Siv Törnell Mats Karling Norrlands Universitetssjukhus Pre-eclampsi Siv Törnell Mats Karling Norrlands Universitetssjukhus

Tänkt disposition för närmaste två timmarna. Definitioner Epidemiologi Patogenes Behandling Patientfall?

Vad är Pre-eclampsi? Vanligtvis brukar det vara så här: Viktökning Högt blodtryck Proteinuri

Men det kan utveckla sig till Hyperton encefalopati (Mkt högt BT) Kramper – tillståndet kallas då Eclampsi Leverpåverkan med sjunkande trombocyter och hemolys – HELLP Njursvikt Lungsvikt Placenta lossning

Hur vanligt är det? 3-10% får preeclampsi 40% av inducerade förlossningar/snitt.

Hur farligt är det? Dödsfall i England (ca. 60 milj inv) 1988-2002

Hur farligt är det för barnet? Ökad risk för perinatal mortalitet/morbiditet. Prematuritet. Tillväxthämnimng

Vad är orsaken? Okänd… Orsakad av placenta. Kan förkomma även utan barn som vid mola.

Placentans utveckling. Placentan utvecklas i 2 steg: Placentan växer in i endometriet och yttre myometriet. Detta förankrar placentan. Detta sker under de första 18 veckorna.

Steg 2 Placentaceller, trophoblaster, växer in i spiralartärerna där. Ersätter så småningom dess väggar. Sprialartärena vidgas och flödet ökar. Detta sker från vecka 18 Det är i detta skede som pre-eclampsi kan börja utveckals.

Spiralartär

Spiral-artär

Vad händer vid pre-eclampsi? Inväxten i spiralartärena blir ofullständig. Bara 1/3 till hälften omvandlas. Arteros med trombos. Infarcering av delar av placenta.

Vad leder detta till? Dålig funktion, ischemi i placenta. I den dåligt fungerande placentan avger något som påverkar endotelet i mammans blodkärl. Endotelet skadas hos mamman och skadorna ger upphov till tromboser, läckage av vätska från blodkärlen. Den dåligt fungerande endotelet orsakar vasokonstriktion. (NO brist bl. a)

Ett kärl i genomskärning Endotelcell, Väggen mellan blod och kropp. Reglerar kärlet.

Vad blir resultatet hos mamman? Läckande endotel: Mindre volym i blodkärlen. Ökad vätska utanför kärlen=ökad vikt, svullnad. Vasokonstriktion ger högre blodtryck.

Placentalossning. En infarcerad-ischemisk placenta sitter sämre fast. Risk för placentalossning. Katastrofsnitt.

Vad händer i njuren? I Glomerulus där blodet filtreras skadas endotelet, så att proteiner läcker ut i urinen. Urin Blod

Dom vanligaste tecknen på pre-eclampsi är alltså: Viktuppgång hos mamman. Högt blodtryck. Protein i urinen. …..men: Dessa tecken behöver inte finnas.

Vad blir resultatet hos barnet? Dåligt fungerande placenta medför dålig näringstillförsel till barnet. Tillväxthämning. Så småningom risk för asfyxi med decelarationer, och bradycardie. Behov av snabbt förlossning/snitt. Dåligt flöde i placenta kan avläsas via doppler.

Prematuritet. Ett för tidigt fött barn (< v 32) är ej moget. Fr. a viktig är lungmognaden med bildande av surfactant som håller lungblåsorna, alveolerna utspända. Ett för tidigt fött barn kan därför behöva CPAP eller respirator för att ge tillräcklig lungfunktion. Ett för tidigt fött barn riskerar också at få hjärnblödningar som kan ge bestående skador.

