FÖRMAKSFLIMMER NÅGOT FÖR EN IVA-LÄKARE? Dec 2011 Olle Fredholm

Förmaksflimmer prevalens Prevalens av förmaksflimmer i Sverige (Framinghamdata) Ovanligt före 50 år Prev 25-35 år 0,3% 55-65 4% män 3 % kvinnor 10 % bland 75-åringar. Framtiden!!! En bland många hjärt-kärlssjd i den åldrande befolkningen. I Sverige 100 000 pat med kroniskt + 50-100 000 med paroxysmalt. Lika vanligt som kärlkramp och hjärtinfarkt. I ökande! För en 40-åring är risken att under resten av sitt liv utveckla förmaksflimmer 25%. I Storbritannien kostnad 2000 655 milj Euro.

Folkhälsoperspektiv Förmaksflimmer varningsflagga: Hypertoni och Stroke och vice versa Livsstil: Motion, kost, Hypertoni- förmaksflimmer- hypertoni-stroke en alltmer uppmärksammad händelsekedja. I förmaksflimmer studier 50% hypertoniker. Vk-hypertrofi och diastolisk dysfunktion leder till vä förmaksdilatation, stas, nedsatta flöden i vä förmaksöra vilket leder till ökad strokerisk vilket gör hypertonin till riskmarkör för stroke. I andra fall är risken för stroke ökad pga hypertonieffekter med åtföljande ateroscleros och cerebrovaskulära sjukdomer vilket gör förmaksflimmer till riskmarkör för andra ors till stroke. Betydelsen av inflammation och protrombotiska koagrubb är fortf delvis okänt. Flera studier visar korr mellan vfmstrl och ffli samt att vfmstrl korr till hur allvarlig hypertonin är. Vilken beh i så fall för hypertonin. Flera studier visar att Ang tens II medför fibrosutv, sträckning i v fm:sväggen samt effekter elektrofysiologiskt på vfm spom predisp för flimmer (sänkt refraktärtid. I Framingham såg man en klar korr mellan vkhypertrofi och flimmerförekomst. Livsstilskorrigering Lipidsänkning Hypertonibehandling: ARB, ACE-inh, BB CPAP?

General Management of the AF Patient Härigenom också minska hospitalitet, förbättra livskvalitet och även förbättra vk-funktion 5 5

Förmaksflimmer – hos akut sjuk pat Feber-Pneumoni-Perikardit Hypoxi-Lungemboli-Akut hjärtsvikt Perikardit Hyper-/hypovolemi Akut hjärtinfarkt Akut försämrat klaffel Trauma i sig – rubbning autonoma nervsystemet Vid snabbt (< c:a 130-150) förmaksflimmer misstänk alltid ngn underliggande potentiellt beh.bar sjd

Kvinna född 33 Mångårig diabetes, hypertoni, KOL. 2004 CT-verifierad hjärninfarkt. Inga sequele 2006 yrselattack och hjärtklappning. MR:progress i tidigare infarktområde. Telemetri och duplex halskärl ua. Hemgång med clopidogrel (ASA-ök), Metformin/Novonorm, Atacand/Spironolakton, Oxis, Pulmicort 2009 fall och subduralhematom. Telemetri:VT. Coronarangio:ua. Invasiv el-fys: 0. EKO: EF 33%. Reveal implanterad. 2010 ny vård pga bröstsmärtor. Telemetri:kort VT. Coronarangio: ”0”:intramuralt parti LAD. Erhåller ICD. Kontroll jan 2011 ua. Ingen ICD-aktivering. Mångårig diabetes tabl beh. Inlagd 06 pga hjärtklappning och yrsel. Utredning under den inneliggande vården.

Kvinna född 33 Sep 11 söker akut pga tilltagande andningssvårigheter. Status: At: Takypnoisk sat:90% på15 l syrgas, afebril Cor: 30/min. BT: 130/80 Pulm: Bilat ronchi. Aktuell medicinering: Metformin, Novonorm, Spironolakton, Atacand, Oxis, Pulmicort Lab: CRP: 16, vita: 16,5, Krea:120, Na: 140, K: 4,2, Glc: 24,2 Med syrgas: PCO2: 7,9, PO2:10,5, pH: 7,14, BE: -10, Laktat: 7,5

Grenblockerat förmaksflimmer

Probleminventering Hypoxi/KOL ”VT” och ICD Förmaksflimmerarytmi med hög kammarfrekvens Nedsatt vänsterkammarfunktion Embolirisk Narkosjour tillkallades pga den sviktande andningsfunktionen.

