Gastrointestinal födoämnesöverkänslighet med tonvikt på vuxna   Ulf Bengtsson Konsultläkare SöS, KS Huddinge, Östersund Lung/Allergi Sahlgrenska Akademin 2017-04-08 Ulf Bengtsson

2017-04-08 Ulf Bengtsson

Överkänslighet mot födoämnen Immunologiska mekanismer Icke immunologiska mekanismer mekanismer IgE-medierad födoämnesallergi Icke-allergisk födoämnesöverkänslighet Enzymatisk ex laktosintolerans Celiaki är en Icke-IgE-medierad födoämnesallergi eller Autoimmun allergi Farmakologiska mekanismer ex biogena aminer Okända mekanismer Johansson SGO et al. Läkartidningen 2006; 6: 379-383 2017-04-08 Ulf Bengtsson

IBS? NCWS

Förkortningar som en allergolog bör känna till: Atopisk IBS FPIES (Food protein induced enterocolitis syndrome) EoE (Eosinophilic esophagitis) NCWS (Non - celiac wheat sensitivity) FODMAP´s (Fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols) ENTOPY (local allergy paradigm) 2017-04-08 Ulf Bengtsson

IgE-mediated food reactions 2017-04-08 Ulf Bengtsson

Baljväxter - buksmärtor Kvinna född 79. Anamnes på allergisk rinokonjunktivit och astma. Sedan barndomen ont i magen av jordnötter. –95 ont i magen av ärtsoppa samt när hon fick i sig bönor och linser. Sista tiden ofta måltidsrelaterade buksmärtor f.a. av mjukglass, milkshake, hamburgare. Pricktest: björk 3 +, soja 2+, jordnötter 4+ RAST: ärta 2+, soja 2+. jordnöt 5+ Dubbel-blind verifierad sojaallergi. Inga buksmärtor på baljväxtfri diet. Ulf Bengtsson 2012

Kött - buksmärtor Fallbeskrivning- Maria Starkhammar Ulf Bengtsson 2012

Pollen food allergy syndrome 2017-04-08 Ulf Bengtsson

Snabbreaktioner i munnen pga björkpollenrelaterade födoämnen Orala allergisyndromet (OAS) är vanligt hos björkpollenallergiker Björkrelaterade födoämnen är värmelabila (undantag nötter) De födoämnen som oftast ger besvär hos björkallergiska patienter tillhör familjen Rosaceae Hasselnöt, mandel, morot, potatisskal, äpple, päron, stenfrukter (persika, körsbär, plommon, aprikos), kiwi, jordgubbar 2017-04-08 Ulf Bengtsson

Snabbreaktioner i esofagus pga björkpollenrelaterade födoämnen? 2017-04-08 Ulf Bengtsson

Pollenutlöst esofageal inflammation Eosinofil infiltration i esofagus hos patienter med luftvägsallergier under pollensäsong Onbasi K et al. Clin Exp Allergy 2005; 35: 1423-1431 Samband mellan pollenexposition och prevalens av eosinofil esofagit hos vuxna Almansa C et al. Am J Gastroenterol 2009; 104: 828-833 Ulf Bengtsson

Entopy 2017-04-08 Ulf Bengtsson

Powe D G et al Clin & Experimental Allergy, 2010; 40: 987 - 997 2017-04-08 Ulf Bengtsson

”Entopy”: local allergy paradigm Powe D G et al Clin & Experimental Allergy 2010; 40: 987 - 997 Evicence for local mucosal allergy in atopic and non-atopic individuals 2017-04-08 Ulf Bengtsson

Lokal allergiliknande inflammation i GI-kanalen trots negativa IgE-tester i hud/blod Födoämnesprovokation i jejunum Bengtsson U et al: Eosinophil cationic protein and histamine after intestinal challenge in patients with cow’s milk intolerance” J Allergy Clin Immunol 1997; 100: 216-21 Immunhistokemi av duodenalbiopsier efter per oral provokation Lin XP, J Magnusson, S Ahlstedt A Dahlman-Höglund, L Å Hanson, O Magnusson, U Bengtsson, E Telemo. Local allergic reaction in food hypersensitive adults, despite lack of systemic food-specific IgE. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 879-87 2017-04-08 Ulf Bengtsson

