Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård Evidensbaserad Medicin Ulf Eriksson januari 2017

En presentation över ämnet: "Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård Evidensbaserad Medicin Ulf Eriksson januari 2017"— Presentationens avskrift:

1 Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård 2018-06-04 1 Evidensbaserad Medicin Ulf Eriksson januari 2017 ulf.eriksson@ltblekinge.se

2 Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård 2018-06-04 Specialist i Allmänmedicin Specialist i Allmänmedicin Familjeläkare i Karlskrona Familjeläkare i Karlskrona Grundkurs EBM i Oxford, 2000 Grundkurs EBM i Oxford, 2000 EBM-lärare 2003 EBM-lärare 2003 EBV-ansvarig på halvtid EBV-ansvarig på halvtid Conflict of Interest? Conflict of Interest?

3 Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård 2018-06-04 Hur väl känner du till EBM?

4 Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård Vad betyder EBM? 1.Ekobrottsmyndigheten 2.Electronic Body Music 3.Evidence-based Medicine 4.Alla tre är rätt 2018-06-04 4

5 Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård Vilket publikationsår har den första referensen i Medline med EBM i titeln? 1.1879 2.1964 3.1972 4.1992 5.2001 2018-06-04 5

6 Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård Vilket publikationsår har den första referensen i Medline med EBM i titeln? 1.1879 2.1964 3.1972 4.1992 5.2001 2018-06-04 6

7 Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård Vilket publikationsår har den första referensen i Medline med EBM i titeln? 1.1879 2.1964 3.1972 4.1992 5.2001 2018-06-04 7 November 4, 1992 Evidence-Based Medicine A New Approach to Teaching the Practice of Medicine Gordon Guyatt, MD, MSc; John Cairns, MD; David Churchill, MD, MSc; Deborah Cook, MD, MSc; Brian Haynes, MD, MSc, PhD; Jack Hirsh, MD; Jan Irvine, MD, MSc; Mark Levine, MD, MSc; Mitchell Levine, MD, MSc; Jim Nishikawa, MD; David Sackett, MD, MSc; Patrick Brill-Edwards, MD; Hertzel Gerstein, MD, MSc; Jim Gibson, MD; Roman Jaeschke, MD, MSc; Anthony Kerigan, MD, MSc; Alan Neville, MD; Akbar Panju, MD; Allan Detsky, MD, PhD; Murray Enkin, MD; Pamela Frid, MD; Martha Gerrity, MD; Andreas Laupacis, MD, MSc; Valerie Lawrence, MD; Joel Menard, MD; Virginia Moyer, MD; Cynthia Mulrow, MD; Paul Links, MD, MSc; Andrew Oxman, MD, MSc; Jack Sinclair, MD; Peter Tugwell, MD, JAMA. 1992;268(17):2420-2425

8 Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård 2018-06-04 8

9 Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård Begreppet PICO… 1.har jag aldrig hört talas om. 2.har jag hört talas om men kan inte förklara 3.kan jag förklara/definiera 4.skulle jag kunna lära ut. 2018-06-04 9

10 Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård Begreppet BIAS… 1.har jag aldrig hört talas om. 2.har jag hört talas om men kan inte förklara 3.kan jag förklara/definiera 4.skulle jag kunna lära ut. 2018-06-04 10

11 Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård Begreppet NNT… 1.har jag aldrig hört talas om. 2.har jag hört talas om men kan inte förklara 3.kan jag förklara/definiera 4.skulle jag kunna lära ut. 2018-06-04 11

12 Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård Begreppet GRADE… 1.har jag aldrig hört talas om. 2.har jag hört talas om men kan inte förklara 3.kan jag förklara/definiera 4.skulle jag kunna lära ut. 2018-06-04 12

13 Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård 2018-06-04 13 Aware Accepted Applicable Able Acted on Agreed Adhered to Unsound Research Sound Research Systems (bottomline +/- ref) Synopses (user summary of research) Systematic Reviews and CATs (search; appraise; synthesis) (1) (2) (3) (4) Quality Improvement Skills Systems Evidence-Based Medicine Questioning Skills in EBM Evidence Resources Time (substitution) Patient Choice Decision Aids Education Compliance aids (5) ~20%

