”Nya” Läkemedel Workshop 2015-10-14 Peter Fors Medicinkliniken Alingsås peter.fors@hotmail.com

Fall 7 Leif 54 år (1) Diabetes 3 år. Metformin 850 mg x 3, Atorvastatin 20 mg, Losartan/hydroklortiazid 100/25. Gått ner lite i vikt, måttligt med motion. Slutat röka   Vikt 101 kg BMI 31,0 Midjemått 103 cm Bltr 140/85 Krea 69 eGFR CG: 154 eGFR CKD-EPI 119 eGFR MDRD 125 HbA1c 62 mmol/mol (snitt: ca 10) S-Kol 5,5 HDL 0,9 LDL 2,4 S-TG 1,8 Vad är hans problem ???Är han sjuk ?

Komplikationer MIKROVASKULÄRA MAKROVASKULÄRA Retinopati CVL Koronär hjärtsjukdom Nefropati In the UKPDS, 50% of patients had a complication at diagnosis.1 Neuropathy affects around 70% of those with diabetes at the time of diagnosis, leading to 55,000–60,000 amputations in the USA each year.2 Retinopathy, glaucoma or cataracts occur in around 10% of people after 15 years of diabetes. Blindness affects around 2%.2 Nephropathy is the leading cause of end-stage renal disease.2 Coronary heart disease (CHD) affects 7.5–20% of all people with diabetes over 45 years of age in the USA. The risk of CHD is two to four times higher than for those without diabetes.2 Cerebrovascular disease: the risk of stroke is two to four times higher in people with diabetes. 15% of people with type 2 diabetes die from stroke.2 The risk of peripheral vascular disease is four to eight times higher in people with type 2 diabetes.2 1. UK Prospective Diabetes Study Group. UKPDS 33. Lancet 1998; 352:837– 853. 2. World Health Organization/International Diabetes Federation. The economics of diabetes and diabetes care: a report of the Diabetes Health Economics Study Group. 1999 (WHO). Perifer Kärlsjd Neuropati HJÄRTSVIKT 3

”Multifaktoriell Riskfaktorintervention” Halverar risken för hjärt kärlsjukdom Mål? Rökning Fysiska aktivitet Minska stillasitttande Midjemått Kvinnor: 80 cm Män 94 cm (”halva längden”) BMI < 25 (27) ??? Lipider Behandla riskgrupper 1,8 mmol/l vid etablerad kärlsjuka 2,5 mmol/l Blodtryck 140/85 135/80 vid njursjukdom HbA1c < 52 mmol/mol Individualisera

Fall 7 Leif 54 år (2) Diabetes 3 år. Metformin 850 mg x 3, Atorvastatin 20 mg, Losartan/hydroklortiazid 100/25. Gått ner lite i vikt, måttligt med motion. Slutat röka   Vikt 101 kg BMI 31,0 Midjemått 103 cm Bltr 140/85 Krea 69 eGFR CG: 154 eGFR CKD-EPI 119 eGFR MDRD 125 HbA1c 62 mmol/mol (snitt: ca 10) S-Kol 5,5 HDL 0,9 LDL 2,4 S-TG 1,8 HbA1c-mål ? Hypoteser om hans dåliga blodsockerkontroll ? Hur behandla ?

Hypoteser om hans dåliga blodsockerkontroll. Tar han sina mediciner? Alkohol? Thyreoidea? Hög insulinresistens (stillasittande och övervikt) ? Andra läkemedel ? Diabetesdiagnos? Betacellssvikt? Betacellsdysfunktion Kom ni på nåt mer? 7

Alkohol Höjer inte blodsockret (förbränns direkt eller omvandlas till fett). Sänker snarare blodsockret pga hämning av glykogennedbrytningen. Leder till leversteatos med sämre insulinkänslighet och stigande P-Glu och TG. 1 flaska starköl innehåller ca 150 kcl 1 flaska vin innehåller ca 600 kcal (en måltid) En 75.a innehåller ca 2200 kcal (dygnsbehov?) Fettlösande och leder till demens och neuropati 8