Gülen A, Lillestøl K et al. Digestion 2006; 73: 111-115 Food hypersensitivity reactions visualised by ultrasonography and magnetic resonance imaging in a patient lacking systemic food-specific IgE 2017-04-08 Ulf Bengtsson

”Pricktest” i caecum Colonoscopic allergen provocation (COLAP): a new diagnostic approach for gastrointestinal food allergy. Bischoff S et al. Gut 1997; 40: 745-753 2017-04-08 Ulf Bengtsson

Mixed IgE mediated food reactions 2017-04-08 Ulf Bengtsson

Eosinopilic esophagitis (EoE) and adults Conclusion: An empiric 6 - food elimination diet effectively induced remission of active adult EoE, wich was maintainced for up to 3 years with individually tailored, limited exclusion diets. Lucendo AL et al. Empiric 6-food elimination diet induced and maintained prolonged remission in patients with adult eosinophilic esophagitis: A prospecitve study on the food cause of the disease. JACI 2013; 131: 797-804 2017-04-08

A single offending food antigen was identified in 35,7% of patients 73% of the patients exhibited significantly reduced eosinophil peak counts before sequential single-food reintroduction. A single offending food antigen was identified in 35,7% of patients 2 triggers in 30,9% 3 or more triggers in 33,3%. 2017-04-08

Most common food antigens: Cow’s milk 69,9% Wheat 28,6% Egg 26,2% Legumes 23,8% 2017-04-08

Prior allergy test showed no concordance with food-reintroduction challenge results. All patients who continued to avoid the offending foods maintained histopathologic and clinical EoE remission for up to 3 years. 2017-04-08

Non-IgE mediated food reactions 2017-04-08 Ulf Bengtsson

Non celiac wheat sensitivity (NCWS) Celiac disease Food protein induced enterocolitis syndrome (FPIES) IBS 2017-04-08 Ulf Bengtsson

(Non - celiac wheat sensitivity) NCWS (Non - celiac wheat sensitivity) 2017-04-08 Ulf Bengtsson

Verdu EF et al. Between celiac disease and irritable bowel syndrome: The ”no man´s land” of gluten sensitivity. Am J Gastroenterol 2009; 104: 1587-1594 2017-04-08 Ulf Bengtsson

Am J Gastroenterology 2011; 106(3): 508-14 Biesiekierski J R et al. Gluten causes gastrointestinal symptoms in subjects without celiac disease: A double-blind randomized placebo-controlled trial Am J Gastroenterology 2011; 106(3): 508-14 2017-04-08 Ulf Bengtsson

Carroccio A et al. Non-Celiac Wheat Sensitivity Dignosed by Double-Blind Placebo-Controlled Challenge: Exploring a New Clinical Entity. Am J Gastroenterol on line publication July 2012 Am J Gastroenterol on line publication July 2012 2017-04-08 Ulf Bengtsson

Non-celiac wheat sensitivity (WS) is considered as a new clinical entity. WS patients were characterized by frequent self-reported wheat intolerance and coexistent atopy and food allergy in infancy. > 25% of IBS patients who underwent wheat challenge were really suffering from WS. Ulf Bengtsson 2012

Different subgroups of non-celiac wheat sensitivity Patients suffering from wheat sensitivity alone were characterized by clinical features more similar to celiac disease patients Group 2 Patients suffering from multiple food sensitivity were characterized by clinical features similar to those found in allergic patients Ulf Bengtsson 2012

Criteria on ”gluten sensitivity” Trocone R J Intern Med 2011 Sapone A et al. BMC Med 2012 IBS-like symtoms according Rome II criteria. Negative serum anti-transglutaminase /anti-tTG) and anti-endomysium (EmA) IgA antibodies. Negative duodenal histology (absence of intestinal villous atrophy). Negative IgE-mediated immuno-allergy tests to wheat (skin prick test and serum –specific IgE. Resolution of the symptoms on gluten-free diet and their reappearance on DBPC wheat challenge. Ulf Bengtsson 2012

