ALK-dagar november 2014 Makrohematuri och prostatacancer Gunnar Petterson Urologen Sunderbyn

Makrohematuri ”Synligt blod i urinen” 1ml/lit Tyst eller LUTS Allvarligt symtom – 30% cancer ”felkällor”- (hematospermi, ätit rödbetor)

Makrohematuri Grundregel MH anamnestiskt eller objektiviserat skall utredas även om hematurin för tillfället försvunnit och ”stickan” är blank

Makrohematuri Diagnosförslag UVI Urologisk cancer Prostatablödning Vanligaste orsaken hos unga kvinnor Urologisk cancer 30 % av alla med makrohematuri Prostatablödning Bristning av blodkärl i prostatiska uretra Ofta i samband med krystning, ger färskt blod i början av urinportionen

Makrohematuri Sten Trauma Iatrogen Blåssten. Men även uretärsten och njursten. Trauma Aktuellt trauma: uretraskada Tidigare trauma: uretrastriktur Iatrogen Vanligt förekommande efter operationer i prostata och urinblåsa. Kan ibland kräva både blodtransfusion och akut-op.

Makrohematuri Anamnes och status viktigt! Anamnes: Känd bakomliggande sjd? Feber/ frossa? Antikoagulantia? Flanksmärta? Trauma? Rökning? Skilj på hematuri (blodtillblandad urin) och uretrablödning (färskt blod från urinröret)

Makrohematuri LAB SR, CRP, Hb, PSA, krea, U-odl.

Makrohematuri DT urografi - beställs av remisskrivaren Remiss för cystoscopi - BSV

Makrohematuri En makrohematuriutredning bör vara avslutad hos urolog inom ≤ 4 veckor Akut remiss vid: - svårighet att tömma blåsan, (koagler) - påverkat AT, anemi, uremi

Makrohematuri Tankefel UVI + MH Antikoagulantia + MH

Makrohematuri Utvidgad undersökning när – ”karta och kompass” ej stämmer Njurinsuff. pat – retrograd, MRT, ULJ Njurtumor – URS, MRT, retrograd, biopsi All utredning neg. – njurmed., biopsi

Huvudregler Malignitet tills motsatsen är bevisad Trots flera tänkbara orsaker – UTREDNING Primär minimi utredning – Cyst + DT Snabb utredning – botbar/ ej botbar sjd Giltighetstid av utredning – 6 mån

Mikrohaematuri Låg frekvens maligniteter Jmf makrohaematuri (15-40%) Lead time – mikro till makro påverkar inte prognosen

Nya fall av prostatacancer i Sverige

Varför ökar PrCa i Sverige? Ökad diagnostik, framför allt PSA Fler män > 70 år Liten egentlig ökning av sjukdomen

Dödlighet

Fakta, problem……. Hälften av dem som dör av PrCa är >80 år Bara 1,5% av svenska män dör av PrCa före 75 år ”Lead time” vid screening är 5-15 år Ett okänt antal ”latenta PrCa” diagnostiseras Många män diagnostiseras och behandlas för en PrCa som aldrig hade gett symptom Ännu fler friska män blir patienter med oro för förhöjt PSA och biopseras upprepade gånger

Hur mång svenskar dör av Prca? 5,8 % av svenska män dör av Prca 2625 dog år 2003 Hälften var över 80 år 675 var under 75 år (1,5 %) 335 var under 70 år (0,7 %) Jämför med Kvinnor av bröstcancer 1505 (3,1 %) Varav hälften < 70 år

Screening Definition: enkelt test som sållar fram sjuka i en population Mål: i en frisk population förhindra utveckling och död i sjukdomen Syfte: identifiera individer som är drabbade I en population där merparten EJ har sjukdomen får man oönskade effekter Sållningsprocessen: PSA-värdets normalnivå Falskt positiva: Oro, flera provtagningar, risker Falskt negativa: trygga, söker vård senare om symtom

Bakgrund Screening för PC är kontroversiellt även internationellt Olika rekommendationer i olika länder Tolkningen av befintliga data skiljer sig mycket mellan olika experter Trycket från olika grupper på allmän PSA screening är starkt

Risken med att inte behandla en cancer som upptäckts pga måttligt förhöjt PSA Risken för symtom inom 10 år är 60 % Risken för död inom 10 år är 10 % Risken för symtom inom 20 år är 80 % Risken för död inom 20 år är 50 %