Thyreoidea Hyperthyreos höjer P-Glukos och kan förorsaka neuropati och kan leda till viktnedgång. Hypothyreos sänker blodsockret men kan leda till viktuppgång. 9

Fall 7 Leif 54 år (3) Diabetes 3 år. Metformin 850 mg x 3, Atorvastatin 20 mg, Losartan/hydroklortiazid 100/25. Gått ner lite i vikt, måttligt med motion. Slutat röka   Vikt 101 kg BMI 31,0 Midjemått 103 cm Bltr 140/85 Krea 69 eGFR CG: 154 eGFR CKD-EPI 119 eGFR MDRD 125 HbA1c 62 mmol/mol (snitt: ca 10) S-Kol 5,5 HDL 0,9 LDL 2,4 S-TG 1,8 Vad vill vi veta mer ?

Fall 7 Leif 54 år (4) C-peptid 1,1, TSH ua Promenader ibland på helgerna med hustrun FRUKOST Fika LUNCH MIDDAG Kväll NATT Kaffe juice 2 smörgåsar Lagad mat Wichyvatten Kaffebröd ibland Lättöl Macka   11 14 8-10 10 12 9 Alkohol: Ibland en whiskey på kvällarna Vin eller öl på fredag och lördag. Inte godis men gillar chips och nötter (kan man äta mycket!)   Kan motion och kost och viktnedgång vara framgångsrikt?

Utvecklingen av typ 2-diabetes 12

”Snabba kolhydrater” Svårt med blodsockerregleringen Ingen näring = Hög energitäthet Ökar insulinpåslaget eller insulinbehovet. Snabb hungerkänsla. ”Sockerberoende” ??? Bra under och efter träning.

Effekter av 8% viktnedgång på överviktiga 20-åringar! Minskad fetthalt i levern 60% Leverns insulinkänslighet ökar 60% Musklernas insulinkänslighet ökar 97% Vitola et al. Obesity (Silver Spring). 2009 September; 17(9): 1744–1748. 14

Viktnedgång Energimängd (kcal) 1g Kolhydrat 4 kcal 1g Protein 4 kcal 1g Fett 9 kcal 1g Alkohol 7 kcal

Energimängd (kcal) Exempel 1 1 fullkornssmörgås innehåller ca 20 g kolhydrat + 5 g fett = 80 + 45 kcal = 125 kcal Ökar eller minskar vi födointaget med 1 smörgås per dag ger det 12 000 kcal på 3 månader vilket motsvarar 1,33 kg fett. Dvs en viktuppgång eller minskning med ca ½ kg fett/månad. Problemet är att kroppens ämnesomsättning också ändras. Kroppen ”sparar energi” under ”svältbetingelser”. Ett sätt att bibehålla eller öka energiomsättningen är att öka muskelmassan

Energimängd (kcal) Exempel 2 ”Lunchbaguetten” innehåller mellan 900 – 1300 kcal bestående av vitt bröd (snabba kolhydrater) och ”onyttigt fett”. Big Mac innehåller 27 gram protein, 26 gram fett och 47 gram kolhydrater (plus halva dygnsbehovet av salt 2,4 g) = 530 kcal. 0,5 l Läsk innehåller 53 g socker = 141 kcal (extremt snabba kolhydrater). 1 portion pommes frites innehåller 59 g kolhydrat och 23 g fett = 443 kcal. TOTALT: 1113 kcal (2/3 av basalbehovet för en stillasittande individ)

Energimängd (kcal) ALKOHOL   Höjer inte blodsockret (förbränns direkt eller omvandlas till fett). Sänker snarare blodsockret pga hämning av glykogennedbrytningen I små mängder (1-2 E/dag) påverkar det lipiderna gynnsamt. I större mängder leder till leversteatos och sämre insulinkänslighet, stigande blodsocker och rubbningar i lipidmönstret (höga LDL och TG) Fettlösande och leder till muskelatrofi, neuropati och demens. Saknas långtidsstudier rörande alkoholens gynnsamma effekter 1 starköl (33 cl) 150 kcal 1 flaska vin (75 cl) ca 700 kcal 1 flaska starksprit (75 cl) 2200 kcal

