Mage-tarm Ulf Bengtsson Allergisektionen SU/Sahlgrenska     Ulf Bengtsson Allergisektionen SU/Sahlgrenska Ulf Bengtsson jan 2007

Frekvenssiffror - mag-tarmbesvär Lars Agréus, Apoteket, nr 2, 1998 Hälften av svenskarna har haft besvär från mage och tarm de senaste 3 månaderna, ex. halsbränna, buksmärtor, förstoppning. Bara hälften av dem som har besvär söker läkarhjälp. Halsbränna, sura uppstötningar de senaste månaderna förekommer hos var 20:e svensk Ulf Bengtsson jan 2007

Besvär från buken är vanligare bland kvinnor än bland män. Var femte vuxen har lite diffusa besvär och ungefär var tredje har besvär från buken som överensstämmer med de gängse definitionerna av magkatarr eller tarmkatarr. Lättare och måttliga besvär från buken är lika vanliga i alla åldrar meden svårare besvär är vanligare bland yngre vuxna. Drygt en fjärdedel av den vuxna befolkningen besväras aldrig av några som helst matstrups-, mag- eller tarmbesvär. Besvär från buken är vanligare bland kvinnor än bland män. Ulf Bengtsson jan 2007

Upplevda födoämnesrelaterade mag-tarmbesvär 9% 40-70% av födoämnesallergiska patienter rapporterar gastrointestinala symtom Ulf Bengtsson jan 2007

Komplext samspel mellan immunkompetenta celler, CNS, ENS i mag-tamkanalen Det finns lika mycket nervtrådar i tarmen som det finns nerver i förlängda märgen Tarmen utgör kroppens största immunologiska organ Mastceller i tarmen omgivna av nerver Nära samspel mellan CNS, ENS och tarmens mastceller och immunreaktiva celler vid intestinal allergi och IBS Ulf Bengtsson jan 2007

Komplext samspel mellan immunkompetenta celler, CNS,ENS i mag-tamkanalen Stress, ex. hand i iskallt vatten några minuter är tillräckligt för att ENS skall stimulera mastceller i tarmen att frisätta histamin Vid allergisk reaktion i tarmen frisätts histamin Liknande mag-tarmsymtom vid stress som vid allergi Santos J et al. Release of mast cell mediators into jejunum by cold pain stress in humans. Gastroenterlogy 1998; 114: 640-80 Berstad A. Reaksjoner på mat-stress eller allergi. Fagbladet Allergi i Praksis. 2001; 2: 6-9. Ulf Bengtsson jan 2007

Samspel mellan tarm och luftvägar Bronkiell hyperreaktivitet hos patienter med inflammatorisk tarmsjukdom Louis E et a.l Allergy 1995; 50: 729-733. Bronkiell hyperreaktivitet hos patienter med IBS. White AM et al. Gastroenterlogy 1991; 100(1): 68-74. Ökad tarmpermeabilitet hos patienter med astma Benard A et al. JACI 1996; 97: 1173-8. Ulf Bengtsson jan 2007

Födoämnesrelaterade mag-tarmsymtom Ulf Bengtsson jan 2007

Födoämnesöverkänslighet vid irritable bowel syndrome (IBS) 15-20% av befolkningen i västländerna drabbas. >60% av IBS-patienter uppger försämring av föda F.a.kolhydratrik föda och fett kan förvärra symtomen men även kaffe, alkohol och starka kryddor Food-related gastrointestinal symptoms in IBS. Simrén M, Bengtsson U et al. Digestion 2001; 63(2): 108-15 Ulf Bengtsson jan 2007

Irritable Bowel Syndrome (IBS) -Patofysiologi Interaktion mellan: 1. visceral hypersensitivitet 2. förändrad intestinal motilitet 3. psykologisk stress 4.låggradig inflammation 5. tarminnehåll Ulf Bengtsson jan 2007

Symtomgivande kolhydratmalabsorption Möjliga undergrupper: Större malabsorption av kolhydrater än normalt av ex. laktos, fruktos, sorbitol, stärkelse. Ökad visceral hypersensitivitet mot normala mängder malabsorberade kolhydrater. Bakterieflora som ej fungerar optimalt. Ulf Bengtsson jan 2007

Låggradig inflammation vid IBS. Chadwick VS et al Låggradig inflammation vid IBS? Chadwick VS et al. Activation of the mucosal immune system in irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2002; 122: 1778-1783 90 % av IBS-patienter visade tecken på immunaktivering ovavsett symtomprofil, sjukdomsdebut, duration,rutinhistologi Ca 50% hade normal rutinhistologi, resten hade tecken på mikroskopisk kolit Ulf Bengtsson jan 2007

Gastrointestinal födoämnesöver- känslighet vid en allergimottagning Bengtsson U et al. Double-blind placebo-controlled food reactions do not correlate to IgE allergy in the diagnosis of staple food related gastrointestinal symptoms. Gut 1996; 39: 130-135. 96 konsekutiva patienter med födoämnes-relaterade mag-tarmbesvär. 41 pat. hade pos öppen provokation 36 pat. deltog i dubbel-blindprovok 15 pat. hade en bevisad överkänslighet Ingen av dessa hade specifika IgE-anti-kroppar mot det utlösande födoämnet Ulf Bengtsson jan 2007

”Eosinophil cationic protein and histamine after intestinal challenge in patients with cow’s milk intolerance” Bengtsson et al. J Allergy Clin Immunol 1997; 100: 216-21 Conclusion: These data indicate that mast cells and eosinophils are effector cells not only in patients with allergic disease but also in patients intolerant to foods and lacking circulating antibodies………. Ulf Bengtsson jan 2007

Lokal allergiliknande inflammation i GI-kanalen - negativa IgE-tester i hud/blod ”Pricktest” i caecum Bischoff S et al. Colonoscopic allergen provocation (COLAP): a new diagnostic approach for gastrointestinal food allergy. Gut 1997; 40: 745-753 Immunhistokemi av duodenalbiopsier efter per oral provokation Lin XP, J Magnusson, S Ahlstedt A Dahlman-Höglund, L Å Hanson, O Magnusson, U Bengtsson, E Telemo. Local allergic reaction in food hypersensitive adults, despite lack of systemic food-specific IgE. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 879-87 Ulf Bengtsson jan 2007

Eosinophil esophagitis in adults: an emerging problem with unique esophageal features. Potter JW et al Gastrointest Endoscop 4004; 59: 355-61 CONCLUSIONS: Relatively young age, a history of chronic dysphagia for solid food, and endoscopic detection of unique structural alterations atypical for GERD in an adult patient should prompt a suspicion of eosinophilic esophagitis and subsequent biopsy confirmation. Acid reflux appears to have a secondary role in eosinophilic esophagitis. The incidence of eosinophilic esophagitis in adults appears to be increasing. Ulf Bengtsson jan 2007

Eosinophil esophagitis in adults: an emerging problem with unique esophageal features. Potter JW et al Gastrointest Endoscop 4004; 59: 355-61 CONCLUSIONS: Relatively young age, a history of chronic dysphagia for solid food, and endoscopic detection of unique structural alterations atypical for GERD in an adult patient should prompt a suspicion of eosinophilic esophagitis and subsequent biopsy confirmation. Acid reflux appears to have a secondary role in eosinophilic esophagitis. The incidence of eosinophilic esophagitis in adults appears to be increasing. Ulf Bengtsson jan 2007

Allergisk eosinofil esofagit Sampson H. Update on food allergy Allergisk eosinofil esofagit Sampson H. Update on food allergy. JACI 2004;113: 805-19 IgE-medierad el cellmedierad födoämnesallergi GI-reflux, stark salivation, illamående, dysfagi, intermittenta buksmärtor, dåligt svar på refluxmediciner Utredning: Anamnes, IgE-tester, endoskopi och biopsi, eliminationdieter och födoämnesprovokationer Ulf Bengtsson jan 2007

Eosinophil infiltration of the oesophageal mucosa in patients with pollen allergy during the season Onbasi K et al. Clin Exp Allergy. 2005 Nov;35(11):1423-31 OBJECTIVE:In this study we investigated whether there is any eosinophil recruitment in the oesophagus of pollen-allergic patients who had respiratory symptoms during the season. Conclusion: Our results showed that eosinophil infiltration might be observed in oesophageal tissue of patients with respiratory tract allergy during the symptomatic period. Ulf Bengtsson jan 2007

”Seasonal intestinal inflammation in patients with birch pollen allergy” J Magnusson, Xiao Ping Lin, A Dahlman-Höglund, L Å Hanson, E Telemo, O Magnusson, U Bengtsson, S Ahlstedt. J Allergy Clin Immunol 2003; 112: 45-51 Vid björkpollenallergi ses en allergisk inflammation i duodenalslemhinna 7/9 patienter hade IBS liknande symtom, 3 av dessa angav försämring av björkrelaterad föda 4/9 patienter angav ökande magsymtom under björkpollensäsongen Ulf Bengtsson jan 2007

CONCLUSION A significant increase of IgE- carrying mast cells, eosinophils and T- cells in the gastro-intestinal mucosa, indicating an ongoing local allergic response either to : Ulf Bengtsson jan 2007

swallowed birch pollen, cross reacting foodstuff or, effector cells disseminating from the airways and homing to the common mucosal immune system. Ulf Bengtsson jan 2007

Milk hypersensitivity - key to poorly defined gastrointestinal symptoms in adults ” The symtoms of milk hypersensitivity were found to be unspecific but similar to those observed i lactos intolerance” ”The reactions were reported to be delayed, appearing several days after milk consumtion” Pelto L et al. Milk hypersensitivity- key to poorly defined gastrointestinal symptoms in adults. Allergy 1998; 53: 307-310 Ulf Bengtsson jan 2007

Celiaki hos vuxna Laktosintolerans Sällan anamnes på mjölintolerans hos vuxna Trötthet Avmagring Kroniska magbesvär Anemi Osteopeni/osteomalaci Psykiska symtom Infertilitet hos kvinnor Ulf Bengtsson jan 2007

Komplexa mekanismer bakom överkänslighet för baljväxter och mjölkprodukter Ulf Bengtsson jan 2007

Baljväxtöverkänslighet (soja, ärtor, bönor, linser, jordnöt, lakrits) Baljväxtöverkänslighet (soja, ärtor, bönor, linser, jordnöt, lakrits) -olika mekanismer Allergi: (IgE-tester pos) Mekanismer Ökad känslighet för fermenterade kolhydrater (stärkelse) (IBS) Lektiner: Har en histamin- frisättande effekt Ulf Bengtsson jan 2007

Lektiner - histaminfrisättare Kolhydratbindande proteiner. Kan frisätta histamin från mastceller. Kan absorberas och deponeras i olika organ: njurar, mag-tarmkanalen, leder. Kan förstöra slemlagret på slemhinnor. Förekommer i tomater, stärkelserika födoämnen såsom sädesslagen, baljväxter och potatis. Ulf Bengtsson jan 2007

Mjölköverkänslighet -olika mekanismer Allergi: IgE T-cell? Laktos- intolerans Mekanismer Bensoesyra (yoghurt, fil) Biogena aminer (ost) Histamin- frisättning?? (beta-casomorfin) Ulf Bengtsson jan 2007

IBD och födoämnes- överkänslighet Upplevd födoämnesöverkänslighet vid inflammatorisk tarmsjukdom: Crohns sjukdom: 66% Ulcerös kolit: 64% Ulf Bengtsson jan 2007

Kaffeutlösta symtom: Kaffe kan inducera reflux. Kaffe stimulerar gallblåsekontraktion och colonmotorik. Boekema PJ et al. Scand J Gastroenterol Suppl 1999; 230: 35-9. Ulf Bengtsson jan 2007

Antacid pills trigger allergies ”We conclude that anti-acid medication prevents food proteins from degradation and can thus support oral sensitization and hyperreactivity to digestion-sensitive proteins, such as hazelnut and fish.” Untersmayr E, Scöll I, Jensen-Jarolim E et al. (Austria and Hungary) 9th International Symposium on Immunological, Chemical and Clinical Problems of Food Allergy Budapest/Hungary 18/21 April 2004 Ulf Bengtsson jan 2007

Antacid pills trigger allergies in man Schöll I et al. 9th International Symposium on Immunological, Chemical and Clinical Problems of Food Allergy, Budapest 18-21 April 2004 153 gastropatienter studerades före och efter 3 mån anti-ulcusbehandling. Allergianamnes neg. 3,3% utvecklade specifika IgE-ak mot hasselnötter Gastropatienter som behandlas med protonpumpshämmare utvecklar pos SPT föda samt ökade nivåer i serum av total-IgE, IL-4, IL-13, IFN-gamma, Th2 pos celler. Ulf Bengtsson jan 2007

Diagnos och behandling Ulf Bengtsson jan 2007

Specifik eller ospecifik GI-överkänslighet? Specifik: Vid kroniska besvär, misstänk basföda (mjölk, ägg, mjöl, soja,). IgE-tester ofta negativa. Ofta andra atopiska manifestationer. Ospecifik (IBS): Ofta pos anamnes avseende kolhydratrika födoämnen och fett Diagnos: Elimination/provokation Ulf Bengtsson jan 2007

Diagnos av födoämnesöverkänslighet Anamnes, gärna frågeformulär Status Pricktest Blodprov såsom RAST, transglutaminasantikroppar, malabsorptionsprover (B12, folsyra, Fe), helicobacterserologi, T4, TSH Ev. Gastroskopi/koloskopi Elimination/provokation Ulf Bengtsson jan 2007

Ulf Bengtsson jan 2007

Varierande känslighet - ”ibland tål jag, ibland tål jag inte....?” Olika mängd födoämnesallergen intas. Varierande tarmpermeabilitet p.g.a. magsjuka, alkohol, ASA, kryddor. Varierande förmåga att bryta ned (katabolisera) histamin p.g.a alkohol, magsjuka, mediciner (DAO-brist?). Sensibilisering + fysisk ansträngning Sensibilisering + kall dryck(?). Ulf Bengtsson jan 2007

Utredning vid misstänkt IBS Noggrann anamnes Generella IBS råd Tid vid måltid, regelbundenhet, val av födoämnen, fett, kryddor, kaffe, kolsyrade drycker, tuggummi, gasbildande livsmedel Vid ytterligare kostutredning bör dietist kopplas in Ulf Bengtsson jan 2007

Utredningsgång Blandkost-utan restriktioner Misstanke om specifika födoämnen: Eliminationskost -individuell Andra kroniska symtom: Lågallergen kost Kroniska magsymtom: IBS-kost Provokation: Öppen och/el blind Återintroducera livsmedel Selektiv kost + ev tillskott Ulf Bengtsson jan 2007

IBS-kost som exklusionsdiet Kostfiberfattig Modifierad med avseende på kolhydratinnehåll och fett Helt fri från gluten, mjölk, ägg och soja Denna diet passar bäst för IBS-patienter med diarrébesvär Ulf Bengtsson jan 2007

Dietist kan hjälpa till med: Elimination/återintroduktion Livsmedelskunskap Dagbok födointag och symtom Energi- och näringsvärdesberäkning Vissa provokationer Ulf Bengtsson jan 2007

Farmakologisk behandling av födoämnesöverkänslighet Adrenalin Kortison Antihistaminer Natriumkromoglikat (Lomudal GI) Antiallergiskt preparat, förhindrar degranulering av mastceller. Kan även ha effekt vid IBS av diarrétyp. Dessa patienter har en ökning av mastceller i f.a. ileum Ulf Bengtsson jan 2007

Möjliga nya utredningsverktyg Ulf Bengtsson jan 2007

Ultraljud och Magnetröntgen (MR) vid icke IgE medierad gastrointestinal födoämnes- överkänslighet Fallbeskrivning: 24-årig kvinna med bevisad (pos DBPCFC) gastrointestinal äggöverkänslighet, ej IgE Ultraljud och MR indikerade intestinal väggförtjockning och inflöde av stora mängder vätska i prox tunntarmen inom 10 min efter äggprovokation. Samtidig buksvullnad och buksmärtor. Arslan G et al. Food hypersensitivity reaction visualised by ultrasonography and magnetic resonance imaging in a patient lacking systemic food-specific IgE. Digestion 2006; 73 :111-115. Ulf Bengtsson jan 2007

”Mucosal patch technique” vid gastrointestinal födoämnes- överkänslighet? Allergitestning i tarmen Allergistämman I Uppsala 2006-09-28 Moderator/föreläsare: Roger Hällgren En ny metod (mucosal patch technique) bygger på att en liten ballong införes i stolgången och blåses upp. På ytan av ballongen finns testlappar fästa. Dessa pressas mot tarmväggen och suger upp den vätska som frigörs från tarmväggen när man ger det födoämne patienten inte tål. Vätskan extraheras ur testlapparna och analyseras. Ulf Bengtsson jan 2007

”Mucosal patch technique” vid gastrointestinal födoämnes- överkänslighet? Tekniken använd efter rektal glutenprovokation vid celiaki Inflammationsmarkörer (ex. MPO, ECP) frigörs från rektalmucosan och absorberas på en cellulosalapp Ännu ej studerat vid specifik icke-IgE-medierad födoämnesöverkänslighet Kristjansson G et al. Clinical and subclinical intestinal inflammation assessed by the mucosal patch technique: studies of mucosal neutrophil and eosinophil activation in inflammatory bowel diseases and irritable bowel syndrome. Gut 2004; 53: 1806-12 Kristjansson G et al. Kinetics of mucosal granulocyte activation after gluten challenge in coeliac disease. Scand J Gastroenterol. 2005 Jun;40(6):662-9. Ulf Bengtsson jan 2007

Alternativa behandlingsformer Ulf Bengtsson jan 2007

Svullen mage kan vara svamp Tisdag 10 maj 2005 Svullen mage kan vara svamp Lider du av svullen mage? Då kan du ha drabbats av socker- svamp.Den frodas i tarmen och växer i takt med ökat sockerintag.    Candida albicans finns naturligt i tarmfloran, och är beroende av socker för att överleva. Ulf Bengtsson jan 2007

Här är alla symtom Svullen mage och gaser i buken. Flytningar, klåda, irritation och smärta i underlivet. Stort sockerbehov men när man äter sockerhaltiga produkter mår man mycket sämre. Koncentrationssvårigheter, trötthet och dåligt minne. Illaluktande och lite grön beläggning på tungan. Du kan även göra ett labbtest eller fylla i ett särskilt frågeformulär för att se om du är i farozonen Ulf Bengtsson jan 2007

Så slipper du infektionen Undvik snabba kolhydrater och sockerrika produkter som exempelvis jäst, öl, vin, socker, vitt bröd, pizza och snabbmakaroner. Ät i stället rena produkter, som är fria från kemiska tillsatser och färgämnen som kött, fisk, fågel och grönsaker. Använd ett bra anti-svampmedel, exempelvis kaprylsyra som finns att köpa i hälsokostbutiker. Ta tillskott av b-vitamin (utan jäst) mot den brist som candidasvampen ger upphov till. Källa: Leif Östberg, näringsterapeut Ulf Bengtsson jan 2007

Candidiasis Hypersensitivity Syndrome Uttalande från ”the Executive Committee of the American Academy of Allergy, Asthma and Immunology”: Konceptet är spekulativt och bevis saknas Delar av den föreslagna behandlingen är potentiellt farliga Ulf Bengtsson jan 2007

Fallbeskrivningar Ulf Bengtsson jan 2007

Fall 1 med äggallergi och neg IgE-tester 4-år pojke med kroniska symtom från övre och nedre luftvägar samt mag-tarmkanal Neg. IgE-tester inhal. och födo-antigen Symtomfri på äggreducerad kost Dubbel-blindprovokation ägg positiv vid 24 års ålder Under äggprovokation allergiliknande reaktion i duodenalbiopsier (MC, IgE, MBP, CD3+, CD4+,CD8+) Ulf Bengtsson jan 2007

Fall 2 med vetemjölsallergi och neg IgE-tester Man, född 1966. Sedan barndomen eksem (mjölkrelaterat) och kroniska diarreér. Vid 20-årsålder noterade pat ett samband mellan magsymtom och intag av mjölk och mjöl (slow-onset) Tunntarmsbiopsi 1992 u.a. Gastroenterolog 1993: ”Funktionell motorikrubbning sannolik. Överdriven tro på födoämnesintolerans”.Påbörjade dock själv mjölk och glutenfri diet och mådde då utmärkt. Provade 1994 att återintroducera vetebröd. Efter 3½ dygn buksmärtor och diarréer. Ulf Bengtsson jan 2007

Laktosbelasning: Positiv DBPCFC (7-dagars provokation) pos Utredd på Allergisektionen 1994-Anamnes suggesiv för ”påbyggnads- effekter” av mjöl IgE-tester negativa Laktosbelasning: Positiv DBPCFC (7-dagars provokation) pos Biopsistudien: Signifikant ökning av bl.a. MBP och IgE under provokation jämfört med glutenfri period. Kinetikstudien: Ökning av nivån av ECP, MPO och EPX i slutet av provokationsveckan (vete-mjöl). Markörererna klingade sedan långsamt av på eliminationskost. Ulf Bengtsson jan 2007

Basalt NO 37 ppb, efter 5 tim trefaldig ökning, efter 48 tim 1100 ppb Rektal provokation med värme- behandlat mjöl (Idealmjöl) gav en uttalad ökning av rektalt NO (Jon Lundberg, Eddie Weitzberg) Basalt NO 37 ppb, efter 5 tim trefaldig ökning, efter 48 tim 1100 ppb Ulf Bengtsson jan 2007

kroniska mag-tarmbesvär Köttallergi- kroniska mag-tarmbesvär 52-årig man, jägare med kroniska buksmärtor/ diarré och urtikaria sedan 1995. Oftast symtom efter middagen. Ingen specifik födoämnes- anamnes. RAST katt 3, nötkött 3, fläskkött 3. Symtomfri på köttfri diet. Har sista åren även utvecklat en mjölkallergi (RAST 3) som ger liknande symtom Ulf Bengtsson jan 2007

Köttananafylaxi hos ”vegetarian” Man född –68. Allergisk rinokonjunktivit mot gräs. Vegetarian förutom vid fest! Under 2002 fyra attacker 4 tim efter ”festmåltid”: ”hugg” i magen, diarréer, pip i bröstet. Vid 2/4 tillfällen progredierande symtom med hjärtklappning, flush i ansiktet, nässelutslag, tungandning, svimningskänsla. Dessutom ett antal mindre attacker av ”hugg” i magen, andnöd. Pricktest: timotej +++, övriga allergen inkl föda neg (även fläskkött och mjölk). RAST: Nötkött 3, fläskkött 3, mjölk 3 (inga symtom efter mjölkintag), ägg, fisk, vete, soja klass 0. Avhåller sig nu helt från kött. Symtomfri. Ulf Bengtsson jan 2007

Baljväxter - buksmärtor Kvinna född 79. Anamnes på allergisk rinoconjunktivit och astma med f.a. vårsymtom. Sedan barndomen ont i magen av jordnötter. –95 ont i magen av ärtsoppa samt när hon fick i sig bönor och linser. Sista tiden ofta måltidsrelaterade buksmärtor f.a. av mjukglass, milkshake, hamburgare. Halssvullnad magont och kräkningar när hon får i sig Körsbär, persikor, plommon, päron, äpplen. Klåda i halsen av morötter. Pricktest: björk 3 +, soja 2+, jordnötter 4+ , hasselnöt 2+, selleri 2+, banan 1+ RAST: ärta 2+, soja 2+. jordnöt 5+ Dubbel-blind verifierad sojaallergi. Inga buksmärtor på baljväxtfri diet. Ulf Bengtsson jan 2007

Ulf Bengtsson jan 2007