Svår-preeclampsi Blodtrycket bli så högt att risken för hjärnblödning är stor. Njurfunktionen avta eller upphöra. Hjärnan: Synpåverkan, kramper. Levern: Cellskador-blödning-ruptur. Lungor: Ödem, hypoxi, ARDS. Hjärta: Hjärtsvikt. Blod: Hemolys, trombocutopeni, koagultionsfaktorskonsumtion(DIC)

Definitioner: (Mild) Pre-eclampsi: BT syst>140 eller diastoliskt >90 Mätt minst 2 ggr med minst 4 timmar mellan. Och U-Protein >0.3 g/l/24 h (1+ på sticka)

Svår pre-eclampsi BT syst>160 eller diastoliskt>110 och U-Prot>5g/24h (3+ på sticka) Kan även innefatta:

Svår preeclampsi kan även innefatta: Förhöjt S-Kreatinin Oligouri (< 500 ml/24h ,<20 ml/h) Trombocytopeni Huvudvärk Synpåverkan Symptom fån levern: ont under hö arcus.

Ytterligare förvärrning: Generella kramper (Eclampsi) Lungödem Hemolys ASAT, ALAT förhöjningar Om de två sista finns med kallas det HELLP Intrauterin tillväxthämning

Förlopp: Börjar oftast efter vecka 20. Efter förlossning brukar det klinga av inom 2 dygn. Men: symptom kan finnas flera veckor efter förlossning.

Vika faktorer finns bakom? Mammans ärftlighet. Mammans sjukdomar. Pappan. Mammans ålder. Immunologiska faktorer. Sociala faktorer.

Ärftlighet. Primigravidae med preeclampsi i familjen löper tre gånger större risk. Döttrar till tlll kvinnor som haft preeclamsi löper 2 gånger större risk. Även preeclampsi i pappans familj med för större risk.

Mammans sjukdomar. Hypertoni. Diabetes. Njursjukdom. Övervikt 5 ggr risk.

Andra faktorer hos mamman. Ålder: ökad ålder - ökad risk 1.3 ggr per 5 år. Tidigare preeclamsi: 13% risk vid nästa graviditet. (1.7% risk annars) Om det var svår preeclamsi är risken 45% vid nästa graviditet.

Faktorer relaterade till pappan. Det är bra med ett sexliv med pappan på minst 9 månader innan graviditet. Detta är nog orsaken till att tonårsgraviditeter medför ökad risk. Byter mamman partner är hon tillbaka på nollnivån igen, alltså ca 3%. Lång tid mellan graviditeterna ökar risken Oralsex minskar risken?

Faktorer relaterade till graviditeten. Tvillingar medför ökad risk. Trillingar medför samma risk men mer alvarlig form. Missbildningar (t. ex kromosom), hydrops fetalis, mola. Urinvägsinfektion?

Andra faktorer. Rökning minskar risken (immunosuppresivt), ökar risken för abaltio och tillväxt hämning. Stress ökar risken

Kan man förebygga? ASA i lågdos till kvinnor med risk. Minskar risken att få preeclampsi med 15%. Minskar perinatal mortalitet med 20%. Födelsevikt ökar med i snitt 215 g. Ingen ökad risk för blödning.

Fiskolja (omega-3) Verkar kanske genom ökar bildandet av prostacyklin, som hindrar aktiverade trombocyter från att fasta och milda mikrotromber. Vid preeclamsi övervikt för Tromboxan från trombocyter. Minskar risken för prematur födsel något, ingen annan effekt.

Antioxidanter (C och E-vitamin) Då s.k oxidativ stress (bildandet av syreradikaler) anses vara ett led i kärlpåverkan tänker man att dessa vitaminer skulle minska denna stress. Mindre studier har visat minskad frekvens av pre-eclampsi men födelsevikt och ålder minskade också.

Motion Regelbunden fysik aktivitet på fritiden, före och under graviditetens första tid kan ev. minska risken. Minskar kanske den oxidativa stressen. Epidemiologiska studier visar på 33% mindre risk, lika stor reduktion visade samma studie om man inte var anställd.

