Vad är risk? Ofta: En sannolikhet att något mindre bra kan inträffa

En presentation över ämnet: "Vad är risk? Ofta: En sannolikhet att något mindre bra kan inträffa"— Presentationens avskrift:

1

2 Vad är risk? Ofta: En sannolikhet att något mindre bra kan inträffa
Komplicerat. Innefattar: När? Var? Hur? Varför? Vem?, Etc. ”Farlighet” mindre bra. Dikotomt, endimensionellt och beständigt

3

4 Resultat: Slumpmässigt Oetiskt Vanliga argument:
Ska vi låtsas att vi kan se in i framtiden? Ska vi låsa in människor för någonting de ännu inte har gjort?

5 Resultat (forts): Forskarvärlden enig! Lagstiftning ändrades

6 Men, verkligheten? Finns personer som är farligare än andra
Vårt system är uppbyggt kring att vi inte klarar oss utan att göra riskbedömningar Vi gör riskbedömningar dagligen och stundligen

7 Vad har hänt? Insikt i att vi inte klarar oss utan att göra riskbedömningar Vår verklighet kräver det Vi gör riskbedömningar, implicit eller explicit, dagligen och stundligen Ny utgångspunkt: Vi måste sträva efter att göra dessa bedömningar så bra vi kan

8 Hur ska vi göra riskbedömningar?
I huvudsak tre olika ansatser: Den ostrukturerade Den aktuariska Den strukturerade professionella

9 Den ostrukturerade Ang. John Jonsson
“Jag bedömer risken som låg att JJ skulle återfalla i allvarlig brottslighet vid vistelse på annan anstalt under öppnare former.” I tjänsten Psyk. konsult

10 Den aktuariska, ex VRAG 1 Psykopati (-5, +12)
2 Problem i skolan (-1, +5) 3 Personlighetsstörning (Nej -2, Ja +3) 4 Ålder (>39 -5, <26 +2) 5 Splittrat hem (Nej -2, Ja +3) 6 Missbrukat friförmåner (Nej 0, Ja +3) 7 Historik av annan än våldskriminalitet ( ) 8 Är/varit gift (Ja -2, Nej +1) 9 Schizofreni (Ja -3, Nej +1) 10 Offrets skador (Död -2, ) 11 Alkolhol ( ) 12 Kvinnligt offer (Ja -1, Nej +1)

11 p(violence) 11

12 p(violence) 12

13 Tyvärr Inga mirakelmediciner Ökad risk?

14 Riskbedömning i kriminalvården
Patienten är känd för undertecknad sedan 1999 då han låg på obs-avdelningen på Hall. Initialt var han oerhört negativt inställd till all kontakt och låg ofta med ryggen vänd och vägrade att överhuvudtaget tala med undertecknad. Han tedde sig obstinat och negativistisk. Han har dock successivt blivit allt mera talför och är nu t o m vänlig och förtrolig. Han har trots allt klarat av de år jag känt honom utan att ta till våld och förutom att ibland verbalt uttrycka sitt missnöje har han i denna välstrukturerade miljö klarat sig utmärkt. Jämfört med min tidigare bedömning 1999 har en klar förbättring ägt rum. Tillsammans med den övriga personalen, som har känt honom i många år, tycker jag att han har visat en mognad och en klar psykisk stabilisering. Jag rekommenderar således att han måtte beviljas dagspermissioner och flyttas till Tillberga. konsult. läk Specialist i psykiatri och rättspsykiatri

15 Den strukturerade professionella ansatsen
Vetenskapligt grundade checklistor med personligt ansvar. Ex.vis: HCR-20 SARA SAM SVR-20 PATRIARK M.fl.

16 Målsättning Att bli bra på att predicera framtida våld?
Att bli bra på att förhindra våld!

17 Risk, Intervention, and Recidivism
Intervention Level % Recidivism Low Risk Low 13% High 25% High Risk 32% 24%

18 Det värsta som kan hända (i verkligheten)?
Att riskbedömningen blir till en prediktion som blir rätt!

19 Så, . . . Prevention! Inte prediktion

20 COVR Classification of violence risk
MacArthur-projektet (1 136 akutpsykiatriska patienter – 106 potentiella riskfaktorer testades, kvar blev 40) Mjukvara (5-10 min intervju) Beslutsträd – binära val (ja/nej) Anger sannolikhet i % för våld de närmaste månaderna (ex ”mellan %, med ett specifikt värde om 76%”) Bedömaren är tillåten att justera riskbilden, men rekommenderas att inte göra detta

21 ”Ekbrands modell” • Knuffat eller slagit kvinnan med öppen hand
Riskmodellen som jag presenterat i den här avhandlingen fungerar som följer: om mannen gjort minst fyra av följande sju handlingar de sista sex månaderna innan separation blev aktuellt förutsäger modellen att mannen kommer att använda fysiskt våld efter separation. Om han gjort tre eller färre av dessa handlingar kommer han sannolikt inte att använda fysiskt våld efter separation. De relevanta handlingarna är: • Kastat saker mot kvinnan • Knuffat eller slagit kvinnan med öppen hand • Bitit, sparkat eller slagit med knuten hand • Hindrat eller förbjudit kvinnan att lämna sin bostad • Skadat barnen, om kvinnan har några • Hotat att skada kvinnan • Sagt att kvinnan är dum eller inkompetent När modellen tillämpas på de enkätsvar som den är utvecklad utifrån ger den rätt förutsägelse i 86 procent av fallen. (N= c:a 300, 85% bortfall)

