Urologi i primärvård Allmänläkardagarna Skövde Välkomna!

En presentation över ämnet: "Urologi i primärvård Allmänläkardagarna Skövde Välkomna!"— Presentationens avskrift:

1 Urologi i primärvård Allmänläkardagarna Skövde 2013-01-30 Välkomna!
1 Astrid Lundevall

2 Low urinary tract symtom
LUTS Low urinary tract symtom

3 UVI-symtom efter pivmecillinam och placebo
Objective. To analyse associations between symptoms and bacteriuria in uncomplicated lower urinary tract infection in women (LUTIW) and to evaluate outcome of therapy with three different regimens of pivmecillinam or placebo. Design. Prospective, multicentre, randomized, double-blind, and placebo-controlled therapy study. Symptoms registered at inclusion, during therapy and at follow-up visits after 810 and 3549 days. Significant bacteriuria defined according to current European guidelines. Setting. A total of 18 primary healthcare centres in northern Sweden. Subjects. Women aged 18 years and above with symptoms of urgency, dysuria, supra-pubic or loin pain. Main outcome measures. Symptoms and bacteriuria at inclusion and course of symptoms, bacteriuria, and their combinations during and post-therapy. Results. At inclusion, no associations or significant differences were found between symptoms scores and bacteriuria, bacterial counts, or species. Some 884 patients (77%) with significant bacteriuria were followed up. All pivmecillinam therapies were superior to placebo (pB/0.001). From day six until first follow-up, the mean values of all symptoms were higher and the bacteriological cure was lower at first follow-up in the three-day (84%) compared with the seven-day regimens (9394%, pB/0.001). At final follow-up clinical cure was similar in all pivmecillinam regimens (6572%) as was bacteriological cure (8389%). Pivmecillinam had few low to mild adverse reactions, comparable to placebo. Conclusions. Symptoms are not conclusive for diagnosis of LUTIW. Pivmecillinam therapies are superior to placebo and seven-day regimens are more efficient than three-day. Pivmecillinam 200 mg/2/7 days is recommended as a first-line therapy for LUTIW. Clinical and bacteriological outcome of different doses and duration of pivmecillinam compared with placebo therapy of uncomplicated lower urinary tract infection in women: The LUTIW project Ferry: Scandinavian Journal of Primary Health Care, 2007;

4 Behandling nedre uvi kvinnor
I första hand Nitrofurantoin (Furadantin®) 50 mg x 3 i 5 dygn Pivmecillinam (Selexid®) mg x 2 i 3 dygn mg x 3 i 5 dygn obs kvinnor > 50 år 200 mg x 2 i 7 dygn I andra hand Trimetoprim (Trimetoprim®) 160 mg x 2 i 3 dygn mg x 1 i 3 dygn Behandlingstid 3-5 dygn Undvik kinoloner som driver resistensutveckling

5 Ju mer kinoloner – desto högre resistens
6 7 European Antimicrobial Resistance Surveillance System. EARSS.

6 NSAID Ny studie visar lika god klinisk utläkning av NSAID som av antibiotika.

7 Behandling män Vid febril uvi
Ciprofloxacin eller trimetoprim i dygn vilka båda penetrerar in i prostatavävnaden Målet är att behandla de bakterier som lämnat den skyddande biofilmen

8 Behandling män Vid afebril uvi mecillinam (Selexid®) eller
nitrofurantoin (Furadandin®) i 7 dygn Målet är att behandla bakterier i urinen för symtomfrihet. Obs avsaknad av evidens.

9 Äldre och uvi

10 På särskilda boenden är diagnosen misstänkt akut cystit mycket vanlig
Orsakar cirka 60% av alla antibiotikaordinationer

11 SANT (Swedish Antibiotic Nursing home Trial) 58 boendeenheter med totalt 2752 boende, 890 st infektionsepisoder, medelålder 86 år % 38% av all antibiotika förskrevs efter indirekt kontakt Eva Pettersson et al, Scand J Infect Dis 2008 11

12 Vad är vad? Svårt! Nedsatt aptit, svaghet och trötthet är inte specifika för symtomgivande urinvägsinfektion Undvik rutinmässig provtagning med testremsa, odling eller antibiotikabehandling Andra möjliga orsaker till ospecifika symtom bör undersökas

13 Differentialdiagnoser för äldre kvinnor
Atrofiska slemhinnor Prolaps Cystocel Vulvit/vaginit, till exempel Candida albicans Tumörsjukdom Allergisk reaktion

14 Tänk på att…. Akut cystit ofarligt - antibiotika förkortar tid med symtom ABU ska inte behandlas med antibiotika, gravida och inför prostataop undantaget Starkt luktande urin och ospecifika symtom hos äldre är inte indikation för varken urinodling eller antibiotika

