Diabetesnefropati Hans Furuland Överläkare, Njurmedicin

En presentation över ämnet: "Diabetesnefropati Hans Furuland Överläkare, Njurmedicin"— Presentationens avskrift:

1 Diabetesnefropati Hans Furuland Överläkare, Njurmedicin
Akademiska Sjukhuset, Uppsala Maj 2019

2 Agenda Njursvikt och förekomst av diabetisk njurskada
Diagnos av diabetesnefropati Sjukdomsförlopp och patofysiologi Behandling av diabetesnefropati Antidiabetisk behandling vid njursvikt Behandling när njurarna inte fungerar

3 En 49-årig man kommer på remiss från vårdcentralen till njurmottagningen pga njursvikt
Moder diabetes typ 2. Kontorsarbete. Rökare. Diabetes typ 2 sedan 5 år. Hypertoni. Hyperlipidemi. Angina pectoris. Retinopati. Albumin/kreatininkvot i urinen 65 mg/mmol P-kreatinin 91 mmol/l för 5 år sen, nu 170; eGFR 38 ml/min ”Mår bra” Status: Opåverkad. Lätta ödem kring anklarna. Blodtryck 165/97. HbA1c 81 mmol/mol. LDL 2,4. BMI 35. Mediciner: Metformin 500 mg 2x2, Enalapril 2,5 mg 1x1, Atenolol 25 mg 1x1, Trombyl 75 mg 1x1, Simvastatin 20 mg 1x1, Mindiab 5 mg 3x1, Insulatard 16 E till kvällen. Diagnos? Prognos? Åtgärder?

4 Stadieindelning av kronisk njursjukdom (CKD 1-5)
CKD stadium GFR ml/min Njurskada Klinik 1 > 90 Njurskada med normalt GFR Inga symptom 2 60-89 Njurskada med lätt njursvikt Inga symptom, men ökad risk för hjärt-kärlkomplikationer 3 30-59 Måttlig njursvikt- asymptomatisk Fosfatretention Begynnande sekundär hyperparathyroidism Erytropoietinbrist-anemi 4 15-29 Avancerad njursvikt-symptomatisk Uremiska symptom kan finnas Acidos Tilltagande calcium-, fosfat-, Hb-rubbningar 5 < 15 Terminal njursvikt Ökande uremisymptom + hyperkalemi. Transplantation/dialys vid GFR 5-10

5 Den allvarligaste senkomplikationen till diabetes
Diabetesnefropati: Den allvarligaste senkomplikationen till diabetes Den vanligaste orsaken till nyupptag i aktiv uremivård i de flesta västländer (25-45%) Varför så vanligt? Ökad prevalens av typ 2 diabetes Ökad medicinsk kompetens Vidgade indikationer för upptag av diabetiker i aktiv uremivård Tidig upptäckt och behandling: förebygger eller bromsar utveckling till aktiv uremivård (dialys/transplantation)

6 Nyupptagna patienter med diabetesnefropati (SNR) fördelade på diabetestyp (I och II) och startår

7 Hur upptäcks diabetesnefropati?
Konstant albuminuri!

8 Albuminuri viktigaste indikatorn för diagnos och uppföljning av DN
Dygnsurinsamling mg/d Albumin/kreatininkvot i urin mg/mmol Normalt < 30 <3 Microalbuminuri 30-300 3-30 Macroalbuminuri > 300 > 30 Diagnos diabetesnefropati = konstant albuminuri: > 300 mg/d eller alb/kreakvot > 30 i 2-3 urinprov under 3-6 månader Uteslut andra njursjukdomar! Framförallt typ 2 diabetiker kan ha andra njursjukdomar! Njurbiopsi vid oklar diagnos!