Åtgärd? Hypoxi/KOL ”VT”/ICD Takykardi Emboliprofylax Konvertering? Syrgas. Andningsstöd? ”VT”/ICD Magnet Takykardi Betablockad? Cordarone? Digitalis? Verapamil? Emboliprofylax Konvertering? Elektriskt? Farmakologiskt? Vad gjorde vi? Nedsatt vk-funk förbättrad av frekvensmodifiering i sig. Digitalis gavs utan större effekt på kammarfrekvens. Cordarone likaså Konvertering eg långt ned på listan men kvarstående kammartakykardi trots given frekvensdämpande behandling. Nedsatt vänsterkammarfunktion. El-konvertering indicierad. Kort duration i flimmer rytm talar för. Paroxysmal karaktär emot.

Behandling Digitalis 0,5 mg iv Cordarone 150 mg iv IVA för el-konvertering med beredskap för andningsunderstöd Propofol/Ketalar-el-konvertering-sinus-recidiv Cordarone 150 mg iv-el-konv-sinus-600 mg Cordarone iv under 4 tim. Åter till HIA med sinusrytm

HIA 1 Under kvällen åter snabbt förmaksflimmer. Digoxin 0,25mg iv Vxl sinus-förmaksflimmer Inhalationsbehandling med Oxis och Ipramol avbryts tillfälligt Verapamil med fortsatt underhållsbehandling digoxin Emboliprofylax med Klexane ”fulldos” Snabb breddökad takykardi - VT? ICD aktiveras Cordarone utan effekt vad innebär detta:Ej frekvensmodif vilket ej är att förvänta. Ipramol antikolinergt Oxis beta2stim Cor

HIA 2 Buksmärtor: Hematom i bukväggen. LMWH utsättes och dosreduceras Fortsatt Verapamil/Digoxin,insulin, optimerad sviktbehandling Successivt förbättrat AT, spontant sinus Terpiskifte till Metoprolol. Hemgång med sinusrytm. LMWH i 4 veckor därefter Waran

Classes of recommendations

Levels of evidence

Acute rate control in AF aClass of recommendation. bLevel of evidence. AF = atrial fibrillation; i.v. = intravenous. 20 20

Pat med acc banor spec grupp. Ofta svårdiff till VT. Hos dessa pat ej farmaka som påverkar AV-överl!! Digitalis och verapamil kan dessutom öka överledning i acc bana med risk för VT El kan alltid användas

DC cardioversion for AF Man kan alltid el-konv. Enda problema<tiken gäller tromboembolism. Vid hemodynamisk svikt kan det vara nödvändigt. Tromboembolismrisken får accep. Ge LMWH och el-konv. Forts LMWH aClass of recommendation. bLevel of evidence. AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion. 22 22

El-konvertering och antikoagulantia Förmaksflimmer < 48 tim - LMWH > 48 tim TEE och el-konvertering om ej kontraindikation Hemodynamisk indikation? Efter el-konvertering LMWH och Waran (minst 4 veckor)

Long-term rate control in AF För akut handläggning även här ok med kammarfrekvens kring 100/min aClass of recommendation. bLevel of evidence. AF = atrial fibrillation; bmp = beats per minute; LV = left ventricular; NYHA = New York Heart Association. 24 24

Long-term rate control in AF För akut handläggning även här ok med kammarfrekvens kring 100/min aClass of recommendation. bLevel of evidence. AF = atrial fibrillation; bmp = beats per minute; LV = left ventricular; NYHA = New York Heart Association. 25 25

Drugs for rate control ER = extended release formulations; N/A = not applicable. ‡Only in patients with non-permanent atrial fibrillation. 26 26

Drugs and doses for pharmacological conversion of (recent-onset) AF ACS = acute coronary syndrome; AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion; i.v. = intravenous; N/A = not applicable; NYHA, New York Heart Association; p.o. = per os; QRS = QRS duration; QT = QT interval; T-U = abnormal repolarization (T-U) waves. 27 27

Principer för antiarrytmibehandling för bibehållen sinusrytm Effetivitet av antiarrythmika för att bibehålla sinus rytm är modest. NNT Amiodarone 3 pat Flecainide 4 pat Sotalolol 8 pat Dronedarone>Amiodarone Behandling motiverad om uttalade symtom av AF Antiarrytmika kan reducera flimmerbördan istället för eliminera AF Olika preparat kan prövas. Drog-induced proarrytmi eller extra-kardiella sidoeffekter är vanligt Säkerhet framför effekt vid behandling och val av preparat! 28 28