Energimängd (kcal) Exempel 3 2 starköl per dag eller ½ flaska vin = 300-350 kcal * 30/9 = 1000. Dvs leder till en viktökning med 1 kg ökad fettmassa/månad

Energibehov (kcal) Basalmetabolismen + Termogenes 20-30 kcal/kg/dygn (1000-2000 kcal/dygn) 75% i CNS, GI-kanal och inre organ Minskar ca 3% per årtionde efter 35 års ålder Minskar 15% om man slutar röka Ökar med ökad muskelmassa och bättre kondition (syreupptagningsförmåga) Fysisk aktivitet 100 kcal/h – 8000 kcal/dygn

Energiåtgång (kcal) Man kan gå ner i vikt om man håller på tillräckligt länge och regelbundet. Kräver en viss grundkondition !!! Om muskelmassan ökar så ökar dessutom basalmetabolismen och insulinkänsligheten i muskulatur.

Energiåtgång (kcal) Exempel 4   1 timmes ”snabb” promenad 4 gånger per vecka bränner ca 5600 kcal/månad. Det motsvarar faktiskt drygt ½ kg fettmassa per månad. Om man dessutom räknar med att basalmetabolismen ökar 5 % så ökar förbränningen för en 70 kg man med 0,05 * 30 * 70 * 30 = 3000 kcal/månad = knappt ½ kg fett per månad. Totalt ½ - 1 kg fett per månad om man inte äter annorlunda.

Hormonell kontroll

Trender sedan 70-talet Stillasittande arbeten Grädde har ökat från 6-7 l/pers och år till 10-11 liter Ost har mer än fördubblats från 7 till 18 kilo/pers och år Kakao, konfektyr, choklad har ökat från 7 till 17 kilo/pers och år Läsk har ökat från 22 liter till 90 liter per person och år Andelen energi från kolhydrater är oförändrad men totala energimängden ökat med 7,5%.

Fall 7 Leif 54 år (5) Hur få med honom på tåget. Behöver han några farmaka ? Tänkbar behandling som tillägg till Metformin: SU – Repaglinide Pioglitazone DPP4-hämmare Glucosoxidashämmare LM mot övervikt Överviktskirurgi GLP-1-analog SGLT2-hämmare Insulin (regim?)

Metformin / Glucophage (prio 1) Metformin / Glucophage Ökar insulinkänslighet i lever, muskel och fettcell 2. Insulinfrisättare (prio 4) Glimepiride (SU) Repaglinide (Novonorm) Ökar insulinfrisättning vid högt P-Glukos. Mot postprandiella stegringar 3. PPAR-gamma (prio 10) Pioglitazone (Actos) Ökar insulinkänslighet i fett- och muskelceller 4. Glukosoxidas- (prio 9) Acarbos (Glucobay) Fördröjer glukosupptaget 5. GLP-1 analog (prio 6) 6- DPP4-hämmare (prio 7) Byetta, Bydureon, Lyxumia, Trulicity, Victoza. Januvia Galvus Onglyza Trajenta Stimulerar insulinfrisättning Hämmar glukagon Bromsar magsäcken Mättnadscentrum 7. Preparat för Viktreduktion Xenical Ally Hämmar fettupptag 8. SGLT-2 antagonister Forxiga, Invokana, Jardiance Ökar utsöndringen av glukos i urinen 9. Insulin (prio 3) Basinsulin Måltidsinsulin Mixinsulin Minskar glykogenolys, ökar perifert glukosupptag 26

”Tredje Linjen” GLP-1 DPP-4 Akarbos Glitazon SGLT-2

Behandlingstrappa ADA/EASD

Behandling Inkretiner Xenical Glitazoner Insulin Metformin Insulin SU, Repaglinide Xenical SGLT2- Glitazoner 31