9 Diffus och nodulär diabetesglomeruloscleros
Cytokiner AGE Advanced glycation end products

10 Elektronmikroskopi diabetesnefropati: Basalmembransförtjockning

11 Patofysiologi Slutstadium: Kimmelstiel-Wilson-njure
Glomerulär hyperfiltration Bildning av advanced glycation end products (AGE) vilka medverkar till oxidativ stress, endotelcellsskada och podocytskada. Cytokiner? Det glomerulära basalmembranet förtjockas och det sker ökad produktion av stödjevävnad (mesangiellt matrix) i njurnystanet (glomerulus) med initialt kompensatorisk hypertrofi och hyperfiltration samt tubulär hypertrofi och arteriolehyalinos. När basalmembranet skadas läcker det ut albumin i urinen Så småningom fås total ocklusion av glomeruluskapillärer och upphävd filtration och urinproduktionen upphör Slutstadium: Kimmelstiel-Wilson-njure (nodulär diabetesglomeruloscleros)

12 Proteinuri som filtreras ut i tubuli ger inflammation och fibros
Mechanisms underlying the activation of inflammatory and fibrogenic pathways in proximal tubular epithelial cells by ultrafiltered protein load. As a consequence of proteinuria, the intrarenal activation of the complement cascade may promote injury through the formation of membrane attack complex and biologically active products, such as C3a, that interact with specific receptors. Monocytes/macrophages contribute to fibrosis by release of TGF-β, which stimulates myofibroblast formation and collagen deposition and epithelial mesenchymal transformation. The latter process could be induced in an autocrine manner by TGF-β of proximal tubular cell origin. Mauro Abbate et al. JASN 2006;17: ©2006 by American Society of Nephrology

13 Albuminurigrad, GFR och komplikationsrisk

14 Risken för kardiovaskulära händelser är större vid samtidig förekomst av diabetes och kronisk njursjukdom Diabetes/ej CKD Diabetes/CKD Among patients with both CKD and diabetes, the rate of CV events is more than twice the rate among patients with diabetes alone. Relative to healthy individuals, patients with CKD and diabetes have a 79% increased risk of congestive heart failure, 41% increased risk of atherosclerotic vascular disease, a 79% increased risk of congestive heart failure, and a 56% increased risk of death (P< for all comparisons). These results are from a sample of the United States Medicare population from 1998 and 1999 (N=1,091,201) who were divided according to diabetes and CKD status: no diabetes, no CKD (79.7%); diabetes, no CKD (16.5%); CKD, no diabetes (2.2%); both CKD and diabetes (1.6%). Reference: 1. Foley RN, Murray AM, Li S, et al. Chronic kidney disease and the risk for cardiovascular disease, renal replacement, and death in the United States Medicare population, 1998 to J Am Soc Nephrol 2005;16:489–95. Foley RN, et al. J Am Soc Nephrol 2005;16:489–95. 14

15 Vad vet vi om naturalförloppet vid diabetesnefropati? Historiska data
Typ 1: Begynnande microalbuminuri efter 10 år hos 25% Hälften av dessa progredierar till manifest nefropati inom 10 år Totalt 7% till terminal uremi efter år Typ 2: 7% har albuminuri/njurskada redan vid diagnos Naturalförloppet variabelt; inga säkra data finns Njurfunktionsförlust (GFR) 8-9 ml/min per år för 30 år sen; nu 2-3 ml/min/år

16 Riskfaktorer som påverkar prognosen avseende njurfunktion/njurskada
Hypertoni Grad av albuminuri Hyperglykemi Hyperlipidemi Rökning Övervikt Salt? Ärftlighet

17 Läkemedelsbehandling vid diabetesnefropati RAS-blockad med ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare SGLT2-hämmare? GLP1-RA??

18 STENO-2 studien Effekt av multifaktoriell intervention på mikro- och makrovaskulära komplikationer hos patienter med typ 2-diabetes och mikroalbuminuri Mikrovaskulär Makrovaskulär Mortalitet n=160 n=80 4 år 8 år Konventionell Intensiv En studie som väckt berättigad uppmärksamhet är STENO II-studien. Här har man undersökt effekten hos patienter av intensiv jämfört med konventionell terapi. I studien har ingått såväl icke farmakologisk behandling med dietråd, motionsråd och rökavvänjning som farmakologisk behandling med intensifierad diabeteskontroll, effektiv behandling av dyslipidemi och intensifierad hypertonibehandling samt även ASA-behandling i den intensiva gruppen. De interventioner där man fick signifikanta skillnader mellan grupperna var antalet individer med totalkolesterol under 4,5 mmol/l, antalet individer med systoliskt blodtryck under 130 mm Hg samt antalet patienter där mättat fett stod för mindre än 10% av energiintaget. Effect of a Multifactorial Intervention on Mortality in Type 2 Diabetes, Gaede et al, New Engl J of Med 2003;348:

