eVA PERSSON och Maria ekelin 2015-02-24 Sectio, placentalösning, VE/tång, sfinkterruptur eVA PERSSON och Maria ekelin 2015-02-24 Barnmorskeprogrammet, Lunds universitet, hk-14

Sectio Robson klassificering VBAC (Vaginal Birth after Cecarean Section) Kejsarsnitt förordas efter två tidigare kejsarsnitt

Hannah ME, Planned ceaserean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomized multicentre trial. Lancet 2000; 356:1375-83 Inte bara sätesförlossningar utan populationsförändringar så som maternell ålder och BMI har påverkat ökningen av antalet (elektiva) snitt

Indikationer förlossning Fetala (hotande fosterasfyxi, sätesbjudning, vissa missbildningar/sjukdomar) Stando Maternella (t e x akut blödning) Hinder i bäckenkanalen Abnorma lägen Navelsträngsprolaps Misslyckad instrumentell Humanitär indikation http://www.socialstyrelsen.se/SiteCollectionDocuments/nationella- indikationer-kejsarsnitt-moderns-onskan.pdf

Definitioner Kategori: 1 Omedelbart livshotande 2 Akut akut men ej livshotande 3 Halvakut akut indikation utan maternell eller fetal påverkan Elektivt minst 8 timmar framförhållning

Några av barnmorskans förberedelser vid akut/ urakut kejsarsnitt Information Venflon Bastest KAD Narkosjournal, namnband (Annan patient?)

Risker Barn: Neonatal andningsstörning Barnet kan bli skuret (2%) Barnastma Mor: Blödning Infektioner, sårrupturer Trombos, lungemboli

Placentaretention/Placentalösning Sitter placenta kvar > 30 minuter efter barnets födelse ökar risken för placentaretention Efter 45 minuter och aktiv handläggning ska manuell placentalösning förberedas skyndsamt (Hagberg et al., 2014) Andra säger upp till två timmar (om inte blödning) Manuell lösning görs på op. Generell anestesi (aspirationsrisk) eller spinal/epidural beroende av hur fort det måste gå. Partiell retention ger blödning –AKUT Placenta acreta – placenta är fastvuxen i myometriet

Aktiv handläggning av efterbördsskedet Urinblåsa Amma Pvk. bastest Oxytocin 16,6 microgram/ml (10IE) iv. Methergin 0,2 mg iv. Obs. Kontraindikation hypertoni Nitroglycerin, 2-3 puffar sublingualt (0,4mg/puff) Ev. prostinfenem Cytotec

Ökad risk för placentaretention Utdragen förlossning Värksvaghet Induktion Långvarig vattenavgång Uttänjd uterus Amnionit Inducerad prematur förlossning

Instrumentell förlossning Ca 9% av alla förlossningar i Sverige avslutas instrumentellt Vid dessa används i över 90% sugklocka, vid övriga tång

Indikationer Värksvaghet, ofta kopplat till uttröttad mor Hotande fosterasfyxi Maternell sjukdom

Olika sorters sugklockor Tage Malmström 1953 Överst till vänster Bird, utveckling av Malmströms originalklocka och den mest använda. Finns I 3 stl Överst till höger engångs silikon (utgångs, liksom Kiwi nedan th, släpper lättare, mindre skador på barnet) Nedanför till vä klocka för kejsarsnitt http://www.medela.com/SE/sv/healthcare/products/vacuum-assisted-delivery/reusable-suction-cup.html

Förutsättningar Fosterhuvud (ej svulst!) nedom spinae. YP! Fullvidgad Tömd blåsa, kortbädd, ha Oxytocindropp kopplat Perinealskydd, överväg infiltration och klipp. God kommunikation God övervakning med ctg, sätt gärna om skalpelektrod vb

Genomförande Obs att vaginalslemhinnan inte får komma med under klockan Klockan placeras idealt omedelbart framför lilla fontanellen i medellinjen Dragning sker värksynkront och i bäckenaxelns riktning med konstant och jämn dragkraft

Film VE Kiwi-klocka https://www.youtube.com/watch?v=eanpNoc0q8U

Kontraindikationer Ansiktsbjudning, pannbjudning Prematuritet (under 32? 34? veckor) 32 v enl Obstetrikboken 34 veckor enl http://www.barnmorskeforbundet.se/wp-content/uploads/2013/09/Instrumentell-forlossning-Samlade-erfarenheter-SBF-SFOG-SNS-november-2010.pdf

Avbryt om två klocksläpp huvudet inte följer efter tre dragningar (värkar) Max 20 minuters extraktionstid, bara i undantag mer är 15 min Sectio ska göras utan dröjsmål efter misslyckad VE (SFOG rapport ”Kejsarsnitt” 65, 2010)

Perinealskydd av den som drar i klockan https://www.youtube.com/watch?v=YxccJdHPGog

Tång Ffd huvud måste vara slutroterat Neagels tång Wrigleys tång I akuta lägen kan man dra även i värkpaus Bild sidan 570 i ”Obstetrik” hur skedarna läggs in

Film, tång https://www.youtube.com/watch?v=zibRN-INd0k

Risker instrumentell förlossning Barn: hud-avskrap, hematom, intrakraniell blödning, facialispares, skulderdystoci Mor: bristningar, vaginalhematom https://www.sfog.se/media/63717/summarisk_rapport_sfo g_2011_klar.pdf Sid 25-26

Barnmorskan Förlossningsoperationer må barnmorska utföra endast efter uppdrag av läkare eller i fall där sådant uppdrag ej kan avvaktas. Hon må dock inte utföra annan förlossningsoperation än sådan som utföres med händerna eller som avser lågt stående fosterhuvud med tång eller sugklocka (reglemente för barnmorskor, SFS 1955:592)