ERSPC Om 1000 män screenas i 9 år …slipper 1 av dem att dö av prostatacancer …upptäcks 48 fler av prostatacancer …biopseras 200 fler för förhöjt PSA Bättre för PSA-testade jmf icke testade Risken för PC-död inom 12 år är minimal vid PSA-testning vart annat år med start vid 50-55 års ålder

Vad är problemet? Prostatacancer är en livshotande cancer Dagens patienter har mindre och tidigare tumörer Behandlingar är behäftade med få men bestående och livskvalitetssänkande biverkningar Det saknas prognostiska markörer som kan identifiera potentiellt aggressiva och behandlingskrävande tumörer vid diagnos

Vid vilken ålder bör man kolla sitt PSA? Sannolikt är det mellan 50 – 70 år som det är av högst värde att kolla sitt PSA värde

Så, slutsatserna är … Men …. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att införa allmän screening för prostatacancer – vi vet inte om nyttan uppväger skada och kostnader Men ….

Män ska ha en väl avvägd information om PSA såväl positiva och negativa aspekter Alla kan få möjligheten till PSA testning men ingen man ska testas utan sitt eget godkännande Ett förhöjt PSA bör diskuteras med en urolog och majoriteten av de med förhöjda värden bör rekommenderas biopsier

Sammanfattning Vi upptäcker mindre och tidigare tumörer Behandlingen medför att man påförs en sjuklighet Verktyg saknas idag för att skilja ”elak” tumör från ”snäll” dito Många överbehandlas Vi får inte glömma bort att värna en kunskapsstyrd sjukvård från en efterfrågandestyrd

Nationellt vårdprogram prostatacancer Indikation för utredning och remiss: Män >40 år palp, Hb, krea vid följande symtom och fynd: Palpabel misstanke Tilltagande skelettsmärtor Allmänna ca symtom Makrohematuri – remiss DT uro+urolog Långvarig hematospermi

Vårdprogram LUTS besvär Palpation Krea PSA – Före behandling av godartad BPH Påtaglig LUTS ökning sista 2 åren

Vårdprogram När remiss Anamnes – OBS! patienten ska inf om remiss Suspekt palpfynd PSA > över åldersgräns Anamnes – Tid. och nuvarande sjukdomar-heriditet Symtom, aktuell medicinering OBS! patienten ska inf om remiss

PSA gränser för remiss till urolog EJ PSA om förväntad livstid <10 år < 50 år 2–2,9 – stor riskfaktor < 70 år ≥ 3,0 70-80 år ≥ 5,0 > 80 år ≥ 7,0 Man kan avstå remiss vid högre värden i samråd med patienten om godartat palp fynd OBS! Finasterid halverar PSA värdet

PSA testning Symtomfria män (screening) Ska läsa Soc.styrelsens PSA broschyr först > 50 år som önskar efter information < 50 år om hereditet < 10 års förväntad livstid avråds

PSA gränser symtomfria män Följande föreslås PSA < 1 – under 60 år – vart 6:e år PSA < 1 – över 60 år inget ytterligare prov PSA 1-3 – vart annat år – ökning >1 årskontoll

PSA gränser vid heriditet Ärftlig riskgrupp PSA < 1 - PSA vart annat år via HC PSA 1-1,9 - årligen via HC PSA ≥ 2 – remiss till urolog

Felkällor Provhanteringen Individuell variation 15% UVI – upp till 1 år för normalisering Urintetention – vänta 1 vecka 5-alfareduktashämmare (Finasterid) Instrumentering (cystoscopi, KAD) (palpation)

Uppföljning med förhöjt PSA Efter urologutredning återremiss HC Årligt PSA 3-5 år Åter urolog vid vilket PSA-värde? ska framgå PSA ökning > 0,5 inom 2 år och Finasterid LUTS Palpmisstanke

Uppföljning av pat med obehandlad prca Kurativ behandling ej aktuell PSA halvårsvis Årligt läkarbesök – PSA, Hb, krea, ALP Återremiss – PSA > 30 PSA fördubbling < 1 år Krea eller ALP stegring

Uppföljning hormonbehandlade utan met Stabil sjukdom ev. HC Klinisk uppföljning och prover enl förg. (Bedömning av osteoporos?) Symtomgivande progress vid lågt PSA Kontakt med urolog PSA fördubbling < 6 månader

Tack för mig