19 STENO-2 Effect of a Multifactorial Intervention on Mortality in Type 2 Diabetes, Gaede et al, New Engl J of Med 2003;348: Ökande förekomst av någon typ av kardiovaskulär händelse (%) År av uppföljning 1 5 3 2 9 13 7 10 20 40 60 80 4 6 8 Inga andra kliniska prövningar inom typ 2-diabetes har visat en så dramatisk minskning av kardiovaskulära händelser med farmakologisk intervention Intensiv terapi P<0,001 30 50 70 11 12 72 65 61 46 56 38 29 47 25 31 14 Antal riskutsatta personer vid intensiv terapi Konventionell terapi Sammanstrålning av behandling NEJM 2003 NEJM 2008 Twenty-four patients in the intensive-therapy group died, as compared with 40 in the conventional-therapy group (hazard ratio, 0.54; 95% confidence interval [CI], 0.32 to 0.89; P=0.02). Intensive therapy was associated with a lower risk of death from cardiovascular causes (hazard ratio, 0.43; 95% CI, 0.19 to 0.94; P=0.04) and of cardiovascular events (hazard ratio, 0.41; 95% CI, 0.25 to 0.67; P<0.001). One patient in the intensive-therapy group had progression to end-stage renal disease, as compared with six patients in the conventional-therapy group (P=0.04). Fewer patients in the intensive-therapy group required retinal photocoagulation (relative risk, 0.45; 95% CI, 0.23 to 0.86; P=0.02). Few major side effects were reported 21 år

20 Behandlingsrekommendationer Screening för mikroalbuminuri årligen.
Glukoskontroll; HbA1C <52 mmol/mol Blodtryck <140/<85; vid nefropati <130/80 ACEi eller ARB vid första tecken på njurskada Calciumflödeshämmare, betablockerare, tiaziddiuretika CKD 1-3, loopdiuretika CKD 4-5 ”Multifaktoriell intervention”! Saltrestriktion, lipidsänkare, diet, rökstopp, motion Vid manifest nefropati och GFR<40 bedömning av nefrolog + dietist

21 Vad händer med blodsockerkontrollen vid kronisk njursvikt?
Minskad insulinkänslighet = insulinresistens = högre blodsocker Minskad insulinnedbrytning = ändrad effektprofil vid insulinbehandling = mer svårförutsägbar blodsockerkontroll Läkemedel som utsöndras via glomerulär filtration ansamlas = hypoglykemirisk Minskad glukoneogenes = hypoglykemirisk Nedsatt aptit/minskat näringsintag = hypoglykemirisk Slutsats: vid tilltagande njursvikt allt större risk för hypoglykemi

22 Chronic kidney disease and intensive glycemic control increase cardiovascular risk in patients with type 2 diabetes Papademetriou et al. Kidney International (2015) 87, 649–659 10000 pt (6500 icke-CKD; 3600 CKD 1-3) Randomisering till HbA1c <6% vs 7-7,9 Studien avbröts efter knappt 4 år pga för hög mortalitet i intensivbehandlingsgruppen CKD 1-3 hade 2-3 gånger ökad kardiovaskulär risk vs icke-CKD Intensiv blodsockerkontroll hos den njurfriska gruppen gav ingen ökning av mortalitet. Post-hoc: Intensivbehandlingsgruppen CKD 1-3 hade en signifikant ökning (p<0,017) av både kardiovaskulär och totalmortalitet vs icke-CKD

23 Mål för blodsockerkontroll skiljer sig mellan patienter enl
Mål för blodsockerkontroll skiljer sig mellan patienter enl. Socialstyrelsen och DIAREG Njurfrisk, yngre, mindre riskfaktorer: normalt HbA1c; < 52 mmol/mol Njursvikt, äldre, multisjuklighet: Högre HbA1c-mål; mg/mmol

