Ladda ner presentationen
Presentation laddar. Vänta.
Publicerades avKristin Ström
1
Neuropatisk smärta Olaf Gräbel Smärtcentrum Sahlgrenska Universitetssjukhuset
2
Bakgrund Standard Utanför standard Handlingsstrategier Frågor
3
Smärta Smärta är en obehaglig sensorisk och/eller känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada, eller beskriven i termer av sådan IASP 1997
4
Nociceptiv smärta Vävnadsskadesmärta Smärta till följd efter aktivering av en noci-/smärtreceptor. Receptorn är selektiv för potentiellt skadligt stimuli. Klassifikation: muskuloskeletal vs. visceral Perifer nerv Ađ/C, bakhorn, Tractus spinotalamicus, Talamus, Cortex
5
Neuropatisk smärta Smärta som uppstår som en direkt konsekvens av en lesion eller sjukdom som påverkar det somatosensoriska systemet IASP 2007 Klassifikation: – Anatomisk: central/perifer – Etiologisk: infektiös, metabol, trauma… – Mekanistisk:? – Idiopatiskt?
6
SBU rapport 2006/10 Långvarig smärta Evidensstyrka1: Multimodal rehabilitering leder långsiktigt till att smärtan minskar Aktiv fysioterapi ger 20-30% bättre smärtlindring än passiva metoder Evidensstyrka 2: Amitriptylin minskar neuropatisk smärta med 20% (bältros, diabetes, stroke) Gabapentin vid diabetesneuropati NNT 3,8
7
Fysioterapi Förstahandsbehandling vid långvariga smärttillstånd! Aktiverar nedåtgående smärthämmande system Positiva bieffekter: Minskad depression, förbättrad sömn –Basal kroppskännedoms-träning, avspänningsteknik –Konditionsträning –Fysisk Aktivitet på Recept (FaR) Funktion
8
Övriga icke farmaka TENS (Transcutaneous electrical nerve stimulation) KBT ( Kognitiv BeteendeTerapi) –ACT ( Acceptance and Commitment Therapy) Psykolog ( koppling till trauma, somatisering…) Kurator ( hjälp med FK, ekonomin…) Smärthanteringskurs
9
TCA Bäst dokumenterad 1.hands val vid central neuropatiskt smärta –Efter stroke –Efter blödning/trauma i CNS Bäst effekt Billigast En kvällsdos –Sent insättande effekt –Biverkningar! –Amitriptylin vs. Nortriptylin Nortiptylin något svagare och mildare biverkningar
10
Antiepileptika Pregabalin/Gabapentin Bra dokumenterad effekt fr.f.a vid diabetesneuropati –Relativ dyr (OBS Neurontin ® ) –Sent insättande effekt –Biverkningar –Svårt att dosera och titrera –Compliance
11
SNRI Duloxetin /Venlaflaxin Bra dokumenterad effekt fr.f.a vid diabetesneuropati En kvällsdos –Sent insättande effekt –Biverkningar/initialt illamående
12
Tramadol & Codein Syntetisktprodukt Ökar frisättning av serotonin Tramadols styrka är 1/6 till 1/10-del av morfin Fulldos tramadol i Sverige 400mg/dag Motsvarande morfin 40- 65mg/dag NNT=NNH=5 En naturprodukt Morfin vs. kodein= -CH3 istället för –OH grupp Metaboliseras i levern till morfin Fulldos kodein i Sverige 240mg/dag Motsvarande morfin 20mg/dag Minst 9% av patienter osäkert effekt Tramadol och Codein är knark
13
ordinarie Opioider pro Fungerar under viss tid under vissa förhållande Fallstudier Blandsmärtor con Inget bevis på nytta Beroendeproblematik Biverkningar oftast större en verkan efter några år –Apati –Nedstämdhet –OIH –Obstipation Stigma Passivitet
14
Läkemedel mot neuropatiskt smärta Ingen effekt –Ca. 30% Otillräcklig effekt –Minska oftast smärtan med endast 20-30% Sent effekt Inget mot genombrottssmärta Biverkningar
15
Inget roligt
16
Utanför standarden
17
Transcranial Magnetic Stimulation Patientupplevelse –Värme –Stickningar, ryckningar –Huvudvärk, feber –Mindre smärta Flertal små studier Olika tekniker, doser, tider Tidigt intervention Sent symptomlindring Test inför implantation av elektroder
18
Udda opioider, m.m. Metadon –µ-agonist och NMDA-receptorantagonist Tapentalol –µ-agonist och NA-återupptagshämmare Buprenorfin –1. randomiserade prospektiv studie/äldre Amfetamin –Vid central neuropatisk smärta/trauma i anamnes Kanabioider –Vid central neuropatisk smärta/MS/”buksmärta”
19
Plåster Hyperalgesi Intakt hud Begränsat område Minimalt med biverkningar –Lidokain (Versatis ® ) Lätt att pröva under en vecka –Capsaicin (Qutenza ® ) 100 % Compliance, minst 2 tim besök
20