15 Några tips…. Undvik rutinmässig provtagning med urinsticka och odling. Kan leda till tankefel. Fundera över andra orsaker Odling, ja gärna inför behandling Vänta lite – undvik handläggning på jourtid Brev från Smittskyddsläkaren till anhöriga om ABU

16 Viktigt budskap Stor risk för överbehandling med antibiotika hos äldre

17 C. difficile - dödsorsaksregistret i Sverige
Eftekhari et al, opubl data 17

18 ABU

19 Förekomst av ABU Flickor 1-2% Kvinnor 20-50 år 2-5% Gravida 2-3%
Sjukhemsboende % Yngre män <1% Män > 60 år ökande mot 5-10%

20 ABU Prevalensen av ABU ökar med stigande ålder
ABU orsakas ofta av lågvirulenta bakteriestammar Inget stöd för orsakssamband bakteriuri (utan dysuri) – allmänna symtom Bakteriuri förekommer alltid vid KAD och ska inte behandlas i frånvaro av allmänsymtom. Diagnostiska problem, risk för överbehandling med antibiotika (För gravida, se separat avsnitt) Asymtomatisk bakteriuri (ABU) är ofarligt hos icke gravida kvinnor och skall inte behandlas. Prevalensen av ABU ökar med stigande ålder. Bland skolflickor är förekomsten 1-2%, hos kvinnor upp till 50 årsåldern 1-5 % och ökar till 20 % hos kvinnor över 80 år.

21 Positiv urinsticka = säger inte särskilt mycket
Negativ urinsticka kan tala för att det inte är UVI

22 Pyelonefrit

23 Pyelonefrit Feber, frossa Flanksmärta
Allmänsymtom (illamående kräkningar) Ömhet över njuren Sveda och trängningar kan förekomma initialt Prover Urinsticka, en negativ sticka kan ge viss ledning här U-odling och CRP

24 trimetoprim/sulfametoxazol (160 mg + 800 mg) x 2 i 10-14 dygn
ciprofloxacin 500 mg x 2 i dygn, endast 7 dygn vid okomplicerad infektion hos kvinnor eller trimetoprim/sulfametoxazol (160 mg mg) x 2 i dygn Uppföljning Ingen kontrollodling behövs om patienten är kliniskt återställd efter antibiotikabehandlingen. Detta gäller både män och kvinnor. Undantag är stenbildande bakterier till exempel Proteus/Klebsiella.

25 Inkontinens

26 Inkontinens i Sverige 3-5 % vid 20 års ålder 10 % vid 40 års ålder
> 50% kvinnor på institution

27 Behandling Ansträngningsinkontinens
Knipövningar med eller utan hjälpmedel Råd om livsstil (sex…..) Inkontinensbåge Remiss för operation/injektionsbehandling (Farmaka,duloxetin, fenylpropanolamin) 27 Astrid Lundevall

28 TVT- operation 28 Astrid Lundevall

29 Injektionsbehandling
29 Astrid Lundevall

30 Överaktiv blåsa

31 Överaktiv blåsa jämfört med andra vanliga sjukdomar
Prevalens i Europa (%) Myt nr 4: ”Överaktiv blåsa är inte lika allvarligt som andra kroniska sjukdomar” Överaktiv blåsa och andra inkontinensformer upplevs ofta inte som lika allvarliga som andra kroniska sjukdomar. Men överaktiv blåsa är definitivt en sjukdom att ta på stort allvar. För det första är överaktiv blåsa vanligare än de flesta andra kroniska sjukdomar. Nästan 17% av den vuxna befolkningen (över 40 år) är drabbad vilket kan jämföras med 8,6% för depression… 1 2 3 4 5 1. EU countries European Region. 3. Asthma Insights & Reality in Europe, 4.Ayuoso-Mateos JL et al, Br J Psyc 2001; 179: France, Germany, Italy, Netherlands, Sweden, Spain, UK Milsom I et al. BJU Int 2001; 87:760-6, 0 Sweden, UK. 31 Astrid Lundevall 31

32 Definition av överaktiv blåsa
Enligt ICS – tvingande urinträngningar med eller utan träningsinkontinens som ofta förekommer tillsammans med ökad miktionsfrekvens eller nykturi 32 Astrid Lundevall

33 Trängningsinkontinens
Trängningar Täta miktioner Trängningsinkontinens

34 Varför utreda Kända orsaker till ÖAB
cystit blåscancer/blåssten ovarialcancer BPH status post CVL , demens MS Mb Parkinson neurologiska orsaker är oftare orsak till ÖAB hos äldre lågtryckshydrocefalus subduralhematom 34 Astrid Lundevall

35 Behandling ÖAB och trängningsinkontinens
Knipövningar Blåsträning Farmaka Elstimulering Akupunktur Botoxinjektioner 35 Astrid Lundevall