24 Diabetesbehandling vid kronisk njursjukdom
Läkemedel CKD 1-2 GFR >60 CKD 3 30-60 CKD 4 15-30 CKD 5 <15/dialys Insulin + dosminska Metformin NYA RIKTLINJER max 2 g 45-60 max 1 g 30-45 - SU: Mindiab®; Amaryl® Repaglinid/Novonorm® Dosminska Novonorm® GLP1-analoger: Byetta®, Lyxumia® Trulicity® Victoza®, Ozempic® DPP4-hämmare: Galvus®, Januvia®, Onglyza®, Trajenta® Dosminska alla utomTrajenta® SGLT2-hämmare: Forziga®, Invokana®, Jardiance® + till GFR 45 Akarbos: Glucobay® Glitazoner: Actos® + (ej dialys) Här är en sammanfattande bild med väldigt mycket information om vilken diabetesmedicinering som är rekommenderad vid olika grader av njursvikt, CKD 1-5. Jag ska peka på de viktigaste sakerna: Vid GFR över 60 kan man använda alla diabetesläkemedel. För patienter med mycket svår njursvikt eller dialys så kan man bara använda Insulin, smådoser kortverkande SU, Novonorm och DPP4-hämmarna! Vid CKD 4 med GFR mellan så tillkommer Victoza, medan man har lite mer at välja på vid CKD 3. Nytt från 2017 är att det är tillåtet att använda Metformin ned till GFR 30 i reducerad dos.

25 METFORMIN KOMBINERAT MED
Individualisering av läkemedelsbehandling vid diabetes utifrån viktiga biverkningar, kostnader och njurfunktion Läkemedel Effektivitet Hypo-glykemi Vikt Viktiga biverk ningar Kostnad GFR dialys Risk-reduktion CVD/mortalitet Metformin Basbehandling Hög Låg risk Neutral GI/laktacidos Låg Nej + METFORMIN KOMBINERAT MED SU-repaglinid Ökad risk Ökning Hypoglykemi Nja DPP4-hämmare Intermediär Ovanligt Ja GLP-1 agonist Minskar GI GFR 4 (Victoza®, Ozempic® Pioglitazon Ödem, hjärtsvikt (Ja) SGLT2-hämmare Minskar något Genitala infektioner, intorkning Invokana®, Jardiance® Insulin Högst Hög risk Variabel

26 Måste metformin sättas ut före kontrastmedelsundersökning hos diabetiker?
Risk för kontrastmedelsnefropati övervärderad. Metformininducerad laktatacidos extremt ovanligt Metformin utsättes (elektiv röntgen): GFR <45 ml/min Gram-jod/GFR ratio > 1,0 Multipla icke-renala riskfaktorer Kontrollera s-kreatinin 2- 5 dagar efter röntgen

27 En 49-årig man kommer på remiss från vårdcentralen till njurmottagningen pga njursvikt
Moder diabetes typ 2. Kontorsarbete. Rökare. Diabetes typ 2 sedan 5 år. Hypertoni. Hyperlipidemi. Angina pectoris. Retinopati. Albumin/kreatininkvot i urinen 65 mg/mmol P-kreatinin 91 mmol/l för 5 år sen, nu 158; eGFR 41 ml/min ”Mår bra” Status: Opåverkad. Lätta ödem kring anklarna. Blodtryck 165/97. HbA1c 81 mmol/mol. LDL 2,4. BMI 35. Mediciner: Metformin 500 mg 2x2, Enalapril 2,5 mg 1x1, Atenolol 25 mg 1x1, Trombyl 75 mg 1x1, Simvastatin 20 mg 1x1, Mindiab 5 mg 3x1, Insulatard 16 E till kvällen. Diagnos: Diabetesnefropati (?). Överväg njurbiopsi Åtgärder: Ultraljud njurar: normalstora, ingen hydronefros. Utvidgade ”njurprover”: Blodstatus, Na, K, Ca, albumin, fosfat

28 En 49-årig man kommer på remiss från vårdcentralen till njurmottagningen pga njursvikt
Moder diabetes typ 2. Kontorsarbete. Rökare. Diabetes typ 2 sedan 5 år. Hypertoni. Hyperlipidemi. Angina pectoris. Retinopati. Albumin/kreatininkvot i urinen 65 mg/mmol P-kreatinin 91 mmol/l för 5 år sen, nu 158; eGFR 41 ml/min ”Mår bra” Status: Opåverkad. Lätta ödem kring anklarna. Blodtryck 165/97. HbA1c 81 mmol/mol. LDL 2,4. BMI 35. Mediciner: Metformin 500 mg 2x2, Enalapril 2,5 mg 1x1, Atenolol 25 mg 1x1, Trombyl 75 mg 1x1, Simvastatin 20 mg 1x1, Mindiab 5 mg 3x1, Insulatard 16 E till kvällen. Diagnos: Diabetesnefropati (?). Överväg njurbiopsi Åtgärder: Ultraljud njurar: normalstora, ingen hydronefros. Utvidgade ”njurprover”: Blodstatus, Na, K, Ca, albumin, fosfat Prognos: dålig; risk för behov av aktiv uremivård