Spinal Cord Stimulation / SCS Dorsal Column Stimulation / DCS Epidural-Spinal-Elektro-Stimulation / ESES
21
Anatomi och fysiologi En eller två elektroder med 4, 8 eller 16 poler i epiduralrum nära ryggmärgen Gate theory Melzack och Wall 1965 Ca 60Hz, 200ms, 5V Stimulation Aβ-fiber hämmar signaltransmission i bakhorn
22
SCS vid neuropatiskt smärta Perifer Fast lokaliserad Anatomiska områden Inte rörelserelaterad Utstrålande Dominant -helst till 2/3-del- i extremiteter CRPS Inte polyneuropati Känd skademekanism
23
Tid och ålder Inte direkt efter skadan Helst innan 10 år efter skadan Färdigutredda och behandlade patienter Allt annat ska har provats ?? Inga barn Man gifter sig med sina patienter Reoperationer och omprogrammering
24
Comorbiditet Inte opererad/skadad i ryggmärgen vid planerad stimulationsnivå Ingen avancerad malignitet Flertal relativa kontraindikationer Psykiatri IQ kommunikationsförmåga Ålder
25
SCS vid neuropatisk smärta För rätt patient vid rätt tillfälle den lösningen Ingen förstahandsbehandling Team-bedömning Tar inte bort smärta, modulerar Gör ingen lam gående
27
SCS 3 nya upplägg
28
SCS in BURST-mode 40Hz/500HZ
29
Burst kliniskt Patient känner inga parestesier Bättre mot ryggsmärta Aktiviera Cortex (Insula) stärker en toniska signal Påverkar medial burst transmission och lateral toniska signaler
31
HF-Stimulation 10kHz Blockerar medial smärtvägen(?) Sub-threshold stimulation Elektrodläge relativ egal, men helst Th8 Rygg och ben smärta
33
DRG Stimulation Dorsal root ganglion stimulation Via epiduralkanal Specialteknik/-elektrod Säkert läge Sub-threshold stimulation 4 Hz, 4-10mV, 200ms Visceral, sympatiskt och somatiskt effekt Specifikts smärta i en fot, i ett dermatom Inga + områden
35
SCS algoritm Sedan 2014: –Vilken typ av SCS? –När i förloppet? –Testa alla? Dyrt Komplikationer Livsförändrande Inga oberoende långtidsstudier
36
Handlingsstrategier Ett team Klara roller Ett budskap
37
Hans, född 1966 Familj far Framgångsrik ingenjör Maratonlöpare Icke Rökare Hjärtlungfrisk Appendektomerad som ung vuxen, komplikationsfritt Akut diskbråck L5 vänster Opererad ½akut på privatsjukhus 150810 Perioperativt visst skada av L5 roten
38
Hans, september 2015 Konstant värk i L5 område VAS 6 i vila, 8 vid rörelse, ibland upp till 10 Sover dåligt, ledsen, förtvivlad, arg, rädd, aggressiv Kontrollförlust Tramadol 400mg, Oxycodone retard 80mg + 80mg Oxycodone 20mg vb max 6st /dag Duloxetin 60mg
39
1. Kontakt med kirurgen Förklara till kirurgen Be kirurg att förklara till patient Avstämma Sätta mål
40
1. Kontakt med patient Probleminventering med smärt-ssk Lyssna, ifrågasätta inte patientens upplevelse Locka fram –vad patient vet –vad patient vill –vad patient förvänta sig Berätta vad vi kan erbjuda Bekräfta att vi bry oss Berätta att där oftast inte finns snabba och enkla lösningar Återkoppla till teamet
41
2. Kontakt med patient Läkare – lyssna, ifrågasätta inte patientens upplevelse Sammanfatta Förklara händelse Sätta diagnos Ge behandlingsalternativ Sätta realistiska mål med patient Be patient att sammanfatta vägen Bekräfta att vi bry oss Berätta att där oftast inte finns snabba och enkla lösningar Återkoppla till teamet
42
Rätt till smärtfrihet Ingen behöver har det så HJÄLP NU FIXA DET Bota Man har lovad Något är fel Du vet inte Där finns en lösning Jag har det sämst Ingen hopp Kirurgen sa något annat Långvarig/kronisk? Kan det blir värre Ingen har berättat Ingen har varnad mig
43
Vidare kontaktar Läkare Sätta diagnos Förklara Ge information om förlopp –Vi kan inte bota –Inte farligt –Långvarig –Kan ändrar sig Olika terapier Realistiska mål Smärtssk Bekräfta Förklara bättre och en gång till Följa upp insatser Fånga upp Stödja Återkopplar Patientens väg i teamet
44
Hans, mars 2016 Konstant värk i delar av L5 område VAS 2 i vila, 4 vid rörelse, ibland upp till 6 Sover bra, nedstämt, men framtidstro, gör saker Ange sig har kontroll och kunskap Tramadol 50mg vid behov max 5st./ vecka ETT exempel varför det kan vara värd att jobbar med smärtpatienter
45
? TACK
Liknande presentationer
© 2024 SlidePlayer.se Inc.
All rights reserved.