Repaglinide - SU ? Ökar insulinfrisättningen Risk för hypoglykemier ? Inga jämförande studier finns Viktuppgång. Ca 2 kg Glimepiride evidence based avseende ”hard endpoints”, välbeprövade Repaglinide 12 mg/dag = 3,60 kr Repaglinide 6 mg/dag = 1,80 kr Glimepiride 4 mg/dag = 1,72 kr Metformin 2 g/dag = 1,88 kr 32

Viktuppgång av SU/insulin HbA1c-sänkning på 10 mmol/mol leder till en viktuppgång på 2 kg

Actos / Avandia Vad visste vi år 2000 Potent läkemedel mot central insulinresistens via reglering av genen PPAR-gamma i fettellerna. Inga hållpunkter för cancer eller levernekros. Inga känningar. Vätskeretention (hjärtsvikt) Försiktighet ihop med insulin. Positiva effekter på ”surrogatmarkörer” 34

Adopt-studien, Avandia 2006 Ökat antal hjärtinfarkter (ej signifikant) ? 35

Glitazonerna 36

5,5 år 4 400 pat Avandia (rosiglitazon) mot Metformin och SU Recordstudien 2009 5,5 år 4 400 pat Avandia (rosiglitazon) mot Metformin och SU Ingen signifikant skillnad avseende mortalitet eller hjärtsjukdom. 37

3 år 5238 pat Actos (pioglitazon) mot Metformin, insulin och SU) PROactiv 2005 3 år 5238 pat Actos (pioglitazon) mot Metformin, insulin och SU) 16% RR för Cardiovaskulär död, hjärtinfarkt och Stroke ! 38

Vad vet vi idag ? Potent mot central insulinresistens 16 % RR för mortalitet och hjärt-kärl- sjukdom Ökad frakturrisk Vätskeretention ! Ingen blåscancer. 39

Indikationer Pioglitazone (Actos) Inga känningar (lastbil, pilot mm). Alternativ eller tillägg till metformin. Kan användas vid njursvikt/terminal uremi Enstaka fall ihop med insulin 0,88 kr/dag 40

Glucobay Magbesvär ? Sänker HbA1c ca 5 mmol/mol Inga känningar !!! 300 mg/dag = 6,65 kr 41

”Livsstilsläkemedel” finns det någon plats ??? 42

Läkemedel för viktnedgång Xenical (Fettupptaget) Reductil (SSRI) Indraget Acomplia Indraget Liraglutid 3 mg (7-8 kg) Fungerar dom utan ”patientmedverkan”? 43

Xenical metaanalys 7 studier Viktnedgång 2-4 kg HbA1c 3-4 mmol/mol utöver vikten. Mekanism: TG och FFA, leversteatos? Tillägg till Metformin och eller insulin vid övervikt och dålig blodsockerkontroll. Kräver STRIKT patientmedverkan. 360 mg/dag = 20,50 kr 44

Överviktskirurgi ??? 45

GLP–1 och GIP (m fl ”inkretiner”) ”Inkretiner” är kroppsegna hormon (peptider) Stimulerar insulinfrisättning vid matintag Hämmar glukagonfrisättning Viktregulation Förlångsammar magsäckstömning Påverkar CNS (mättnadskänsla) Mm ? Mycket kort halveringstid Bryts ner av enzymet DPP4 46

GLP1-analog Byetta ursprungligen (Exenid) från Gilaödlan, Byetta x 2, Victoza x 1, Lyxumia x 1, Bydureon och Trulicity 1g/v Halveringstid Byetta 2,4 timmar, Victoza 13 timmar, Lyxumia 3 timmar. HbA1c 10-15 mmol/ Viktminskning 2 kg Illamående Indikation typ 2 i tillägg till tabletter eller insulin Inga känningar 47

05/23/13 Footer Text

GLP1-analog Byetta 20 ug 31,80 kr/dag Bydureon 2 mg 35.30 kr/dag Victoza 1,2 mg 33,35 kr/dag Victoza 1,8 mg 50,03 kr/dag Lyxumia 20 ug 22,20 kr/dag Trulicity 1,5 g 42.00 kr/dag 49