14 Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård 2014-02-19+20 Impact of searching on correctness of answers to clinical questions Right to Right Wrong to Right Right to Wrong Wrong to Wrong McKibbon (GP or IM) 28%13%11%48% Quick Clinical (GPs) 21%32%7%40% Hersh (Med students) 20%31%12%36% Hersh (Nursing) 18%17%14%52%

15 Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård 2018-06-04 15

16 Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård 2018-06-04 16 EBM som metod EBM – Evidence-based Medicine är en samling metoder för att söka, värdera och tillämpa kunskap. Metodiken används i och för kompetensutveckling, kunskapsbasering, ständigt lärande EBM baseras på ämnet Klinisk epidemiologi

17 Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård 2018-06-04 17

18 Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård 2018-06-04 EBM - Väger samman: Bästa tillgängliga evidens Kontext -Egen kunskap, situation, tillgång till vård, etiska överväganden m.m. Patientens/vårdtagarens/klientens värderingar, önskemål m.m.

19 2018-06-0419 Step 4 – Implementing evidence.

20 Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård 2018-06-04 20 EBM - nätverket Centre for EBM –OxfordOxford www.cebm.net –TorontoToronto www.cebm.utoronto.ca/ Teachers and developers of EBM –Courses, workshops –ConferencesConferences

21 Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård 2018-06-04 21

22 Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård 2018-06-04 22 Metoder som kan ha mönstrats ut för långsamt Sängläge vid akut hjärtinfarkt Långvarig vila mot akut okomplicerad ryggsmärta Tidig röntgen vid akut ryggont utan annan misstänkt sjukdom Syrahämmande läkemedel vid funktionell dyspepsi Operation (Nefropexi) mot rörlig njure Blindtarmskirurgi vid diffusa bukbesvär (”Kronisk appendicit”) Förebyggande uttagning av visdomständer som inte brutit fram Neuroleptika mot oro hos äldre (utan psykos) Rutinmässig lungröntgen eller EKG inför operation Källa SBU

23 Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård 2018-06-04 23 Acetylsalicylsyra (ASA) efter hjärtinfarkt och slaganfall. ACE-hämmare vid hjärtsvikt eller hjärtinfarkt. Blodproppsförebyggande behandling före stora operationer Trombolys vid hjärtinfarkt Betablockerare efter hjärtinfarkt Rådgivning för rökavvänjning Mini-intervention vid risk-drickande Strukturerad psykosocial behandling av alkoholmissbruk Rådgivning om fluortandkräm för att förebygga karies Källa SBU Metoder som kan ha införts för långsamt

24 Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård 2018-06-04 24

25 Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård 2018-06-04 25 Evidence-based Medicine: Fem-stegs-metoden Centre for Evidence-Based Medicine Doer X X X X (X) User X X X Replicator X

26 Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård 2018-06-04 26 Steg 1 – ASK – Formulera en fråga För patienter med…., som…. om man …. jämfört med att…. för att uppnå/undvika… Formulera en kliniskt fokuserad fråga i PICO PICO -format P P for Patient: I I for Intervention: C C for Comparison / Control: O O for Outcome: http://www.cebm.net/index.aspx?o=1036

27 Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård 2018-06-04 27 Translate your PICO to Search Terms Patient, or group of patients; gender, age, diagnosis etc Intervention Often Subheading / Keyword Comparison Often Placebo, standard treatment or none! Outcome! Use POEMs: Patient Oriented Evidence that Matters!

28 Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård Steg 2 – att söka 2018-06-04 28

29 Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård 2018-06-04 Centre for Evidence-Based Medicine EMBASE, CINAHL, m fl Steg 2 – Acquire- Informationsökning

30 Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård 2018-06-04 30 Step 2 - What’s your Search Strategy? What do I do If I get: –To many hits –To few hits –Nothing useful at all Problems with: –Database - where to look –Search engine - how to look –Search terms - how to perform search ASK A LIBRARIAN! –Bring your PICO! –Evidencebased Librarianship!