Basofil aktiveringstest (BAT) för att skilja mellan NCWS från IBS Carroccio et al. A comparison between two different in vitro basophil activation tests for gluten- and cow´s milk protein sensitivity in irritable bowel syndrome (IBS)-like patients. Clin Chem Lab Med 2012; 23: 1-7 2017-04-08 Ulf Bengtsson

! Ninety patients of the 305 studied (29,5%) were positive to the challenges (DBPCFC) and were diagnosed as suffering from food hypersensitivity cured on the elimination diet. 2017-04-08

BAT based on the CD63 detection on separated leukocytes: Sensitivity 86%, specificity 91% 2017-04-08

containing wheat or xylose, respectively. Method: In the case of wheat, the DBPC challenge was performed with capsules coded A or B containing wheat or xylose, respectively. Capsules A or B were given for 2 consecutive weeks and then after 1 week of washout the patients received the other capsules for another 2 weeks (crossover design). 2017-04-08

Celiaki T-cells-medierad glutenenteropati Ulf Bengtsson 2012

Det förekommer också akuta insjuknanden med envis diarré. De vanligaste besvären hos obehandlade vuxna är trötthet, dysfori och olika typer av mag-tarmsymtom inkl dyspepsi. Det förekommer också akuta insjuknanden med envis diarré. Celiaki kan ge påverkan på vitt skilda organ i form av anemi, infertilitet, osteoporos, klåda och ataxi. 2017-04-08 Ulf Bengtsson

Oftast ingen anamnes på mjölöverkänslighet Upplevda besvär av pasta och annan mjölrik mat är inget tecken på celiaki. Mjölköverkänslighet p.g.a. sek laktosintolerans 2017-04-08 Ulf Bengtsson

Celiaki ses ofta (5%) tillsammans med tyreoidearubbningar, diabetes typ 1, Sjögrens syndrom och Mb Down. 2017-04-08 Ulf Bengtsson

FPIES 2017-04-08 Ulf Bengtsson

FPIES (Food protein induced enterocolitis syndrome) Tidigare beskrivit för mjölk, soja, ris Reaktionen kommer efter 1-2 timmar Kan vara livshotande hos barn Ej IgE-medierad reaktion 2017-04-08 Ulf Bengtsson

Mareike Fech-Bormann, Lennart Nordvall et al Mareike Fech-Bormann, Lennart Nordvall et al. Läkartidningen 2011 0913, nr 37 FPIES - en icke-IgE-medierad födoämnesallergi med dramatiska symtom- en pediatrisk kunskapslucka 2017-04-08 Ulf Bengtsson

The Journal of Allergy and Clinical Immunology Volume 130, Issue 5 , Pages 1199-1200, November 2012 Food protein–induced enterocolitis syndrome can occur in adults Bryan N. Fernandes, MD, MRCP, et al ”We report the first case of FPIES in an adult patient that was confirmed by oral food challenge, indicating that FPIES can occur not only in children but also among adults.” 2017-04-08 Ulf Bengtsson

”It may therefore be important to consider the possibility of FPIES in adult patients with acute onset of gastrointestinal symptoms hours after ingesting a food, particularly if this has occurred on more than 1 occasion.” 2017-04-08 Ulf Bengtsson

FPIES Medscape Medical News Orange Juice Can Trigger Dangerous Syndrome Tara Federly, MD, Children's Mercy Hospital and the University of Missouri in Kansas City, American College of Allergy, Asthma & Immunology (ACAAI) 2012 Annual Scientific Meeting 2017-04-08 Ulf Bengtsson

IBS 2017-04-08 Ulf Bengtsson

Födoämnesöverkänslighet vid irritable bowel syndrome (IBS) 15-20% av befolkningen i västländerna drabbas. >60% av IBS-patienter uppger försämring av föda F.a.kolhydratrik föda och fett kan förvärra symtomen men även kaffe, alkohol och starka kryddor Food-related gastrointestinal symptoms in IBS. Simrén M, Bengtsson U et al. Digestion 2001; 63(2): 108-15 2017-04-08 Ulf Bengtsson