GLP-1-analog Pankreascancer hos råttor. Nu avskrivet Osäkerhet Pankreascancer hos råttor. Nu avskrivet GLP-1 receptorer i andra organ? Pulsstegring 8-15 slag/min Långverkande/kortverkande? Med eller utan insulin? Pris? 50

DPP4-hämmare (Januvia, Galvus, Onglyza, Trajenta) DPP4 är enzymet som bryter ned GLP1 och GIP (m fl peptider) HbA1c-sänkning ca 7-8 mmol/mol Viktneutralt Tabletter Inga känningar Ca 12,00 kr/dag SAVOR-studien (2 år) 51

Andra substrat för DPP4 Substans P IGF-1 Endomorfin-2 GLP-2 Enterostatin Beta-kasomorfin Neuropeptid Y Peptid YY Rantes SDF-1-alfa SDF-1-beta MDC MCP-2 Eotaxin PHM GHRH Cirkulerande hormoner, neuropeptider och kemokiner Funktioner som celltillväxt, inflammation… De biologiska konsekvenserna av att hämma nedbrytningen av dessa signalsubstanser är oklara Substans P neuropeptid=neurotransmittor inblandad i smärta, illamående, oro. IGF-1 – celltillväxt GHRH stimulerar GH-frisättning eotaxin rekryterar eosinofiler 52

Forxiga, Invokana, Jardiance SGLT2-hämmare Forxiga, Invokana, Jardiance 70 g kolhydrat per dag Viktnedgång 2 kg HbA1c 7-8 mmol/mol Viss diuretisk effekt Svampinfektioner i underlivet Urinvägsinfektioner 16.- kr/dag EMPA-REG (3 år) Ketoacidos ? 53

Viktuppgång av SU/insulin HbA1c-sänkning på 10 mmol/mol leder till en viktuppgång på 2 kg

Baseline characteristics Placebo (n=2333) Empagliflozin 10 mg (n=2345) Empagliflozin 25 mg (n=2342) Age, years 63.2 (8.8) 63.0 (8.6) 63.2 (8.6) Male 1680 (72.0) 1653 (70.5) 1683 (71.9) Region Europe 959 (41.1) 966 (41.2) 960 (41.0) North America* 462 (19.8) 466 (19.9) Asia 450 (19.3) 447 (19.1) 450 (19.2) Latin America 360 (15.4) 359 (15.3) 362 (15.5) Africa 102 (4.4) 107 (4.6) 104 (4.4) tlr-1245_0025final—01-1501. Table 15.1.4.1: 1 Demographic data − treated set. Data are n (%) or mean (SD) in patients treated with ≥1 dose of study drug *Includes Australia and New Zealand

Baseline characteristics: type 2 diabetes Placebo (n=2333) Empagliflozin 10 mg (n=2345) 25 mg (n=2342) HbA1c, % 8.08 (0.84) 8.07 (0.86) 8.06 (0.84) Time since diagnosis of type 2 diabetes, years ≤5 423 (18.1) 406 (17.3) 434 (18.6) >5 to 10 571 (24.5) 585 (24.9) 590 (25.2) >10 1339 (57.4) 1354 (57.7) 1318 (56.3) Glucose-lowering medication* Metformin 1734 (74.3) 1729 (73.7) 1730 (73.9) Sulphonylurea 992 (42.5) 985 (42.0) 1029 (43.9) Thiazolidinedione 101 (4.3) 96 (4.1) 102 (4.4) Insulin 1135 (48.6) 1132 (48.3) 1120 (47.8) Mean daily dose, U** 65 (50.6) 65 (47.9) 66 (48.9) Table 15.1.4.1: 1 Table 15.2.4.3.8: 5 but updated by MM (awaiting final PDF). Data are n (%) or mean (SD) in patients treated with ≥1 dose of study drug *Medication taken alone or in combination **Placebo, n=1135; empagliflozin 10 mg, n=1132; empagliflozin 25 mg, n=1120