29 En 49-årig man kommer på remiss från vårdcentralen till njurmottagningen pga njursvikt
Moder diabetes typ 2. Kontorsarbete. Rökare. Diabetes typ 2 sedan 5 år. Hypertoni. Hyperlipidemi. Angina pectoris. Retinopati. Albumin/kreatininkvot i urinen 65 mg/mmol P-kreatinin 91 mmol/l för 5 år sen, nu 158; eGFR 41 ml/min ”Mår bra” Status: Opåverkad. Lätta ödem kring anklarna. Blodtryck 165/97. HbA1c 81 mmol/mol. LDL 2,4. BMI 35. Mediciner: Metformin 500 mg 2x2, Enalapril 2,5 mg 1x1, Atenolol 25 mg 1x1, Trombyl 75 mg 1x1, Simvastatin 20 mg 1x1, Mindiab 5 mg 3x1, Insulatard 16 E till kvällen. Diagnos: Diabetesnefropati (?). Överväg njurbiopsi Åtgärder: Ultraljud njurar: normalstora, ingen hydronefros. Utvidgade ”njurprover”: Blodstatus, Na, K, Ca, albumin, fosfat Prognos: dålig; risk för behov av aktiv uremivård

30 En 49-årig man kommer på remiss från vårdcentralen till njurmottagningen pga njursvikt
Moder diabetes typ 2. Kontorsarbete. Rökare. Diabetes typ 2 sedan 5 år. Hypertoni. Hyperlipidemi. Angina pectoris. Retinopati. Albumin/kreatininkvot i urinen 65 mg/mmol P-kreatinin 91 mmol/l för 5 år sen, nu 158; eGFR 41 ml/min ”Mår bra” Status: Opåverkad. Lätta ödem kring anklarna. Blodtryck 165/97. HbA1c 81 mmol/mol. LDL 2,4. BMI 35. Mediciner: Metformin 500 mg 2x2, Enalapril 2,5 mg 1x1, Atenolol 25 mg 1x1, Trombyl 75 mg 1x1, Simvastatin 20 mg 1x1, Mindiab 5 mg 3x1, Insulatard 16 E till kvällen. Diagnos: Diabetesnefropati (?). Överväg njurbiopsi Åtgärder: Ultraljud njurar: normalstora, ingen hydronefros. Utvidgade ”njurprover”: Blodstatus, Na, K, Ca, albumin, fosfat Öka dosen Enalapril. Diuretika. Dosminska Metformin. Byt Atenolol till Metoprolol eller Bisoprolol. Byt Simvastatin till Atorvastatin. Mindiab. GLP-1-analog. DPP4-hämmare? Dosminska insulin?

31 En 49-årig man kommer på remiss från vårdcentralen till njurmottagningen pga njursvikt
Moder diabetes typ 2. Kontorsarbete. Rökare. Diabetes typ 2 sedan 5 år. Hypertoni. Hyperlipidemi. Angina pectoris. Retinopati. Albumin/kreatininkvot i urinen 65 mg/mmol P-kreatinin 91 mmol/l för 5 år sen, nu 158; eGFR 41 ml/min ”Mår bra” Status: Opåverkad. Lätta ödem kring anklarna. Blodtryck 165/97. HbA1c 81 mmol/mol. LDL 2,4. BMI 35. Mediciner: Metformin 500 mg 2x2, Enalapril 2,5 mg 1x1, Atenolol 25 mg 1x1, Trombyl 75 mg 1x1, Simvastatin 20 mg 1x1, Mindiab 5 mg 3x1, Insulatard 16 E till kvällen. Diagnos: Diabetesnefropati (?). Överväg njurbiopsi Åtgärder: Ultraljud njurar: normalstora, ingen hydronefros. Utvidgade ”njurprover”: Blodstatus, Na, K, Ca, albumin, fosfat Öka dosen Enalapril. Diuretika. Dosminska Metformin. Byt Atenolol till Metoprolol eller Bisoprolol. Byt Simvastatin till Atorvastatin. Mindiab. GLP-1-analog. DPP4-hämmare? Dosminska insulin? Rökstopp. Viktreduktion. Dietistkontakt