”Operation med sugklocka må utföras av barnmorska endast å sjukhus” ”Operation med sugklocka må utföras av barnmorska endast å sjukhus” Förordning (1975:109)

Sfinkterruptur

ICD-klassificering - bristningar Grad 1 Enbart hud/vaginalslemhinna Grad 2 Djupare skada som engagerar perinealmuskulatur - Grad 3A Skada som når mindre än halva tjockleken av externa analsfinktern - Grad 3B når djupare än halva tjockleken av externa analsfinktern - Grad 3C omfattar hela externa sfinkterns tjocklek samt även engagemang på den interna sfinktern - Grad 4 Både externa och interna sfinktern skadad och även skada på analslemhinnan; hela längden av sfinktern/analkanalen behöver inte vara skadad

Interna och externa analsfinktern Externa analsfinktern - tvärstrimmig muskulatur (viljemässigt kontrollerad), 3-4 cm lång och 5-8 mm tjock Interna analsfinktern – glatt muskulatur (ej viljemässigt kontrollerad), 2-4 cm lång och 2-5 mm tjock.

Riskfaktorer (Hagberg et al., 2014) Maternella - förstföderska Fetala – stort barn > 4,5 kg, bjudning Obstetriska - yttre press - instrumentell förlossning (VE/tång) - perineotomi - utdrivningsskede > 30 minuter - ödem i perineum - skulderdystoci

Reflektioner Riskfaktorerna samvarierar, här kommer också värksvaghet, långdragen förlossning, värkstimulering, rädd mamma etc. in i bilden. Detta ger ökad risk för bl.a. Instrumentell förlossning som är en av de största riskerna till analsfinkterskada. Kan forcerat förlossningsförlopp vara en anledning? - För snabbt forcerad utdrivning nämns inte i boken - å andra sidan finns långsamt framfödande under förebyggande? Forcerar vi för mycket? - Vad menas med utdrivningsskede > 30 minuter? - Oforcerad krystning? - Slutroterat på bäckenbotten? Har vi fler äldre förstföderskor? Fler obesa?

Förebygga (Hagberg et al., 2014) God kontroll överförlossningen i utdrivningsskedet Visuell överblick över perineum Styra barnet i korrekt riktning samtidigt som uppbromsning av farten Samarbete och kommunikation med kvinnan Perinealskydd i samband med instrumentell fölossning

Perineotomi Förebygger inte analsfinkterrupyurer generellt

Upptäcka/diagnostisera Visuell inspektion Palpation per rectum Lyfter främre sfinkterkomplexet (tumme pekfinger) En normal analsfinkter är ungefär 3-4 cm lång och 1 cm tjock (Läs detaljerad beskrivning av palpation, sidan 535 i Obstetrikboken)

Läkare suturerar analsfinkterruptur Bör sutureras på operationsavdelningen med god anestesi Gärna spinal eller epiduralblockad som gör att sfinktermuskeln slappnar av Flera sutureringstekniker finns. Grunden handlar om att fånga upp och adaptera brottställena mot varandra.

Tarm och kost Tarmreglerande medel – gärna bulkmedel, för att hålla avföringen mjuk olika regimer i medeltal 4 veckor (Danderyd 2 veckor)? Normal kost

Övrigt efter förlossning Antibiotika - Ingen riktig evidens för antibiotika - används enligt Obstetrikboken (Danderyd?) vid rektalskada Hygien – som ”vanligt” Bäckenbottenträning – uppmanas börja träna så fort som möjligt

Inför hemgång Alltid inspektion före hemgång (Sara Kindberg gynzone) Information om risken gas/avföringsinkontinens och att kvinnan ska söka hos specialist om kvarvarande besvär efter 6 månader (Hagberg et al., 2014)

Nästa graviditet - förlossning Om inga besvär kan vaginal förlossning planeras Om besvär – överväga ett planerat sectio

Evidens – LÄS Dahlen, H. G., Priddis, H., Thornton, Ch. (2015). Severe perineal trauma is rising, but let us not overreact. Midwifery. 31, 1, 1-8, doi:10.1016/j.midw.2014.09.004 http://www.sciencedirect.com.ludwig.lub.lu.se/sci ence/article/pii/S0266613814002307

Recommendations 1. Good communication is a fundamental human right when caring for women who are giving birth 2. There is no evidence to support the use of hand manouevres for reducing SPT 3. Delivery of the baby’s head between contractions rather than with a contraction needs further research to confirm its possible effect in reducing perineal trauma 4. Women should have freedom to choose and move into positions of their choice. Upright birth positions reduce instrumental vaginal birth (22%) and episiotomy (21%), both associated with an increase in SPT 5. Episiotomy should only be done only as clinically indicated. Restrictive use of episiotomy compared to routine use reduces SPT rates (23%) 6. Instrumental birth should be avoided where possible, especially forceps delivery, as it leads to the highest number of episiotomy extensions and SPT 7. A larger angle of episiotomy (>60%) may be associated with a lower risk of SPT and simulated training may be required, though more research is required 8. Warm compresses should be offered to women as second stage comfort and due to the fact they are associated with a reduction in SPT (>50%) and are acceptable to women and midwives 9. Women born in countries such as India, Bangladesh, Indonesia, China, Thailand, Sri Lanka, Philippines and South Korea have high rates of SPT and more research is needed into why this is and how this can be reduced 10. Intervention in birth starts a cascade that increases the risk of SPT. Normal physiological birth and models of care that reduce intervention need to be promoted 11. More focus needs to be placed on consistent guidelines to reduce the ‘patchwork of services’ currently available to women who experience SPT and also on making sure health professionals provide compassionate, informed care