Behandling av Pre-Eclampsi Enda boten är förlossning. Så att placentan försvinner. Målet med behandling är att skjuta fram förlossningen så mycket som möjligt så att barnet får bättre chans. Detta måste dock ställas mot mammans hälsa.

Varför behandla? Ju yngre barn desto mer risk för barnet. Ju yngre barn desto större risk för svår pre-eclampsi. Ett barn under 30 veckor löper stor risk att utveckla bl. a lungsvikt. Kortison givet till modern helst 48 timmar före förlossning ger mindre risk för komplikationer för barnet. Kan man behandla svår pre-eclampsi, utan större risk för modern dessa två dagar så ökar chansen för barnet.

Blodtrycket. En av det vanligaste tecknen är högt blodtryck. Vid en normal graviditet sjunker blodtrycket. Blodtrycket vid pre-eclampsi stiger p.g.a dåligt fungerande endotel som ger vasokonstriktion.

Vasokonstriktion kan upptäckas med ultraljud av uterinakärl Normal grav Pre-eclampsi

Skall högt blodtryck behandlas? Placentan är för sin blodförsörjning beroende av mammas blodtryck. Ett sänkt blodtryck kan minska placenta genomblödning. Placentan är redan från början dåligt genomblödd vid pre-eclampsi.

Vad är risken med högt blodtryck? Hjärnan kan normalt sett reglera sin genomblödning om medelblodtrycket är mellan 60-140. Vid högre blodtryck riskerar mamma att få hjärnödem och blödningar som kan medföra risk för bestående men eller livet. Alltså sänk bara blodtrycket så att MAP<125 (viss marginal) eller diastolisk<110. Vid mild pre-eclampsi behövs alltså i allmänhet ingen behandling.

Vilka medel skall ej användas. Undvik medel som sänker genomblödning: Vanliga β-blockare. Diuretika (minskar blodvolymen som redan från början är litet låg) ACE-hämmare påverkar barnet toxiskt. Efter förlossning kan man ge β-blockare

Andvänd kärldilaterande medel: Nifedipin (Adalat), Calciumkanla blockare, ökar kanske placenta genoblödning. 5-10 mg po var 30:e minut. Är ngt tokolytiskt. Potentieras av magnesium. Labetalol (Trandate). Alfa och Betablockare. Alfa blockad ger kärldilatation. Ger något minskad födelsevikt kan ge bradycardie hos barnet. 5-10 mg iv max 50 mg

Hydralzin (Nepresol, Apresolin) Var tidigare vanligaste medel. Men ger ökad snitt frekvens, mer placentalossningar, och hypotension än labataol eller nifedipin.

I Undantagsfall: Nitrogycerin Nitroprussid. Ges som infusion under invasiv tryckövervakning = IVA.

Njurpåverkan Första påverkan på njurarna är ofta tublär. Mikrotomber vasokonstriktion ger ischemi i tubuliceller. Medför stigande krea och Urat, som utsöndras via tubuli. Kan ge minskande urinmängder och Oligouri (< 500 ml/dygn) Glomeruluspåverkan ger proteinuri.

Hur behandla oligouri? Undvik diuretika Påverar ej njurfunktion Risker för hypotension och hypovolemi Kan minska placentagenomblödning Efter förlossningen kan man ge diuretika

Skall man ge vätska? Pe-eclampsi är ofta förenat med viss hypovolemi jämfört med normal graviditet. Lite vätska kan ev. sänka blodtrycket. Risken är lungödem. Nurpåverkan är ej livsfarlig – går över.

Lungödem är farligt! Dödsfall i England (ca. 60 milj inv) 1988-2002

Hur gör man då? Ger man vasodilaterande behandling ger man lite vätska: 500-1000 ml. Mer vätska förutom underhåll bör man endast ge om man övertygat sig om hypovolemi (lågt CVP eller ultraljud hjärta)

Vilken vätska? Vanliga kristalloider går bra – Ringeracetat. Lungödem har varit förknippade med albumintillförsel.