32 Uremi ”Uremiska toxiner” = ansamling av småmolekylära kvävehaltiga toxiska metaboliter med sannolikt skadlig effekt på olika vävnader P-urea en markör för uremins kliniska svårighetsgrad Uremiska symtom om > 30 mmol/l (stor individuell variation) P-urea vid dialysstart brukar vara cirka 40 mmol/l

33 Konsekvenserna av de patofysiologiska rubbningarna leder i slutändan till det uremiska syndromet
Allmänna symtom: fysisk och mental trötthet, viktnedgång Hyperkalemi: hjärtrytmrubbningar, asystoli, sudden death GI-symtom: aptitlöshet, illamående, kräkningar, malnutrition, uremisk andedräkt, blödningar Hjärt-kärl symtom: ödem, hypertoni, accelererad ateroscleros, kärlförkalkningar vänsterkammarhypertrofi, pericardit, pleurit

34 Hematologi: anemi, järnbrist, trombocytdysfunktion – förlängd blödningstid, hud-slemhinneblödningar
Endokrinologi: impotens, amenorré, GH-brist/tillväxthämning (barn) Hud: tunn, atrofisk, lite underhudsfett, rivmärken, café-au-lait färg CKD-MBD (CKD-mineral bone disorder): ökad frakturrisk, kärl-mjukdelsförkalkningar, amyloidos, karpaltunnelsyndrom Neurologi: humör-minnesstörningar, kognitiva störningar, neuropati, restless legs, kramper, koma

35 Behandlingsstrategier CKD innan dialys
Rubbning Mål Medel Vätskebalans Ödemfrihet Furosemid ( mg/d), vätske-saltrestriktion Hypertoni <130/80 mmHg ACEI/ARB, Ca-hämmare, diuretika, betablockare Hyperkalemi Max 5,0 mmol/l Dietråd, Resonium, acidosbehandling Metabolisk acidos Normalt Proteinreducerad kost T Na-bic 2-6 g/d Uremisymtom symtomlindrande/motverka malnutrition Proteinreducerad kost 0,5-0,7 g/kg/d Energi <35 kcal/kg/d Ess aminosyror i tillskott (Aminess/näringsdryck) Hjärtsvikt Normal EF/förbättring ACEI Spironolakton Beta-blockerare Diuretika

36 Behandlingsstrategier CKD innan dialys
Rubbning Mål Medel Anemi Hb g/l Darbepoetin, epoetin alfa-beta (Aranesp®, Eprex®, Neo-Recormon®,Retacrit®) Järnbrist Normalt ferritin, järnmättnad 20%-30% Duroferon® Järn iv (Monofer®, Venofer®, Ferinject®)

37 Rubbningar i kalcium-fosfatomsättningen CKD-MBD (mineral bone disorder)
Fosfatretention vid sjunkande GFR: Stimulerar PTH och FGF-23 för att normalisera fosfat FGF 23 nyupptäckt fosfaturiskt hormon som bildas i skelettet, stiger vid fosfatretention, fosfatutsöndringen ökar i urinen Till slut kan inte FGF-23-och PTH-ökning normalisera fosfat utan vi får hyperfosfatemi Minskad bildning av aktivt vitamin D (1,25-hydroxy vitamin-D, Calcitriol) pga högt fosfat och FGF-23 ger hypocalcemi via ffa minskat tarmupptag Hypocalcemin stimulerar parathyroideakörtlarna till ökad PTH-produktion PTH mobiliserar kalk från skelettet. Kärl och mjukdelar förkalkas Sekundär hyperparathyreoidism (tertiär hyperparathyreoidism)

