PAD:s roll? Differentialdiagnostik IBD eller infektion

En presentation över ämnet: "PAD:s roll? Differentialdiagnostik IBD eller infektion"— Presentationens avskrift:

1 PAD:s roll? Differentialdiagnostik IBD eller infektion
Crohn eller ulcerös colit Dysplasi Mikroskopisk colit histologisk diagnos

2 Indelning (2) Crohns sjukdom tunntarm 30% tjocktarm 35%
övriga 5 %

3 Indelning (3) Ulcerös colit proktit 25 %
distal colit 55% (proktosigmoidit, vänstersidig colit) extensiv colit 20 % totalcolit

4 Förekomst Crohns sjukdom Ulcerös colit Nyinsjuknande/år 4-7 5-13
Antal sjuka > per inv

5 Symtom vid Crohns sjukdom
buksmärta diarré viktnedgång feber trötthet fistlar perianala symtom

6 Symtom vid ulcerös colit
diarré med blod och slem blod i avföringen smärtsamma trängningar viktnedgång trötthet buksmärta

7 Symptom från andra organsystem
ledinflammation ögoninflammation hudutslag inflammation i gallgångarna

8 Diagnostik (1) anamnes (sjukhistoria) status (kroppsundersökning)
laboratorieprover inflammation bristtillstånd infektioner

9 Diagnostik (2) Coloskopi med px (kikarundersökning av tjocktarmen)
sigmoideoskopi gastroskopi MR tunntarm (magnetkamera) (tunntarmsröntgen, tjocktarmsröntgen) datortomografi, ultraljud ”kapselundersökning”

10 Crohn och ulcerös colit – En eller två sjukdomar ?
Ulcerös colit Crohn diarré blod i avföringen slem / var i avföringen buksmärtor (+) ++ smärtsamma trängningar feber (+) ++

11 Crohn och ulcerös colit – En eller två sjukdomar ? (2)
Ulcerös colit Crohn viktnedgång perianala besvär (+) +++ fistlar utfyllnad / resistens i höger fossa

12 Crohn och ulcerös colit – En eller två sjukdomar (3)
Ulcerös colit Crohn lokalisation distal segmentell / proximal ändtarmen angripen ”alltid ” 50 % lumeninskränkning ovanlig strikturer vanliga sår i tarmen små ytliga stora djupa slemhinna granulerad ”kullerstenslik” granulom saknas % lymfocytinfiltrat diffusa fokala fistlar ses ej vanligt

13 Möjliga orsaker till IBD
ärftliga faktorer mikroorganismer (bakterier, virus) rökning autoimmunitet ”läckande tarm”

14 Behandling Principer: att häva försämringsperiod (skov)
att bevara sjukdomen läkt (remission) minska symtom förebygga komplikationer

15 Allmänna råd sund kost, gärna försiktig med fett (Crohn)
rökstopp (Crohn) undvika smärtstillande av typen inflammationshämmande (Ipren® m fl)

16 Medicinsk behandling Immunhämmare 5-Aminosalicylater
Imurel, Puri-nethol, Methotrexat, CellCept 5-Aminosalicylater Asacol, Colazid, Dipentum, Mesasal, Pentasa, Salazopyrin Biologiska preparat Remicade , Humira ”Steroider” (kortisonpreparat) Colifoam, Entocort Prednisolon, Pred-Clysma Antibiotika Flagyl, Ciproxin