Hjärnan Symptom: Huvudvärk Synpåverkan Kramper

Orsaker Ischemi Vasospasm Mirkotromber Hjärnödem Hypertension Blödning

Behandling Blodtrycksbehandling: Diastoliskt< 110 MAP<125.

Kramper = Eclampsi Mindre än 0.1% av gravida kvinnor får Eclampsi. I Utvecklingsländer är siffran upp till 15%. 10% av mödradödlighet i utvecklade länder orsakas av eklampsi. Ca 50 000 dör årligen i världen p.g.a eklampsi

När kommer eklampsi? Kramperna kan komma när som helst även efter förlossning – oftast inom 48 men ända upp till 6 veckor finns beskrivet Kan komma även före vecka 20 (misstänk mola) Behöver inte alltid vara förenat med högt blodtryck och proteinuri. Kramp hos gravid kvinna är eklampsi tills motsaten är bevisad!

Symptom Vanligtvis föregås kramperna av huvudvärk eller synpåverkan. En generell kramp - Grand Mal. Första kramper vara oftast endast några minuter. Kan återkomma:10% utan behandling.

Behandling Magnesiumsulfat. Laddning 16-24 mmol(=4-6g) under 10-15 minuter iv. Underhåll: 4 mmol/h (=2g) Återkommande kramp 4 mmol iv under 10 min.

Biverkningar. Kortvarig(3-5 min) fetal bradykardie. Andningspåverkan – för hög dos. Utsläckta reflexer - för hög dos. Oligouri(<25 ml/h) – sänk eller stäng av infusion. Adalat får förstärkt effekt av Mg. Muskelrelaxantia (vid sövning) får förlängd effekt

Diagnosen graviditetshypertoni: >140/90 efter 20 GV Essentiell , kronisk, vanlig HT före 20GV --prognostiskt syfte efter graviditetsperioden.

Definition preeklampsi 1.Hypertoni >=140/90 och 6-8% av alla graviditeter 1.Hypertoni >=140/90 och 2.Proteinuri >=0.3g/24h ((>=2+))

Svår preeklampsi: 1.Systoliskt blodtryck>=170, 5-10% av alla preeklampsier 1.Systoliskt blodtryck>=170, diastoliskt >=110mmHg och/eller 2.proteinuri>3g/24h 3. med eller utan organpåverkan

Hypertoni associerat med letala komplikationer cerebral blödning abruptio placentae

Andra tillstånd med kombinationen hypertoni och proteinuri: Nefrotiskt syndrom Kronisk o akut njursvikt Metabola syndromet med HT,diabetes,kärlpåverkan Diabetes med nefropati, HT Neuroendokrina sjukodomar(aldosteron) ……..

Frågeinventering: Vad skiljer att kvinnan får diagnosen preeklamptisk från övriga sjukdomar med HT o proteinuri? Finns det gemensamma faktorer för fler sjukdomar---patogenes? Är sjukdomarna närsbesläktade. Ökad påfrestning hos den gravida kvinnan som gör att preeklampsin utvecklas. Jmf barn o diabetes typ1

3-5%--8% alla gravida litteratur England/USA Etiologi preeklampsi 3-5%--8% alla gravida litteratur England/USA Mer vanligt hos graviditeter med tvillingar, trillingar 14-20% utvecklar PE Mödrar med essentiell HT 25% Kronisk njursjukdom 25% Typ1-diabetiker(dansk studie) 18% Typ1 diabetiker med nefropati (dansk studie) 60%

Definition för eklampsi: -generella kramper hos gravid där ingen annan krampsjukdom kan vara orsaken -hypertoni/proteinuri? Incidens: Sverige 1/5000 Incidens U-länder 1/100-1000

Gravidarum eclampsia-- 400-talet fKr.Hippocrates Eklampsi: gr lampein=lysa ”shines forth”, stråla Gravid kvinna med kramp utan tidigare krampsjukdom.

Eklampsi Eklampsi-----progress av preklampsi? Samma patogenes?

Preeklampsi  huvudorsaken till tillväxthämning hos barnet GV 25-28 ffa essentiell HT. fosterkomplikationer, morbiditet o mortalitet prematur förlossning maternell mortalitet

Vad dör mammor av? HT-sjukdom den 2:a vanligaste orsaken till maternell dödlighet , efter emboli sjukdom i USA. 2000-2002 i United Kingdom Trombembolism

Figure 1.2 Mortality rates per million maternities of leading causes of Direct deaths as reported to the Enquiry; United Kingdom 2000–02

Predisponerande faktorer: -Första graviditet -Preeklampsi i släkten -Byte av faderskap

Obstetriska faktorer: --stor placenta: multipla graviditeter --mola --hydrops fetalis(immunologisk/icke immunologisk)

Medicinska faktorer: Känd HT, gränsvärdes HT Diabetes mellitus SLE, autoimmuna sjukdomar

LAB-faktorer -ökad testosteron -ökad homocystin ökad insulinresistens försämrad glukos intolerans dyslepidemi: triglycerider, LDL ,HDL

Elevatet liverenzymes Low platelet +/- HT +/-proteinuri HELLP Hemolys Elevatet liverenzymes Low platelet +/- HT +/-proteinuri 70% under graviditeten, 30% debuterar efter förlossningen. Vanligast 24-36-48 h men finns fall upp till 8!! dygn efter partus.

Preeklampsi  Eklampsi HELLP

Lindrig systemsjukdom 1 Placentasjukdom Genetik Lindrig systemsjukdom Svår systemsjukdom Miljö Immunologi

Orsaken är- år 2005 -fortfarande okänd Patogenes >50år preeklampsi kataktäriserades av nedsatt perfusion….. Orsaken är- år 2005 -fortfarande okänd

Idag verkar det som om huvudspåret går mot placenta och gränslandet mellan spiralartärernas utväxt och fostrets trofoblastutveckling.

+ kärlväggen remoduleras så att glatt muskulatur  Friska spiralartärer Normalt ökar diameterna på spiralartärerna så att ett större lumen bildas under sin utväxt. + kärlväggen remoduleras så att glatt muskulatur 

Förädringarna sträcker sig ända in o bildar ett stort, lågresistans system( intravillösa rummet) Möter fetala trophoblaster----maternella kärlen ”endovaskulär invasion” (normalt avklarad i graviditetsvecka 20-22) =placentation

Hos preeklamptiska sker den endovaskulära invasionen och remodulleringen i begränsad omfattning eller inte alls.

Konklution: Försämrad invasion av trofoblaster in i muskelförsedda spiralartärer med högre resistans(varför, samspel? hypoxikänsligt)) sämre placenta perfusion/blodflöde placenta hypoxi.

Flera faktorer som påverkar placentakärlen Ökad kärlkonstriktion pga obalans mellan vasokonstriktor (TXA2) och vasodilaterarem prostacyklin(PGI2). Oklar orsak. Lågdos ASA (CLASP-studie 80-90 –talet)250mg—125—75mg. Möjligen extremt svåra toxicoser kan ha något lägre risk att insjukna med PE nästa grav. .Profylax ges då så tidigt som möjligt eftersom den ska påverka vid placentationen. GV ca11-20 ASA hämmar den renala prostacyklinsyntesen. Risk med att ”trigga latenta von Willebrantare” o få ökad blödningsbenägenhet.

data tyder på att placentas ökade vaskulära resistans kan mätas mha pulserad Doppler och föregå den kliniska diagnosen preklampsi. Görs ibland NUS: mäter på båda uterina artärerna. Kan få 2 poäng /sida.(flöde+notch)>3-4 poäng ger ökad risk för PE. Uterint Index 0-4 poäng.

Remodullering---endovaskulär invasion Teori: Möjligt immunologiskt medierat: Mor-far: ökad risk vid ny far, klart minskad risk vid flera graviditeter Mor-barn: olika genetiska uppsättningar som ej tolereras av mor

Forskning idag: -när syncytiotrophyblasterna bygger upp gränsen mellan mor-barn bildas restprodukter som tas upp av den maternella cirkulationen. Restprodukter: hela celler, DNA,RNA…….

Restprodukterna är signifikant förhöjda vid preeklampsi  proflammatorisk trolig förklaring/länk till systemisk svar.

SIRS-systemic inflammatory respons syndrome 2 av 4 Temp >38, <36 Hjärtfrekvens>90 Andning>20 eller PaCO2 <4kPa LPK >12, <4

Organdysfunktion---hypoperfusion oliguri, krea metabolisk acidos leverpåverkan ASTA/ALAT,Bilirubin  blodbild, Trc

Pulmonella faktorer: Ödem/ARDS Endothelskadan ger läckage av vätska från intravasculära rummet ut till omkringliggande vävnad  ödem  sämre perfusion. Låg dos RAC. Album 20%

Placenta 2004 Supplement Flera huvudspår: -- Oxidativ stress

Oxidativ stress Obalans mellan prooxidanter och antioxidanter. Graviditet i sig ger en ökad oxidativ stress mest uttalat i 3:e trimestern. Labmässigt har man sett att markörer för systemisk oxidativ stress är större hos PE Placenta 2004

Metabolism  Reaktiva oxygenkomponenter Vad är oxidativ stress? Metabolism  Reaktiva oxygenkomponenter NO ° O °           Enzymsystem Andra antioxidanter vitaminer C,E Zn….

Ett överskott på oxidanter leder till cellskada +oxidanterna kopplas till vissa proteiner som då får en ändrad proteinfunktion  endotelskada vaskulär dysfunktion. (prooxidanten nitrat-thyrosin-rester har hittats bundna i placenta hos PE och graviditetsdiabetes.)

Enzymer som skyddar mot metabol nedbrytning: GST(glutation-s-transferas)finns i placenta, embryonal o fetal vävnad GSTP är lägre hos PE jmf icke PE men tot -GST är oförändrat.

Genetiskt har man sett polymorfism på GSTP-genen och att det är en riskfaktor för PE. Förekomst för polymorfism på GSTP-genen var också högre hos föräldrar med PE o hos barnet jmf med frisk kontrollgrupp. Placenta 2004 Workshop, supplement

Motion-Oxidativ stress samband Vad gör motion? förbättrad insulinkänsligheten. Glykemisk kontroll  blodtrycket SBT, DBT minskad koncentration av proinflammatoriska cytokiner i perifer cirkulation minskad oxidativ stress förbättrade nivåer av lipider o lipoptoteiner (triglycerider  tot koleterol  , HDL oförändrat)

”Exercise and Sport Sciences ” juli 2005 Motion till gravida University of Washington, Seattle Motion till gravida 50% risk att utveckla graviditets DM 40% risk utveckla PE

ACOG(American college of Obstetrican and Gynecologist) 2002 rekommendationer: >= 30min moderat -intensiv motion de flesta dagarna i veckan om ej medicinska/obstetriska kontraindikationer.

Men….. alltför hög nivå på träning kan ge motsatt effetkt med  oxidativ stress,  antioxidant enzym nivåer. Äldre studier har visat att uteroplacentalt blodflöde kan  50-80% vid moderat-högintensiv aktivitet: foster bradykardi. Tester har upprepats för mild-måttlig aktivitet---0, fetalt hjärtfrekvensen  -Prematura kontraktioner/värkarbete ska inte heller kunna triggas igång.

Mer forskning pågår med oxidativ stress-motion: essentiell HT---motion gravida med mild HT--vila

Nedsatt perfusion till samtliga organ sekundärt till --ökad vasospasm Forts patogenes:Lancet 2001 LM Roberts Nedsatt perfusion till samtliga organ sekundärt till --ökad vasospasm --aktivering av koagulationsfaktorer Aktivering av trobocyter(Trc) kan ge microembolier  perfusion  till organ. DIC

1 Kliniska observandum

Progress av PE med allmän/systempåverkan CNS: Synpåverkan Huvudvärk Hyperreflexi Leverpåverkan: Ont i epigastriet DD gallsjukdom Cirkulation: Lungstas/ödem

Hur ser man att nu är lungstas/ödem påväg?? Mammor andfådda, tungandande.!! Använd pulsoximeter o mät utan O2. Torra /blöta PE,eklampsier

Njurpåverkan: Dålig diures: 1.Diuretika(>100ml/4h) furosemid/impugan Risk: läckage av kolloider, blodtrycksfall 2. Vätska Risk: lungödem, försämrad Restriktiv med vätsketillförsel(kolloid, ringeracetat), små mängder.

. Behandling Prevention Motion, antioxidanter?

Finns idag inga rekommedationer om antioxidaanter. Planer på klinisk studie i Sverige: Vitamin C: 1g/dag Vitamin E 400IU/dag Motion är bra!!

kalciumkanalblockerare 1 Behandling Hypertoni Betablockad, kalciumkanalblockerare Nitroglycerin Nitroprusside EDA Inteerraktioner

Profylax och underhåll 1 Behandling Anfallskupering BDZ.Mg Krampsjukdom Profylax och underhåll Mg-infusion

Behandling av svårare PE, Eklampsi, HELLP Viktigt att anestesiolog kontaktas tidigt. Multidisiplinärt område: neonatologer, nefrologer, kardioliger,koagulationsjour

Blodtrycksbehandling: Mål: Skydda mor mot ökad risk för IC-blödning Blodtrycksbehandling: Mål: Skydda mor mot ökad risk för IC-blödning. + Placentas perfuison är tryckstyrd och försämrad hos PE varför mammans systemtryck inte sänkas alltför mycket.

Hur stor sänkning av systemtrycket? Diastolisk < 110, eller <170/110, MAP >125 mmHg Ej lägre än 30% av utgångstrycket. Efter förlossningen då sänks trycket ytterligare

Nya normer för blodtrycksmätning. NIBT: pat halvsitter 45 , manschett i hjärthöjd. Höger arm.

Blodtryckssänkande LM Adalat, 5-10mg under tungan Ca2+ -antagonist: Nifedipin minskar tonus i den glatta muskulaturen i arteriolerna, vilket medför en minskning av det perifera kärlmotståndet och därmed en sänkning av det arteriella blodtrycket. Ökar njurens-och koronarkärlens genomblödning. Förekommande spasm i perifera kärl dämpas, placentakärl?? Tocolytisk effekt, placentatonus

Effekt har även setts vid astmatisk bronkokonstriktion. Grapefrukt cytokromP450, ökade plasmakonc. Kombination med Betablockare Ca-kanalblockerare, Mg- infusion kan ge kraftig hypotension (kompetativ hämning)

Plendil (felodipin ) selektiv Ca-antagonist

Visken pindolol är en beta1-beta2-receptorblockerare. Beta-receptorblockerare har negativ inotrop och kronotrop effekt, men dessa effekter är mindre uttalade för VISKÉN (pindolol) pga en uttalad egenstimulerande effekt.(liten risk för bradycardi) Minskar effekten av katekolaminer och leder till lägre hjärtfrekvens, hjärtminutvolym och blodtryck i samband med fysisk och psykisk belastning. Mammor har redan lägre känslighet för katekolaminer. Under långtidsbehandling med VISKÉN vid indikationen hypertoni kan den uppnådda blodtryckssänkningen hänföras till ett reducerat perifert kärlmotstånd. Kan kombineras med andra blodtryckssänkande medel inkl nitroglycerin.

Trandate(labetalol) T/iv Nepresol: Trandate(labetalol) T/iv Oselektiv β-adrenoceptorblockere+ selektiv α1-blockere Hemodynamiskt skiljer sig labetalol från flertalet β-blockerare, då blodtryckssänkningen i vila är förenad med minskat perifert kärlmotstånd snarare än minskad hjärtminutvolym. Hjärtfrekvensen sänks mindre. Kombinationsterapi?(diuretika)

Mycket potent blodtryckssänkare Epiduralblockad Mycket potent blodtryckssänkare Förbättrar placentas perfusion, tocolytisk? När kan ED: diskussion TPK <100 (kontraindicerat när TPK<80, PKINR> 1.5 APTT>35) Ligga inne dagar/tunnulerad veckor.

Ytterst potenta blodtryckssänkare A-kateter. CVK. UVA/IVA Nitroglycerininfusion: Nitroglycerin ger en dosberoende relaxation av glatt muskulatur, något mera uttalad på den venösa än på den arteriella sidan av kärlbädden. Behandlingseffekten är beroende av dosen och den individuella känsligheten. Kapacitanskärlens dilatering ger minskat venöst återflöde till hjärtat. Placentaperfusion? Tocolytiskt.placentatonus Shuntar in lungorna. Nitroprussidinfusion: ännu mer potent

Ytterst potenta blodtryckssänkare 300-(500) ml av Rac i första hand alt plasmodex/albumin när behandlingen startas. Även små blodtryckssänkningar(5-10%) kan ge perfusionspåverkan o ge fosterbradycardier.

När insätts blodtrycks medicinering? HT Typ 1-diabetes profylax U-albumin<3g/dygn även om inte hypertoni

Krampbehandling Anfallskupering: BDZ Spruta stamlösning(Addex-Magnesium) 1mmol/ml, 15-xxxmmol: värme, flush Återkommande kramp 8mmol.

Underhållsinfusion Mg: Start 3-4 mmol/h, bolus 15-20mmol Ökas vb Minskas/stoppas om : Patellarreflex försvinner, Andningsfrekvens<12(PM…..), desaturaion >90% Diures>25ml/h Antidot: 10ml Calcium-Sandoz långsamt iv (lancet -95, Mg-behandling är klart effektivare än diazepam, fenantoin)

Mg level (mmol/L)/tot s-Mg Den joniserade formen som är den aktiva( ca 50% av tot s-Mg är joniserat) Normalt 0.7-1.0 mmol/l Therapeutic Range 2-4mmol/l loss of tendon reflexes, weakness, nausea, feeling of warmth, flushing, somnolence, double vision, slurred speech 5mmol/l muscle paralysis, respiratory arrest 6-7.5mmol/l cardiac arrest > 12mmol/l

Vid start: rödrosiga, illamående, tackypnoiska Kontraindikationer mot magnesium: Myastenia gravis Leverkoma med njursvikt

HELLP Kortisonbehandling: Inj Betapred 12mg x2, engångsdos 24-48 timmar innan förlossningen, ev postpartum. Funktion: god effekt på trombocyterna ökar i antal, okänt om funktionen leverenzymer sjunker fostrets lungutmognad?

TRC<20----trc-koncentrat AT-3, FFP

Patientfall

SLUTKLÄM: JM Roberts ”preeklmapsi är mycket mer än ökad blodtryck och påverkan njurfunktion som ger diagnosen”

Patientfall?

LFK+FFP i lika delar 1-till-1 Under op; blödning ersätts med LFK+FFP i lika delar 1-till-1 Återhämtniing i sin sjukdom på IVA: sker iregel, först förbättras diures--- sedan LAB och sist Blodtryck Partus bltr 160 1 dygn efter partus 130 2 dygn efter partus stiger bltr igen