38

39 Behandling CKD-MBD Mål: normalt calcium, fosfat och PTH
Behandling CKD-MBD Mål: normalt calcium, fosfat och PTH. Hos dialyspatienter PTH 2-9 ggr normalvärdet Typ Substans Läkemedel Effekt Fosfatbindare aluminium Uracid®/Novalucid® Binder fosfat i GI-kanalen. Kan ackumuleras i skelett och CNS Kalciumkarbonat Kalcidon® Kalcitugg® Binder fosfat i GI-kanalen. Höjer calcium sevalamer Renvela® Binder fosfat i GI-kanalen lantanum Fosrenol® D-vitaminer kolecalciferol Detremin® Substrat för aktivt D-vitamin. Brist bör sannolikt substitueras? Alfakalcidol kalcitriol Etalpha® Rocaltrol® Aktivt D-vitamin. Ökar upptag av calcium och fosfat, minskar PTH-bildning paricalcitol Zemplar® D-vitaminanalog. Minskar PTH utan ökat calcium och fosfat-upptag Kalcimimetika cinacalcet Mimpara® Minskar PTH genom att öka calciumavkännande receptorers känsligheten för kalcium

40 Läkemedelsdosering och njursvikt
Allmänna råd

41 Frågor att ställa sig när Du ordinerar läkemedel:
Är patientens njurfunktion nedsatt? GFR? Utsöndras läkemedlet renalt? Hur är den terapeutiska bredden? Finns aktiva metaboliter? Finns potentiell nefrotoxicitet?

42 Antibiotika Många antibiotika utsöndras till stor del via njurarna
Generellt ganska atoxiska, brett terapeutiskt intervall Antibiotika som metaboliseras via levern kräver ingen dosanpassning alls Viktiga undantag: Vankomycin Aminoglykosider Trimetoprim/Sulfa Kräver serumkoncentrations-bestämningar Nu kommer vi till olika läkemedelsgrupper. Antibiotika utsöndras ofta via njurarna men är oftast ganska atoxiska, har ett brett terapeutiskt fönster där överdosering vid sänkt GFR inte gör så mycket. Antibiotika som metaboliseras i levern kan alltid ges i normal dos. De allra viktigaste undantagen är Vancomycin, aminoglykosider och Trim-Sulfa som ju kan ha toxiska effekter och där koncentrationsbestämning är nödvändigt vid njursvikt.

43 Betablockerare Calciumantagonister
Bisoprolol, Karvedilol och Metoprolol: ej dosreduktion Sotalol: dosreduktion Kontraindicerat om GFR<10 ml/min Atenolol: dosreduktion Låg renal utsöndring Ingen dosanpassning När vi kommer till betablockerare så finns här vissa skillnader: Atenolol framförallt elimineras via njurarna och måste dosreduceras vid njursvikt vilket inte bisoprolol, karvedilol och metoprolol behöver göras eftersom de huvudsakligen metaboliseras. Sotacor utsöndras nästan bara via njurarna och måste också dosreduceras och vid svår njursvikt helt tas bort. Calciumhämmare är en bra medicin ur njursynpunkt eftersom de till väldigt liten del elimineras via njurarna och följaktligen kan ges i normaldos.

44 ACE-hämmare AT-II antagonister
ACE-hämmare: bör dosreduceras Kandesartan: dosreduktion Losartan, Diovan, Micardis metaboliseras: ej dosreduktion Läkemedlen minskar GFR och höjer kalium. Kombination bör undvikas Kontroll krea och p-kalium 1-2 v efter insättning. 25% stegring av krea tillåtet ACEI och ARB har ju som verkningsmekanism att de sänker GFR. Ur njursynpunkt postiva effekter hör förstås blodtryckssänkning och albuminurireduktion, men eftersom ACEI mest elimineras via njurarna så får man reducera dosen, vilket man också behöver göra med ARB-preparatet Kandesartan, vilken också har njurelimination. Ur njursynpunkt är det enklare att dosera Losartan, Diovan och Micardis, även Aprovel eftersom de huvudsakligen metaboliseras och därmed ej behöver dosreduceras. Var försiktig med dubbel RAS-blockad, rekommenderas ej pga risk för för stor GFR-sänkning och hyperkalemi. Av den anledningen ska kreatinin och kalium kontrolleras ett par veckor efter insättning och en 25% krea-ökning från normalt kan accepteras.