17 Behandlingsstrategi CD
5-ASA Antibiotics Prednisone Budesonide AZA/6-MP MTX Infliximab Surgery Management of CD has relied mainly on the use of aminosalicylates, corticosteroids, immunosuppressive agents and surgery in severe or chronic active disease. The conventional pyramid treatment strategy for induction of remission in CD is reflected in the current guidelines that recommend a ‘step-up’ approach, with patients initially receiving oral aminosalicylates (mesalazine, mesalamine or sulfasalazine) or antibiotics (eg, ciprofloxacin or metronidazole).1 If there is no response or if symptoms worsen, patients are advanced to receive oral corticosteroids (prednisone or budesonide). Immunosuppressive agents (AZA, 6-MP, MTX) are then added as adjunctive therapy in corticosteroid-resistant patients or to allow corticosteroid tapering in corticosteroid-dependent patients. AZA and 6-MP are being used to maintain remission after corticosteroid inductive therapy. Infliximab tends to be used in severe, active CD (including fistulising disease) as an alternative to corticosteroids in corticosteroid-resistant patients2 or in patients not responding to immunosuppressive agents. It is indicated for induction and maintenance therapy. In addition, infliximab is indicated for treatment of severe, active CD in patients who have not responded despite a full and adequate course of therapy with a corticosteroid and/or an immunosuppressant or who are intolerant to or have medical contraindications for such therapies. Infliximab is also indicated for the treatment of fistulising, active CD in patients who have not responded despite a full and adequate course of therapy with conventional treatment (including antibiotics, drainage and immunosuppressive therapy).3 References 1. Hanauer SB, Sandborn W. Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Management of Crohn’s disease in adults. Am J Gastroenterol. 2001;96: 2. Siddiqui MA, Scott LJ. Infliximab: a review of its use in Crohn’s disease and rheumatoid arthritis. Drugs. 2005;65: 3. Remicade® (infliximab) Summary of Product Characteristics (SPC). October 27, 2006. Steroider effektiva för induktion av remission Hög relapsfrekvens Minst 50% behöver immunosuppression

18 5-ASA-preparat (5-aminosalicylsyra)
Salazopyrin® Asacol®, Colazid®, Pentasa® m fl tabletter, stolpiller, rektalsuspension, skum ulcerös colit > Crohns sjukdom akut- och underhållsbehandling få bieffekter justera doserna! lokal effekt i slemhinnan

19 Kortikosteroider (”kortison”)
Prednisolon®, Pred-Klysma®, Entocort® m fl Crohns sjukdom & ulcerös colit akutbehandling undvik långtidsbruk (biverkningar)

20 Immunhämmare Azatioprin®, Imurel®, Puri-nethol®, Methotrexat®
Crohns sjukdom & ulcerös colit underhållsbehandling > akutbehandling när kortison inte kan sättas ut när kortison inte räcker kräver långtidskontroll minskar behovet av operation (?)

21 Biologisk behandling Antikroppar mot signalämnet TNF-alfa Effekten:
signalämnet hämmas aktiverade celler stoppas snabb effekt Annorlunda biverkningsmönster Kostsamma (men prisvärda om de används rätt)

22 Biologisk behandling Kontraindikationer infektioner
röntgen lungor (tbc) tarmhinder cancer måttlig-svår hjärtsvikt MS graviditet?

23 Kirurgisk behandling vid ulcerös colit
De flesta blir bra på medicinsk behandling 25-40 % behöver förr eller senare opereras p g a: akut svårt skov som inte svarar på behandling kortisonberoende sjukdom täta skov förebyggande av cancer

24 Kirurgi vid Crohn’s sjukdom
Crohn’s sjukdom kan drabba hela magtarm-kanalen Inflammationen återkommer inom några månader efter operation  Crohn’s sjukdom kan inte ”botas” med kirurgi

25 När kan kirurgi vara till hjälp vid Crohn’s sjukdom?
Syftet är symptomlindring Förträngning av tarmen Fistlar Blödning, perforation Svår inflammation i grovtarmen >70% behöver förr eller senare opereras Ny operation vart 7e år

26 Vilka operationer är aktuella?
Tarmsparande kirurgi segmentell tarmresektion striktur plastik Avlastande ileostomi Fistelklyvning

27 Crohns sjukdom - komplikationer
fistlar blodbrist bristtillstånd stensjukdom (gall- och njursten) gallsaltsrelaterad diarré bakteriell överväxt tarmvred

28 Ulcerös colit – förlopp
”dynamisk” utbredning ökad utbredning 10-20 % / 10 år liten överdödlighet (långtidsperspektiv) tjocktarmscancer leverkomplikationer

29 Ulcerös colit och cancerrisk (1)
6-8 ggr ökad risk för coloncancer ökad efter 8-10 års duration 2-25% risk efter års colitduration riskfaktorer utbredning extensiv colit/ totalcolit ingen ökad risk vid proktosigmoidit lång duration (> 8 år) tidig debut (< 20 år) primär skleroserande cholangit