Symtomkriterier (Rome-III kriterierna) (Efter Longstreth et al. Gastroenterology 2006; 130:1480-91) Återkommande besvär av smärta eller obehag i buken under minst 3 dagar per månad de senaste 3 månaderna, symtomdebut för minst 6 månader sedan och med minst två av följande tre karaktäristika: 1. Lindring av defekation 2. Försämring associerad med förändrad avföringsfrekvens 3. Försämring associerad med förändrad avföringskonsistens 2017-04-08 Ulf Bengtsson

”…..important roles for low-grade inflammation…..” Ohman L, Simrén M.Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2010 Jan 26 Pathogenesis of IBS: role of inflammation, immunity and neuroimmune interactions. ”…..important roles for low-grade inflammation…..” Mast cells and monocytes seem to be particularly important. Increased epithelial barrier permeability and an abnormal gut flora. Functional and anatomical evidence for abnormal neuroimmune interactions. 2017-04-08 Ulf Bengtsson

Atopic irritable bowel syndrome: a novel subgroup of irritable bowel syndrome with allergic manifestations. Tobin MC, Moparty B, Farhadi A, DeMeo MT, Bansal PJ, Keshavarzian A. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008 Jan;100(1):49-53. doi: 10.1016/ Indications of 'atopic bowel' in patients with self-reported food hypersensitivity. Lillestøl K, Helgeland L, Arslan Lied G, Florvaag E, Valeur J, Lind R, Berstad A. Aliment Pharmacol Ther. 2010 May;31(10):1112-22. 2017-04-08

Atopisk IBS Hög prevalens av atopisk sjukdom hos patienter med IBS. Vid atopisk sjukdom ökad tarmpermeabilitet Ökning av IgE-beklädda mastceller och eosinofiler i duodenum hos patienter med atopisk sjukdom och IBS jämfört med icke atopiska IBS-patienter. Pos korrelation mellan total-IgE i blod och IgE-beklädda mastceller i tarm. Lillestøl K et al. Indications of ”atopic bowel” in patients with self-reported food hypersensitivity. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31: 1112-1122 2017-04-08 Ulf Bengtsson

Vete är inte bara gluten 2017-04-08

Veteproteiner kan grupperas i 3 fraktioner efter deras löslighet 1. Vattenlösligt albumin ex amylas/trypsininhibitorer 2. Saltlösligt globulin Klinisk bild: Snabbreaktioner såsom vid bagarastma Atopisk dermatit 3. Gluten: Etanollösliga prolaminer (gliadin) och glutenin har identifierats som huvudallergen vid veteallergi Klinisk bild: Bl a WDEIA och WIA, oftast tonåringar och unga vuxna Ulf Bengtsson 2012

ATI Nongluten alfa-amylas /trypsininhibitor (ATI) family 2017-04-08

Junker Y et al. Wheat amylase trypsin inhibitors (ATI) drive intestinal inflammation via activation of toll-like receptor 4. J Exp Med 2012 17;209(13) 2395-405 Ulf Bengtsson 2012

Toll-like receptors (TLRs) are a class of proteins that play a key role in the innate immune system as well as the digestive system. They are single, receptors usually expressed in macrophages and dendritic cells, that recognize structurally conserved molecules derived from microbes. Once these microbes have breached physical barriers such as the skin or intestinal tract mucosa, they are recognized by TLRs, which activate immune cell responses 2017-04-08

”In this study we show that members of the nongluten alfa-amylas /trypsininhibitor (ATI) family contained in wheat and related cereals are strong inducers of innate immune responses in human and murine macrophages, monocytes and DCs.” 2017-04-08 Ulf Bengtsson

ATI as a potent stimulator of TLR4 in the intestine It might relevant to celiac disease, gluten sensitivity (NCWS) irritable bowel syndrome (IBS) inflammatory bowel disease, nonintestinal inflammation. 2017-04-08 Ulf Bengtsson

Symtomgivande kolhydratmalabsorption Möjliga undergrupper: Större malabsorption av kolhydrater än normalt av ex. laktos, fruktos, sorbitol, stärkelse. Ökad visceral hypersensitivitet mot normala mängder malabsorberade kolhydrater. Bakterieflora som ej fungerar optimalt. Ulf Bengtsson 2005