36 Perorala farmaka Antikolinergika
tolterodin* (Detrusitol,Detrusitol SR) oxybutynin (Ditropan, Kentera) solifenacin* (Vesicare) darifenacin (Emselex) fesoterodin (Toviaz) alfa1receptoragonister 36 Astrid Lundevall

37 Perorala farmaka Alfareceptorblockare alfuzosin (Alfadil)
doxazosin (Hytrinex) terazosin (Xatral OD)

38 Perorala farmaka SNRI och antidiuretika
(duloxetin -Yentreve, Cymbalta) desmopressin (Minirin)

39 Lokalt verkande farmaka
lokalt östrogen (Vagifem, Ovesterin, Oestring) (silverklorid) och oxybutynin

40 Av alla 60-åringar har 24 % Prca
Av alla dessa dör cirka 6 % i sjukdomen Medelålder vid död är 78 år Uppföljning ger enbart ledtrådar

41 PSA hos män år

42 När ska vi ta PSA Vid stark hereditet Patienten vill få PSA taget
Patienten söker för miktionsbesvär Vid insättning av in finasterid Vid misstanke på prostatacancer

43 Formulär på SocStyr

44 PSA PSA < 3 är normalt Ta enbart kvot på PSA mellan 3-10 BPH ger sällan PSA >10 kvot på >0.18 är normalt, tyder på BPH kvot på <0.18, tyder på Prca

45 PSA efter febril UVI Ta inte PSA vid akut infektion!
Om inte klinisk misstanke på PrCa, avvakta 6 mån innan PSA mäts Om PSA ändå togs… palpera prostata, om benign ta om PSA efter 1-2 månader, om lägre nivå fortsätt följa var 3:e mån

46 Handläggning av PSA-resultat
Män < 50 år med PSA > 2 µg/l Remiss till urolog! Män 50–60 år med PSA > 3 µg/l För män > 60 år med PSA 3-10 µg/l tas kvoten f/tPSA med i bedömningen…

47 Incidens och mortalitet av prostatacancer i Sverige
Nya fall av prostatacancer i Sverige 9 663 nya fall 2011

48 Utredning i primärvården
Anamnes/sjukdomshistoria Anamnesformulär Miktionslista/miktionsdagbok Blöjvägningstest Tidsmiktion IPSS Status, gyn-undersökning och PR (DRE) Laboratorieprover Resurin/Bladderscan Ultraljud 48 Astrid Lundevall

49 49 Astrid Lundevall

50 50 Astrid Lundevall

51 Vilka ska vi remittera? Operationsfall Ansträngningsinkontinens
BPH/Avflödeshinder ÖAB Makroskopisk hematuri Kort anamnes Vissa patienter med neurologisk sjukdom för diagnos och komplexa fall Utebliven behandlingseffekt 51 Astrid Lundevall

52 Kateterbruk Ren intermittent kateterisering bättre än permanent kateter ABU eller illaluktande urin utan symtom behandlas inte Grumlig urin ≠ indikation för urinsticka Ökat vätskeintag, surgörande medel (C-vitamin, tranbärsprodukter) rekommenderas Ingen evidens för Hiprex®, men är inte skadligt

53 Spolning Rutinmässig spolning av kvarkatetern gör ingen nytta!
Endast vid grumlig urin, hematuri eller grus Klorhexidinlösning 0,2 mg/ml för urologiskt bruk

54 ED – första kliniska tecknet på hjärt-/kärlsjukdom
ED som markör för annan sjukdom ED – första kliniska tecknet på hjärt-/kärlsjukdom 200 patienter med angina pectoris Etablerad hjärt-/kärlsjukdom Medelålder 62,3 år 48% hade erektil dysfunktion (96 patienter) Hos 68% av patienterna (n=96) debuterade ED före kranskärlssjukdomen Man kunde visa samband mellan svårighetsgraden av ED och graden av kranskärlssjukdom ED utvecklades i genomsnitt 4,5 år innan de fick symtom från sin kranskärlssjukdom Idag vet man att riskfaktorerna för erektil dysfunktion är desamma som riskfaktorerna för kranskärls­sjukdom. Under de senaste åren har man noterat en kraftig överrepresentation av dessa faktorer hos män som söker för erektionsstörning, men inte har en aning om att de också har hjärt/kärlsjukdom. Trots att många av dessa patienter visar sig ha en långt framskriden kranskärlssjukdom är de ofta symptomfria. Genom att identifiera dessa patienter i vården kan man sätta in behandling i ett tidigt skede så att akut kranskärls­sjukdom och hjärtinfarkt kan förhindras med reducerad hjärtdödlighet som följd. I en studie av Montorsi som omfattade 200 patienter med angina pectoris visade det sig att 48% hade ED. Deras erektionsproblem debuterade i genomsnitt 4,5 år innan de fick symtom från sin koronarsjukdom. Ref. Montorsi et al. Int J Imp Res, 10th World Congress, ISSIR, Montreal, Canada.

55 Utredning och diagnos