30 Ulcerös colit och cancerrisk (2)
Coloskopiscreening synlig cancer  colectomi DALM  colectomi (Dysplasi Associated Lesion or Mass) mikroskopisk dysplasi låggradig (50% risk HGD inom 5 år) indefinit höggradig (HGD)  colectomi

31 Ulcerös colit och cancerrisk (3)
Coloskopiscreening-problem 10-20% saknar dysplasi vid colitcancer ”drop-outs” arbetsbörda cirka 50 / med extensiv colit och duration >10 år utbredd pseudopolypos

32 Ulcerös colit och cancerrisk (4)
Coloskopiscreening extensiv colit efter 10 års colitduration coloskopi vartannat år efter 20 års ” ” varje år 20-40 biopsier på 8-10 nivåer

33 Mikroskopisk colit Kollagen colit 1976, Clas Lindström, Malmö
Lymfocytär colit En eller två sjukdomar ?? 1980, Read et al 1989, Lazenby et al Eosinofil colit Läkemedelsutlöst colit

34 Mikroskopisk colit – epidemiologi (1)
Kollagen colit Kvinnor / män 6-9:1 Årlig incidens: 1,1– 5,2 / Prevalens: 15,7 / (?) (ulcerös colit 235) Lymfocytär colit Kvinnor / män 1,2-2,7:1 Årlig incidens: 3,1- 4,4 / Prevalens: 14,4 / (?) (Crohn 145, celiaki ~300)

35 Mikroskopisk colit – epidemiologi (2)
Medelålder 64 år 25% är under 45 år Association med: autoimmuna sjukdomar (40%) thyroideasjukdom, reumatoid artrit celiaki ökad förekomst av mikroskopisk colit vid celiaki ” ” ” celiaki vid mikroskopisk colit

36 Mikroskopisk colit - symtom
Vattnig diarré Krampartade buksmärtor relativt vanliga Illamående, gaser Trötthet, viktnedgång förekommer Akut debut hos 40% Kroniskt eller intermittent förlopp

37 Mikroskopisk colit – diagnostik (1)
Endoskopi (coloskopi / sigmoideoskopi) normal makroskopisk bild histologiskt typisk bild ökad mängd inflammatoriska celler i lamina propria epitelförändringar med lymfocytinfiltration >10/100 (normalt <5/100) subepitelial kollagenökning (endast kollagen colit) > 10 μm (normalt < 3-8 μm) oftast fokala förändringar mer uttalat proximalt  minst vänstersidig coloskopi nödvändig

38 Mikroskopisk colit – diagnostik (2)
Colonröntgen normal Lab: SR, IgG, ANA kan vara förhöjda

39 Mikroskopisk colit – orsaker
Genetiska faktorer (fallrapporter om familjära fall) Agens i fekal-strömmen Infektion (akut debut) Gallsaltsmalabsorption kollagen colit: 40% lymfocytär colit: 10% Läkemedel NSAID, PPI, tiklopidin, karbamazepin, ranitidin Sannolikt multifaktoriell genes – ”onormal immunologisk reaktion på luminal faktor hos predisponerad individ”

40 Mikroskopisk colit – behandling (1)
Sätt ut misstänkta läkemedel. Diet ? Kaffe? Loperamid (Imodium, Loperamid m fl) effekt hos ca 70% Questran effekt hos ca 60% (92% SeHCAT pos, 67 % SeHCAT neg) initial behandling samt vid lindrig sjukdom 5-ASA (Salazopyrin, Asacol, Colazid m fl) vid långvariga besvär, effekt hos 35-80%

41 Mikroskopisk colit – behandling (2)
Steroider budesonid (Entocort) Prednisolon effekt hos % vid svårare sjukdom och önskad snabb effekt recidiv vid utsättning, risk långtidsbiverkningar Antibiotika (ex metronidazol, erytromycin) kurer vid försämring, effekt hos ca 60%

42 Mikroskopisk colit – förlopp (1)
Kollagen colit 34 % besvärsfria efter 6 mån ytterligare 40 % klart förbättrade % förbättrade efter 3-4 år 1/3 behöver fortsatt medicinering Lymfocytär colit ofta mildare förlopp än kollagen colit 59 % besvärsfria efter 6 mån ytterligare 25% klart förbättrade 60-93% besvärsfria efter 3-4 år