22 Socialstyrelsen 2010: Dangerousness assessment

23 Utveckling? Mer specialicerade och verksamhetsanpassade instrument
Vissa förenklade: B-SAFER, Check-10 Vissa förfinade och mer detaljerade: HCR-20, version 3

24 HCR-20 (version 2) Våldsrisk Historik Klinisk bedömning Riskhantering
Bakåt (10 faktorer) Här och nu (5 faktorer) Framtiden 24

25 HCR-20 Tidigare våldshandlingar (N, D, J)
Tidig debut i våldshandlingar Instabilitet i förhållanden Problem på arbetsmarknaden Alkohol- eller drogmissbruk Psykisk sjukdom Psykopati Tidig missanpassning Personlighetsstörning Tidigare misskötsamhet vid permission

26 Kliniska riskfaktorer
Brist på insikt (N, D, J) Negativ attityd Symtom på psykisk sjukdom Instabilitet Dålig behandlingsbarhet

27 Riskhantering (In resp Ut)
Orealistisk framtidsplanering (N, D, J) Brist på professionell tillsyn Brist på stöd och hjälp Brist på samtycke och motivation Stress

28 Varför revidera HCR-20? State-of-the-art (översatt till 16 språk)
2500 studier om våld sedan version 2 publicerades 1997 Begreppslig utveckling inom området Empirisk och klinisk erfarenhet

29 Steg och strategier vid revisionen
Review av litteraturen, (N = ~2500) Review av forskningen kring HCR-20 (N = ~150) Meta-analys (Guy, 2008) Aggregerad data-analys (N = ~4500) Identifiera behov av nya/reviderade faktorer Formulera nya/reviderade faktorer Feedback från användare Fältstudier/Empirisk prövning

30 HCR-20: Average AUCs Outcome Numeric Score
Summary Risk Ratings (L,M,H) Any Antisocial .69 .70 Any Violence .73 .76 Physical Violence .67 .79

31 Other Instruments: Average AUCs
Numeric Score Summary Risk Ratings (L,M,H) SVR-20 (sexual violence) .61 .70 RSVP .63 .73 SARA (spousal violence) SAVRY (youth physical violence) .75 .79

32 Comparing Approaches Approach AUC SPJ Measures .70 Actuarial Measures
.67 PCL Measures .66 Unstructured Judgment .58

33

34

35 Svagheter och begränsningar
Inte många, men Vissa riskfaktorer för breda (ex Pers störn) Vissa riskfaktorer för oklara (ex Insikt) Vissa riskfaktorer för begränsade (PCL, psykisk sjukdom) Vissa riskfaktorer för överlappande (H7 och H9) Brist på vägledning för sammanfattande riskbedömningar Med mera, med mera

36 Åtgärder Omformulering av vissa riskfaktorer för ökad stringens
Uppdelning av vissa riskfaktorer i underavdelningar En riskfaktor har borttagits En riskfaktor har tillkommit

37 Åtgärder (forts.) Förändrad kodning Tidsramar för bedömning
(N, D, J) Relevansbedömning Indikatorer Fallspecifika faktorer (övrigt) Tidsramar för bedömning Ökad struktur beträffande sammanfattande riskbedömningar

38 Riskfaktorerna i HCR-V3

39 HCR-V3 Våldsproblematik Problematik med annat antisocialt beteende
Barn Ungdom Vuxen Problematik med annat antisocialt beteende Problem i relationer Problem i intima relationer Problem i andra relationer Problem på arbetsmarknaden Alkohol- eller drogproblem Allvarlig psykisk störning Psykoser Förstämningssyndrom Störningar i intellektuell eller social funktionsnivå Personlighetsstörning (aggressivitet, dominans, instabilitet) Psykopatisk Annan Utsatthet och traumatiska erfarenheter Viktimisering/Traumatiska erfarenheter Svåra uppväxtförhållanden Kriminell attityd Tankar eller intentioner att bruka våld Problem att följa regler

40 Kliniska riskfaktorer
Bristfällig insikt I den psykiska störningen I våldsbenägenhet och riskfaktorer I vårdbehov Negativ attityd Kriminell attityd Tankar eller intentioner att bruka våld Symtom på allvarlig psykisk störning Aktiva psykotiska symptom Aktiva symptom affektivt syndrom Symptom på annan allvarlig nedsättning av intellektuell eller social funktionsnivå Instabilitet Affektiv Kognitiv Beteende Bristfällig acceptans eller mottaglighet för behandling Bristande acceptans Bristande mottaglighet

41 Riskhantering (In resp Ut)
Bristfällig planering tillsammans med inblandade myndigheter Bristfällig planering avseende livssituation Bristfälligt personligt stöd och hjälp Potentiella framtida behandlingsproblem Bristfällig acceptans Bristfällig mottaglighet Potentiella framtida problem med stress och stresshantering

42 Manual i Box? Användarmanual Forskningsmanual (kodning)
Nördmanual (allt underlag, referenser, etc)

43 Interbedömarstudie Blind skattning med V3 av samma fall (N= 20-40)
Gemensam skattning av version 3 Gemensam skattning av version 2 Version 2 i förhållande till version 3 (validitet)

44 Contact: