilja, lingonblad Örtblandningar: blåste; urolog-te (användes på 1960-talet)

5 Historik (forts) 1888 – 47av 50 patienter med UVI samma bakterie; cystit på djur (Koch´s postulat) – Bacterium coli commune Tidens läkarbok 1924: Cystit vanligt; njurbäcksinflammation ovanligt - ofta inga besvär från blåsan Stafylokockstenar (Hellström 1936: Staphylococcus stones – A clinical study of 90 cases) Läkarebok för hemmet 1943: Blåskatarr – mjölkdiet, varma omslag över blåsan, varma bad; kronisk blåskatarr - blåssköljningar Natur och kulturs läkarbok 1949: Blåskatarr - sulfonamider

6 Historik (forts) talen: Kontroll efter cystit gånger under ett halvår - kronisk (interstitiell) pyelonefrit? – asymtomatisk bakteriuri farlig Sveda och trängningar - psykosomatik (1970-talet) Kass´ kriterier för signifikant bakteriuri gäller ej vid cystit (1980-talet) Staphylococcus saprophyticus – en allmänmedicinsk bakterie Ingen kontroll efter cystit (Läkemedelsverket 1990)

7 Epidemiologi Kunin 1979

8 Naturalförlopp vid placebobehandling
Mabeck (1973) - 81% (n=53) självläkning (”steril urin”) men 46% fick recidiv inom 1 år; akut cystit självläker oftare än asymtomatisk bakteriuri Christiaens et al (2002) - Efter 7 dagar (n=78) med furadantin (F) eller placebo (P) Symtomfri Bakteriologisk effekt F 70% P 42% F 74% P 41% Ferry et al (2004; 2007)

9 Naturalförlopp: symtomfrihet vid placebobehandling
Ferry et al 2007 Eradication of symptoms during and post-therapy among pivmecillinam- and placebo-treated patients.

10 Etiologi och antibiotikaresistens
Martin Sundqvist

11 Etiologi, yngre (<50) Escherichia coli >80%
S. saprophyticus >ca 10%

12 Etiologi, äldre 58 % 61 % Kronoberg Snitt 2000-2005 >80 år*
Lincoln** 1988 medelålder 82 Jonsson** 1990 E.coli 58 % 61 % Klebsiella spp. 10 % 9 % E.faecalis 8 % 6 % 3 % Övriga Gram-negativa 1 % Proteus spp. 5 % 11 % 20 % S.agalactiae 4 % 2 % KNS 0 % Övriga Gram-positiva nd P.aeruginosa S.aureus 0,4 % *Positiva urinodlingar Kronoberg , både kvinnor och män (1 gång per år) **Patienten fick komma tillbaka flera gånger under studien

13 Antibiotikaresistens, E.coli, Sverige, 1996-2006
Ca 50 % ESBL Källa ResNet (

14 Andel E.coli helt utan resistens,
Kronoberg, Wimmerstedt, Kahlmeter

15 Slutsats E.coli är den vanligaste patogenen
Resistens mot ampicillin, trimetoprim, kinoloner och cefalosporiner ökar. Multiresistens ökar

16 Diagnostik av nedre urinvägsinfektion hos kvinnor
Malin André, allmänläkare Falun

17 Symtom för empirisk diagnostik
Sveda Trängningar Kissar ofta Kvinna som kontaktar sjukvård med misstanke cystit – 50% bakteriell cystit Om > 2 symtom > 90% bakteriell cystit

18 Vilka differentialdiagnoser får inte missas?
Pyelonefrit STI

19 Pyelonefrit Feber Flanksmärta Allmänsymtom Ömhet över njuren
Sveda och trängningar kan saknas

20 STI Ofta inga eller sparsamma symtom
Sexuell aktivitet fr.a. ny partner, ökar risken både för STI och cystit

21 Checklista för diagnos nedre UVI kvinnor Falu primärvård

22 Urinodla Nära anslutning till utlands- eller sjukhusvistelse.
Terapisvikt Recidiverande cystiter i samband med en ny infektion Misstanke på pyelonefrit Gravida Män Barn

23 Undersökning och provtagning för STI
Kvinnor med vaginala symtom (irritation eller flytning) Unga kvinnor med anamnes på sexualvanor med ökad smittrisk (t. ex. ny sexualpartner eller misstanke på smitta) Unga kvinnor som trots behandling i 3-5 dygn har oförändrade symtom Unga kvinnor med recidiverande cystit

24 Hur behandlar vi nedre urinvägsinfektion hos kvinnor i praktiken
Mats Erntell Strama Smittskyddsläkare, Halland

25 Urinvägsantibiotika som andel av all förskrivning till kvinnor,
2000 – 2006, recipen / 1000 invånare och år, öppen vård Förskrivningen av uvi antibiotika konstant medan totalsiffrorna varierat. (Strama, Apoteket AB, Xplain)

26 Antibiotikaanvändning i olika åldersgrupper öppen vård
Indikationen uvi ökar med stigande ålder. Swedres 2006

27 Antibiotika huvudsakligen förskrivna mot urinvägsinfektion till kvinnor, , recipen /1 000 inv /dag, öppen vård Kinoloner minskat 54 % Förskjutningar har skett mellan olika preparatgrupper enligt rekommendationerna, men kinolonförskrivningen måste fortfarande anses vara för hög vid nedre uvi hos kvinnor, 16% av hela förskrivningen. * 100mg, 6 resp. 10 tabletter, 250mg, 10 tabletter och 500mg, 10 tabletter Strama, Apoteket AB, Xplain

28 Behandlingstid vid cystit och recidiverande cystit i Sverige
2000 och (André M et al, SJID 36:134-8, 2004) Behandlingstid

29 Kinolonförsrkivning per län

30 Mängd antibiotika per diagnosgrupp /
Sluten vård: PPS 2006 Mängd antibiotika per diagnosgrupp / samhällsförvärvad och vårdrelaterad infektion Förvånansvärt stor andel cystitdiagnoser som grund för antibiotikaterapi i sluten vård

31 PPS 2006 Fördelning av 1 813 antibiotikabehandlade vårdrelaterade infektioner på diagnosgrupper
Cystit 15 % av all vri Cystit näst vanligaste vri-diagnos. Feltolkning av ABU?

32 Behandling av samhällsförvärvad cystit hos kvinnor i sluten vård
PPS 2003 – 2006 Behandling av samhällsförvärvad cystit hos kvinnor i sluten vård Förändringar i förskrivningsmönstret 2003 – Cipro har ökat från 20 till 67 % av kinolonanvändningen. 96 % mecillinam

33 Terapival olika specialiteter, samhällsförvärvad nedre uvi, kvinnor
PPS 2006 Terapival olika specialiteter, samhällsförvärvad nedre uvi, kvinnor Förskrivningsmönster hela invärtes medicinska och kirurgiska specialitetsgrupperna samt ortopedi. Ortopedi har ett optimalt förskrivningsmönster.

34 Sammanfattning uvi behandling
Förskrivningen i öppen vård är stationär Förskrivning mer enl rekommendationer Kinoloner minskat 54 % Sluten vård: Överdiagnostik - ABU! VRI?? Förskrivningsmönstret bättre Kinoloner kan minskas

35 Samverkan mot antibiotikaresistens

36 Asymtomatisk bakteriuri
Nils Rodhe, allmänläkare Falun

37 Antibiotikaanvändning i olika åldersgrupper
Källa: Swedres 2006

38 Jouranteckning på vårdcentralen, (kvinna, 83 år): ”Sköterskan på Herrhagsgården ringer och berättar att pat sista dagarna varit mkt trött. Sovit mer än vanligt. Multistix nu på morgonen visar pos nitrit. Insätter Selexid 200mgx3 i 7 dagar.” Ur epikris från lasarettet, (kvinna, 87 år): ” ...in från kir jour pga feber, kräkning och diarré…Dement… obs på avd över natten. Kan ej ha vätskedropp och urinprov kan ej tas. På morgonen feberfri och i gott allmäntillstånd, helt opåverkad. Luktar lite grand som UVI. Dottern motsätter sig till att vi sätter in beh utan att infektionen är verifierad, pat får därför med sig recept på Lexinor 200 mgx2 i en vecka att ta ifall urinsticka tagen på boendet visar på urinvägsinfektion.” Ur epikris från lasarettet, (kvinna 79 år): ”…Parkinson-demens…Inkom efter att ha ramlat och därefter mera ont och svårt att resa sig…Inlägges för smärtlindring, mobilisering och ställningstagande till fortsatt behandling… Insätter Dexofen-tabletter 50 mg 1x3 som hon enligt jouranalanteckningar haft tidigare. Pat insättes dessutom på Trimetoprim 160 mgx2 pga tecken på UVI i urinsticka, illaluktande urin…”