Baseline characteristics: CV complications Placebo (n=2333) Empagliflozin 10 mg (n=2345) Empagliflozin 25 mg (n=2342) Any CV risk factor 2307 (98.9%) 2333 (99.5%) 2324 (99.2%) Coronary artery disease 1763 (75.6%) 1782 (76.0%) 1763 (75.3%) Multi-vessel coronary artery disease 1100 (47.1%) 1078 (46.0%) 1101 (47.0%) History of MI 1083 (46.4%) 1107 (47.2%) 1083 (46.2%) Coronary artery bypass graft 563 (24.1%) 594 (25.3%) 581 (24.8%) History of stroke 553 (23.7%) 535 (22.8%) 549 (23.4%) Peripheral artery disease 479 (20.5%) 465 (19.8%) 517 (22.1%) Single vessel coronary artery disease 238 (10.2%) 258 (11.0%) 240 (10.2%) Cardiac failure* 244 (10.5%) 222 (9.5%) tlr-1245_0025final—01-1501. Table 15.1.4.2: 1 Baseline cardiovascular high risk factors − treated set 1245_0025final—01-1501. Table 15.1.4.2: 3 Cardiac failure (narrow SMQ 20000004) diagnosis at baseline − treated set CAD defined as any of the components of history of MI, CABG, multivessel CAD, or single vessel CAD. Information on single vessel coronary artery disease was not available for one patient in the placebo group. Cardiac failure: based on narrow standardised MedDRA query ‘cardiac failure’. Data are n (%) in patients treated with ≥1 dose of study drug *Based on narrow standardised MedDRA query “cardiac failure”

HbA1c 1245_0025final--01-1502--study-report-body. Table 15.2.4.3.1.3: 1 HbA1c (%) change from baseline MMRM results over time − FAS (OC−AD) 12 28 40 52 66 80 94 108 122 136 150 164 178 192 206 Placebo 2294 2272 2188 2133 2113 2063 2008 1967 1741 1456 1241 1109 962 705 420 151 Empagliflozin 10 mg 2296 2272 2218 2150 2155 2108 2072 2058 1805 1520 1297 1164 1006 749 488 170 Empagliflozin 25 mg 2296 2280 2212 2152 2150 2115 2080 2044 1842 1540 1327 1190 1043 795 498 195 All patients (including those who discontinued study drug or initiated new therapies) were included in this mixed model repeated measures analysis (intent-to-treat) X-axis: timepoints with reasonable amount of data available for pre-scheduled measurements

3-point MACE Empagliflozin 10 mg HR 0.85 (95% CI 0.72, 1.01) p=0.0668 Cumulative incidence function. MACE, Major Adverse Cardiovascular Event; HR, hazard ratio

Cumulative incidence function. HR, hazard ratio CV death Empagliflozin 10 mg HR 0.65 (95% CI 0.50, 0.85) p=0.0016 Empagliflozin 25 mg HR 0.59 (95% CI 0.45, 0.77) p=0.0001 Cumulative incidence function. HR, hazard ratio

Patients with event/analysed CV death, MI and stroke Patients with event/analysed Empagliflozin Placebo HR (95% CI) p-value 3-point MACE 490/4687 282/2333 0.86 (0.74, 0.99)* 0.0382 CV death 172/4687 137/2333 0.62 (0.49, 0.77) <0.0001 Non-fatal MI 213/4687 121/2333 0.87 (0.70, 1.09) 0.2189 Non-fatal stroke 150/4687 60/2333 1.24 (0.92, 1.67) 0.1638 Table 15.2.4.1.1: 1 Table 15.2.4.1.2: 1 Table 15.2.4.1.3: 1 Table 15.2.4.1.5: 1 Table 15.2.4.1.8: 1 Table 15.2.4.1.9: 1 Favours empagliflozin Favours placebo Cox regression analysis. MACE, Major Adverse Cardiovascular Event; HR, hazard ratio; CV, cardiovascular; MI, myocardial infarction *95.02% CI