31 Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård 2018-06-04 31 Copyright ©2001 BMJ Publishing Group Ltd. Haynes, R B. Evid Based Med 2001;6:36-38 Figure "4S" levels of organisation of evidence from research.

32 Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård 2018-06-04 32 Steg 3 Appraisal : Kritisk granskning

33 Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård 2018-06-04 33 Steg tre - Kritisk granskning: Svarar på TVÅ viktiga frågor om medicinsk information HUR bra/farligt/effektivt är det? Hur SÄKER är du på det? Level of evidence: 1a – 5 GRADE www.gradeworkinggroup.org

34 34 Conceptualizing quality Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect High Low Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate Moderate Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate Very lowAny estimate of effect is very uncertain

35 GRADE evidence profile 2014-02-19+20

36 Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård 2018-06-04 36 Steg 3 : Svara på TRE frågor om studier: Är det sant? Är det signifikant? –Statistiskt? –Kliniskt? Är det relevant?

37 Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård Steg 3 Hjälpmedel för Kritisk granskning 2015-02-22+23 http://bit.ly/EBMcasp

38 Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård Comparison Group Patients/Participants Intervention Group Outcomes Time P I C O T GATE – Kritisk granskning i bilder Adapted from Rod Jackson, www.epiq.co.nz

39 Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård 2018-06-04

40 Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård 2018-06-04 40 Steg 4 – Apply: Tillämpa

41 Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård 2018-06-04

42 Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård 2018-06-04 42 Forsknings patienter Forsknings rapport Verkliga patienter Problem med att implementera forskningsresultat

43 Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård 2018-06-04 43 Steg 5 – Assess - Reflektion How often am I in this situation? What do I usually do? What do my colleagues do? Is there a better way of doing this?

44 Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård 2018-06-04 44 Tack ulf.eriksson@ltblekinge.se http://www.cebm.net

45 Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård 2018-06-04 Using evidence more comprehensively (SRs & MA) Studies RR/OR (95% C.I.) A B C D E F G H Total 0.51 (0.38,0.98) 0.1 0.2 1 5 10 favours placebofavours treatment 45

46 Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård Figure 1: An early cohort in search of favorable outcomes 2018-06-04 46

47 Figure Avoidable waste or inefficiency in biomedical research Malcolm R Macleod, Susan Michie, Ian Roberts, Ulrich Dirnagl, Iain Chalmers, John P A Ioannidis, Rustam Al-S... Biomedical research: increasing value, reducing waste http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62329-6

48

49

50

51 2018-06-04 51 zWhat are the phenomena/problems? zWhat is frequency of the problem? (FREQUENCY) zDoes this person have the problem? (DIAGNOSIS) zWho will get the problem? (PROGNOSIS) zHow can we alleviate the problem? (INTERVENTION/THERAPY) zIs the intervention expensive? (COST-EFFECTIVENESS) Step 2: The “best” evidence depends on the type of question

52 2018-06-0452 Step 2: The “best” evidence depends on the type of question What are the phenomena/problems? –Observation (e.g., qualitative research) What is frequency of the problem? (FREQUENCY) –Random (or consecutive) sample Does this person have the problem? (DIAGNOSIS) –Random (or consecutive) sample with Gold Standard Who will get the problem? (PROGNOSIS) –Follow-up of inception cohort How can we alleviate the problem? (INTERVENTION/THERAPY) –Randomised controlled trial Is the intervention expensive? (COST-EFFECTIVENESS ) –Health economy studies

53 Grimes, D. A.,Schulz, K. F. (2002). An overview of clinical research: The lay of the land. The Lancet, 359(9300), 57-61 2013-10-17+18

54 Grimes, D. A.,Schulz, K. F. (2002). An overview of clinical research: The lay of the land. The Lancet, 359(9300), 57-61 2013-10-17+18

55 Blekinge kompetenscentrumEvidensbaserad vård Schematic diagram of concurrent, retrospective, and ambidirectional cohort studies 2018-06-04 55