Här tog mitt föredrag slut

Risk factor-based point-based scoring system - CHA2DS2-VASc *Prior myocardial infarction, peripheral artery disease, aortic plaque. Actual rates of stroke in contemporary cohorts may vary from these estimates. 30 30

Approach to thromboprophylaxis in AF AF = atrial fibrillation; CHA2DS2-VASc = cardiac failure, hypertension, age ≥ 75 (doubled), diabetes, stroke (doubled)-vascular disease, age 65–74 and sex category (female); INR = international normalized ratio; OAC = oral anticoagulation, such as a vitamin K antagonist (VKA) adjusted to an intensity range of INR 2.0–3.0 (target 2.5). 31 31

Ablation

DAO=Dynamisk Atrial Overdrive, studier indikerar att DDD ger bättre förutsättningar för bibehållen sinusrytm. Kan ibland bli bonus efter insättning av pacemaker pga braykardiproblem. Atrial defibrillator kan ske med 1-6 Joule. Surgical MAze successrate kring 90% men kräver kräver hjärt-lungmaskin Vid pacemaker undvik kammarpacing.

Komplikationer ablation/ACC 2009 (Circ 2005) 100 centra, 8745 pat, 27%>1procedur Allvarliga komplikationer:6% 4 dösfall 107 tamponader 20 stroke 47 TIA 94 pulmonalisstenoser (1% andra studier c:a 2% jfr med lungfibros amiodaron 2-5%)

Förmaksflimmer-ablation Allvarliga komplikationer 4-5% Kostnader 85 000 SEK Långtidsresultat Fåtal icke randomiserade studier 229 pat (60% paroxysmalt) Behandlingsperiod 2001-2003 En ablation Uppföljning genomsnitt 50 mån 58% arytmifria varav 40% utan antiarytmika Återfallsfrekvens 2 år 13% 6 år 55% Paroxysmalt=persisterande Med antiarytmikabehandling RrR Ref: SBU ALERT RAPPORT Nr 2010-06

Ximelagatran Levertoxikos? Blödningsrisk finns spec allv ung som för waran. Ej INR-kontroller bra? Compliance?

Approach to thromboprophylaxis in AF AF = atrial fibrillation; CHA2DS2-VASc = cardiac failure, hypertension, age ≥ 75 (doubled), diabetes, stroke (doubled)-vascular disease, age 65–74 and sex category (female); INR = international normalized ratio; OAC = oral anticoagulation, such as a vitamin K antagonist (VKA) adjusted to an intensity range of INR 2.0–3.0 (target 2.5). 37 37

Patienter där dabigatran kan övervägas är 1 patient med svängande PK(INR)-värde trots god compliance 2 inför elektiv elkonvertering

A COMPARISON OF RATE CONTROL AND RYTM CONTROL IN PATIENT WITH Volume 347 Dec 5, 2002, Nr 23 A COMPARISON OF RATE CONTROL AND RYTM CONTROL IN PATIENT WITH ATRIAL FIBRILLATION AFFIRM (The Atrial Fibrillation Follow-up Investstigation of Rythm Management) Studien gör att beh med antiarr och även el-konv kan ifrågasättas. 4000 pat FU 4 år c:a.

Inga skillnader ej heller i sek endpoints

DCC and pharmacological conversion recent-onset AF ? AF = atrial fibrillation; i.v. = intravenous. 41 41

Clinical evaluation ? 42 42

Post-operative Atrial Fibrillation `? aClass of recommendation. bLevel of evidence. AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion. 43 43

Förmaksfladder-ablationsbart

Atrial Fibrillation in acute coronary syndromes Flera olika val aClass of recommendation. bLevel of evidence. AF = atrial fibrillation, ACS = acute coronary syndrome; DCC = direct current cardioversion. 45 45

Atrial Fibrillation in pregnancy El-konv av gravida är ok. aClass of recommendation. bLevel of evidence. AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion; LMWH = low molecular weight heparin; UFH = unfractionated heparin; VKA = vitamin K antagonist. 46 46

Conditions predisposing to, or encouraging progression of AF 47 47

Clinical Events (outcomes) affected by AF 48 48

Types of Atrial Fibrillation 49 49

Cardioversion, TOE and anticoagulation AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion; LA = left atrium; LAA = left atrial appendage; OAC = oral anticoagulant; SR= sinus rhythm; TOE= transoesophageal echocardiography. 50 50

Post-operative Atrial Fibrillation aClass of recommendation. bLevel of evidence. AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion. 51 51