All-cause mortality, CV death and non-CV death Patients with event/analysed Empagliflozin Placebo HR 95% CI p-value All-cause mortality 269/4687 194/2333 0.68 (0.57, 0.82) <0.0001 CV death 172/4687 137/2333 0.62 (0.49, 0.77) Non-CV death 97/4687 57/2333 0.84 (0.60, 1.16) 0.2852 ACM: Table 15.2.4.1.5: 1 CV death: Table 15.2.4.1.1: 1 Non-CV death: Table 15.2.4.1.1: 3 Favours empagliflozin Favours placebo Cox regression analysis. CV, cardiovascular; HR, hazard ratio

EMPA-Reg

Hospitalisation for heart failure Empagliflozin 10 mg HR 0.62 (95% CI 0.45, 0.86) p=0.0044 Empagliflozin 25 mg HR 0.68 (95% CI 0.50, 0.93) p=0.0166 Cumulative incidence function. HR, hazard ratio

NPH tn 20-180 E Liten risk för känningar hos insulinresistenta. Körkortsfrågor Viss viktuppgång Titrera upp till bra fastevärden 66

NPH till natten Hur högt i dos ??? 20-180 E (Finfat, Lanmet). Avgörs av Start-HbA1c Vikt (visceral fetma) Graden av leversteatos (ALAT) 67

Viktuppgång Vid intensiv insulinbehandlad diabetes (och SU) ökar vikten med 2 kg för varje procent som HbA1c sänks ! 68

Basinsuliner (40E) 2015-09-01 Insuman Basal Solostar 6.50 kr Humulin NPH Kwikpen 6.90 kr Insulatard Flexpen 6.90 kr Insuman Basal Clikstar 6.10 kr Humulin NPH ampull 6.10 kr Insulatard penfil 6.90 kr Lantus Solostar 14.50 kr Abasaglar Kwikpen 12.70 kr Levemir Flexpen 14.50 kr Tresiba 21.80 kr 69

Direktverkande (40E) Kostnader 2015-09-01 Apidra Solostar 8.45 kr Humalog Kwikpen 8.45 kr Novorapid Flexpen 8.80 kr Apidra Clikstar 7.52 kr Humalog ampull 7.52 kr Novorapid Penfil 9.40 kr 70

Direktverkande (40E) Kostnader 2015-09-01 Apidra Pump 8.00 kr Humalog Pump 8.00 kr Novorapid Pump 9.50 kr 71

Mixinsuliner (40E) Kostnader 2015-09-01 Humalog Mix 25 Kwikpen 9.40 kr Novomix 30 Flexpen 9.40 kr Humalog Mix 25 ampull 8.40 kr Novomix 30 Penfill 9.40 kr 72

Hjälpmedel Ungefärliga kostnader 1 Kanyl 1.00 kr 1 Blodsockersticka 1,50-3.00 kr 1 penna/2 år 0.80 kr/dag 73

Leif 54 år vad väljer vi 74

Metformin / Glucophage (prio 1) Metformin / Glucophage Ökar insulinkänslighet i lever, muskel och fettcell 2. Insulinfrisättare (prio 4) Glimepiride (SU) Repaglinide (Novonorm) Ökar insulinfrisättning vid högt P-Glukos. Mot postprandiella stegringar 3. PPAR-gamma (prio 10) Pioglitazone (Actos) Ökar insulinkänslighet i fett- och muskelceller 4. Glukosoxidas- (prio 9) Acarbos (Glucobay) Fördröjer glukosupptaget 5. GLP-1 analog (prio 6) 6- DPP4-hämmare (prio 7) Byetta, Bydureon, Lyxumia, Trulicity, Victoz. Januvia Galvus Onglyza Trajenta Stimulerar insulinfrisättning Hämmar glukagon Bromsar magsäcken Mättnadscentrum 7. Preparat för Viktreduktion Xenical Ally Hämmar fettupptag 8. SGLT-2 antagonister Forxiga, Invokana, Jardiance Ökar utsöndringen av glukos i urinen 9. Insulin (prio 3) Basinsulin Måltidsinsulin Mixinsulin Minskar glykogenolys, ökar perifert glukosupptag 75

Algoritm ???