39 Förekomst av ABU Flickor 1-2% Kvinnor, 20-50 år 2-5% Gravida 2-3%
Sjukhemsboende % Yngre män <1% Män över >60 år ökande mot 5-10%

40 När är ABU vanligare? Sexuellt aktiva Diabetespatienter
Äldre med urininkontinens Äldre med nedsatt rörlighet

41 ABU skall inte behandlas
Antibiotika vid ABU ger: Ingen påverkan på dödlighet eller sjuklighet Ökad risk för biverkningar och resistenta bakterier Undantag: Gravida och män inför prostataoperation Nicolle, L. E., S. Bradley, et al. (2005). "Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults." Clin Infect Dis 40(5):

42 ABU eller symtomgivande UVI?
Kan allmänna symtom som yrsel, trötthet, oro och aptitlöshet (utan lokala urinvägssymtom) orsakas av bakteriuri? Tveksamt. Stor risk att vi i själva verket behandlar ett betydelselöst bifynd. Vi bör undvika slentrianmässiga urinprov.

43 Behandling och utredning
Torsten Sandberg

44 Behandling av okomplicerad cystit
Rätt preparat Rätt dos Rätt behandlingstid Beakta 1) antibiotikaresistens 2) biverkningsprofil

45 Behandling av okomplicerad cystit
Furadantin 50 mg x 3 5 dygn Selexid mg x 2 3 dygn 200 mg x 3 5 dygn 200 mg x 2 7 dygn Trimetoprim mg x 1 3 dygn 160 mg x 2 3 dygn Selexid 400 mg x 2 till dem < 50 år med sporadisk cystit

46 Behandling av okomplicerad cystit
Kinoloner skall ej användas!

47 Mål för optimal behandling av okomplicerad cystit
Förskrivningsprofil Furadantin och Selexid 80% Trimetoprim % Behandlingstid dygn SFAMs mål: Furadantin 40%, Selexid 40%, Trimetoprim 15-20%. Trimetoprim: 3 dygn

48 Furadantin Tolereras väl Risk för dödlig lungfibros - Nej!
Risk för ”akut lungreaktion” - Ja Kan användas oavsett ålder Ej vid Kr cl < 40 mL/min

49 Recidiverande cystit hos kvinnor
Definition Minst 2 UVI det senaste halvåret Minst 3 UVI det senaste året 50% drabbas någon gång 30% får ett recidiv inom 6 mån 20% av dem som söker för cystit har en recidivinfektion

50 Recidiverande cystit - Strategi
Reinfektionsprofylax under 4-6 mån Furadantin 50 mg Trimetoprim 100 mg Hiprex rekommenderas ej Tranbärsjuice? Östrogen Egenbehandling med antibiotika Profylax: 1 tabl t.n. eller 1 tabl vid samlag. Furadantin fr a till kvinnor i fertil ålder Östrogen för lokal applikation el systemiskt

51 Recidiverande cystit - Utredning
Gynekologisk undersökning Miktionsanamnes Blåsdysfunktion  Urodynamisk utredning Uretrocystoskopi och uroradiologi endast vid recidiverande UVI med stenbildande bakterier Miktion: frekvens, flöde, läckage Urinflödesprofil, max urinflöde, residualurin Uroterapi

52 Diskussion Empirisk diagnostik Behandling ABU

53 Diskussion Empirisk diagnostik Behandling ABU

54 Diskussion Empirisk diagnostik Behandling ABU