2017-04-08 Ulf Bengtsson

FODMAP´s (Fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols) 2017-04-08 Ulf Bengtsson

(FODMAPs) and nonallergic food intolerance: FODMAPs or food chemicals? Barrett JS, Gibson PR. Therap Adv Gastroenterol. 2012 Jul;5(4):261-8. Fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance: FODMAPs or food chemicals? Fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols (FODMAPs) influence the onset of abdominal pain, bloating, wind and altered bowel habit through their fermentation and osmotic effects. 2017-04-08 Ulf Bengtsson

Diagnos och behandling 2017-04-08 Ulf Bengtsson

Vid kroniska besvär tänk först på basfödoämnen: Mjölk Vete, råg Ägg Soja Kött 2017-04-08 Ulf Bengtsson

Utredningsgång Blandkost-utan restriktioner Misstanke om specifika födoämnen: Eliminationskost -individuell Andra kroniska symtom: Lågallergen kost Kroniska magsymtom: IBS-kost FODMAPS Provokation: Öppen och/el blind Återintroducera livsmedel Selektiv kost + ev tillskott

Födoämnesrelaterade mag-tarmbesvär DBPCFC bör individualiseras och göras med tanke på snabbreaktion resp ”slow onset reaction” 5 provokationer (3 aktiva + 2 placebo eller tvärtom) 7 dagars aktiv, 7 dagars placebo? 2017-04-08

Dubbelblindprovokation vid snabbreaktion Vid subjektiva symtom och/eller avsaknad av IgE Basfödoämnen (vete, mjölk, soja, ägg, kött) Göms i drinkar 5 provokationstillfällen Symtomdagbok Gellerstedt M, Bengtsson U, Niggemann B Methodological issues in the diagnostic work-up of food allergy: A real challenge. J Investig Allergol Clin Immunol 2007; 17(6): 350-356

Dubbelblindprovokation vid senreaktion eller påbyggnadreaktion Capsules A or B were given for 2 consecutive weeks and then after 1 week of washout the patients received the other capsules for another 2 weeks (crossover design). Carroccio et al 2012, Clin Chem Lab Med 2012; 23: 1-7 A comparison between two different in vitro basophil activation tests for gluten- and cow´s milk protein sensitivity in irritable bowel syndrome (IBS)-like patients. 2017-04-08

Fall med vetemjölsallergi och neg IgE-tester Man, född 1966. Sedan barndomen eksem (mjölkrelaterat) och kroniska diarreér. Vid 20-årsålder noterade pat ett samband mellan magsymtom och intag av mjölk och mjöl (slow-onset) Tunntarmsbiopsi 1992 u.a. Gastroenterolog 1993: ”Funktionell motorikrubbning sannolik. Överdriven tro på födoämnesintolerans”.Påbörjade dock själv mjölk och glutenfri diet och mådde då utmärkt. Provade 1994 att återintroducera vetebröd. Efter 3½ dygn buksmärtor och diarréer. Ulf Bengtsson 2012

Laktosbelasning: Positiv DBPCFC (7-dagars provokation) pos Utredd på Allergisektionen 1994-Anamnes suggesiv för ”påbyggnads- effekter” av mjöl IgE-tester negativa Laktosbelasning: Positiv DBPCFC (7-dagars provokation) pos Biopsistudien: Signifikant ökning av bl.a. MBP och IgE under provokation jämfört med glutenfri period. Kinetikstudien: Ökning av nivån av ECP, MPO och EPX i slutet av provokationsveckan (vete-mjöl). Markörererna klingade sedan långsamt av på eliminationskost. Ulf Bengtsson 2012

Basalt NO 37 ppb, efter 5 tim trefaldig ökning, efter 48 tim 1100 ppb Rektal provokation med värme- behandlat mjöl (Idealmjöl) gav en uttalad ökning av rektalt NO (Jon Lundberg, Eddie Weitzberg) Basalt NO 37 ppb, efter 5 tim trefaldig ökning, efter 48 tim 1100 ppb Ulf Bengtsson 2012