45 Diuretika Loop-diuretika (Furosemid, Torem, Burinex)
Vid sänkt GFR kan dosen behöva ökas ggr för att få effekt Tiaziddiuretika ej effektiva vid GFR<30 Kaliumsparande diuretika (Amilorid, Spironolakton, eplerenon) Stor försiktighet/undvik vid hyperkalemi + GFR<30 Loop-diuretika minskar sal-vatten-återupptaget i tubuli och verkar lokalt och är beroende av GFR. Ju lägre GFR ju högre diuretikados krävs för att få effekt, ibland upp till ggr normaldos. När GFR är mindre än 30 är det dags att byta tiaziddiuretika mot loopdiuretika pga för dålig effekt. Aldosteronhämmande diuretika som Spironolakton, Amilorid och Eplerenon höjer också kalium och där måste man vara mycket försiktig i doseringen när GFR går under 30. Vid svårare njursvikt ofta utsättning, särskilt om det kombineras med ACEI/ARB, vilket är vanligt för hjärtsviktspatienter.

46 Antal patienter i aktiv uremivård 2016
kronisk dialys 90% hemodialys 10% påsdialys transplanterade

47 Antal patienter i aktiv uremivård 1991-2017

48 Uremiorsakande sjukdom.
Samtliga patienter i aktiv uremivård 31 dec 2017 Svenskt Njurregister (SNR)

49 Aktiv Uremivård: Vad är bäst för patienten medicinskt och quality of life-mässigt?
Njurtransplantation Hemdialys Påsdialys HemHD Självdialys på dialysmottagning Assisterad PD i hemmet eller annat boende Hemodialys på dialysmottagning

50 Hemodialys 4-5 h tre ggr/vecka 50

51 Dialysfilter Kapillärfilter; membranyta 1,6-2,4 m2
Diffusion + konvektion avlägsnar ”slaggprodukter” Ultrafiltration avlägsnar vätska från patienten, 0,5-1 L/timme Blod in Dialysat ut Blod ut Dialysat in

52 Tillgång till blodbanan
Dialysfistel Dialyskateter (CDK)

53 Påsdialys (PD) CAPD = continuous ambulatory peritoneal dialysis

54 Bukhinnan är själva dialysfiltret Påsbyten med 2 L glukoslösning görs 4 ggr/dag

55 Påsdialyskateter

56 APD (automated peritoneal dialysis): nattmaskin
Maskinen dialyserar dig när du sover

57 Transplantation Njur-pancreastransplantation Ö-cellstransplantation

58 Fall – Gunnel 61 år Har diabetes sedan 10 år, BMI 33. Hypertoni
HbA1c 78 mmol/mol Blodtryck 141/86 mmHg LDL 2,1 mmol/l eGFR 41ml/min. U-sticka 1+ albumin, 2+ erytrocyter, 0 glukos, nitrit neg. November 2017: Vårdas för en NSTEMI, PCI med stentinläggning görs i circumflexa och LAD. Aktuella läkemedel: T Metformin 500 mg 2x2, Inj NovoMix 42 E + 36 E sc, T Kredex 12,5 mg 1x1, T Amlodipin 10 mg 1x1, T Alfadil 8 mg 1x1, T Atorvastatin 10 mg 1x1, T Trombyl 75 mg 1x1, T Brilique 90 mg 1x2, T Allopurinol 100 mg 1x1 Behövs medicinändring avseende blodsocker, blodfetter och blodtryck? Behövs ytterligare njurmedicinsk utredning eller medicinering?

59 Fall fortsättning, återbesök januari 2019
Gunnel mår ganska bra.  Status: Opåverkad. Ingen dyspne. Perifera pittingödem kring anklarna och underbenen. Hjärta: oregelbunden rytm, inga biljud. Lungor: normala andningsljud, inga biljud. Blodtryck 149/91.  Lab prover:  HbA1c 52 mmol/mol Kalium 5,5 mmol/l Krea 235 mikromol/l eGFR 25 ml/min U-alb/krea 225 mg/mmol Hb 109 g/l P-albumin 36 g/l Kalcium 2,03 mmol/l P-bikarbonat 21 Fosfat 2,15 mmol/l  Varför är HbA1c så pass mycket bättre? Är du nöjd med diabetesbehandlingen? Varför är kalcium lågt och varför är fosfat förhöjt? Behöver du göra något åt det? Ytterligare njurmedicinsk utredning/behandling?

60 Take home message Det gör skillnad att minimera/behandla riskfaktorer för diabetisk njurskada!! Om njurfunktionen försämras behöver diabetesbehandlingen anpassas Vid försämrad njurfunktion behöver också njursviktens komplikationer behandlas för att minimera kardiovaskulär sjuklighet

61 Tack! Frågor?