Per Björkman Infektionskliniken Universitetssjukhuset MAS Malmö TUBERKULOS I MALMÖ Per Björkman Infektionskliniken Universitetssjukhuset MAS Malmö

Man 63 år Insjuknar augusti 2006 m trötthet, matleda, torrhosta Successiv viktnedgång Beh m antibiotika av olika slag genom primärvården och jourcentralen vid 4-5 tillfällen – övergående förbättring men återkommande hosta Från Afghanistan, bott i Sverige sedan 6 år Röker 10 cig./d. Bor i 3-rumslägenhet med sin son och svärdotter samt deras 5 barn (åldrar 2-15 år) Typ II-diabetes, hjärtsvikt, hypertoni

Vad är detta? Utredning genom VC: KOL? → luftrörsvidgande, cortisonkurer Depression? → antidepressiva Malignitet? hög SR, anemi Rtg pulm: utbredda bilaterala parenkymförändringar

Diagnos: Öppen lungtuberkulos Riklig förekomst av syrafasta stavar i 3/3 sputumprover Behandling? Hur skall behandlingen genomföras och monitoreras? Åtgärder för att kontrollera smittspridning?

Behandling och uppföljning Snabb kartläggning av närkontakter Finns andra personer med misstänkta symtom i omgivningen? Finns barn<6 år eller immunsupprimerade i omgivningen? 6 mån kombinationsbehandling Daglig övervakad terapi (DOTS) på TB-mottagn. inf.klin. Monitorering av utläkning och biverkningar

Tuberkulos – en global katastrof WHO 1993 9 miljoner nya fall per år 2 miljoner dödsfall 1/3 av jordens befolkning infekterad med M. tuberculosis 90% av sjukdomsfall och >95% av dödsfall i utvecklingsländer 80% av tuberkulosfall i världen i 22 länder

Tuberkuloskontroll – förutsättningar att lyckas… Känd etiologi Effektiv och väl dokumenterad behandling Behandling av personer med lungtuberkulos minskar smittspridning och sjukdom i omgivningen Ingen sjukdom är mera kostnadseffektiv att behandla

Tuberkuloskontroll – svårigheter i praktiken… Sociala och ekonomiska problem i drabbade samhällen HIV-epidemin (särskilt Afrika söder om Sahara) Dåligt fungerande tuberkulosprogram Ökande resistensproblem Effektivt vaccin saknas Låg prioritet från forskare, läkemedelsindustri och myndigheter Stigmatisering

TB-incidens i södra Afrika 1980-2002: HIV ansvarig för TB-epidemin Zimbabwe Notification Rates (x100,000) Kenya Malawi UR Tanzania Côte d’Ivoire Global Tuberculosis Control. WHO Report 2003. WHO/HTM/TB/2004.331 World Health Organization

Tuberkulos i Sverige 2006 498 pat 5.0/ 100 000 invånare 22 dödsfall pga tuberkulos Resistens mot något baspreparat 43 fall (varav multiresistens 3 fall)

Tuberkulos – epidemiologi i Sverige 2006 Majoriteten av fallen i storstadsregionerna 72% födda utomlands Medianålder Födda i Sverige: 71 år Födda utanför Sverige: 32 år Invandrare från högendemiska områden har samma TB-incidens som i sina ursprungsländer flera år efter ankomst till Sverige!

Tuberkulos Orsakas av mykobakterier tillhörande Mycobacterium tuberculosis-komplexet Transmission genom inhalationssmitta (aerosol) från patient med lungtuberkulos

Risk för att bli smittad med tuberkulos Krävs kontakt med person med lungtuberkulos Risken högst vid nära, upprepad och långvarig kontakt Medlemmar i samma hushåll Trångboddhet, dålig ventilation

Risk för att smitta med tuberkulos Lungtuberkulos med hög mängd bakterier i sputum Positiv direktmikroskopi Förekomst av kaverner på lungröntgen Vissa bakteriestammar är mera benägna för spridning än andra Smittsamheten minskar snabbt efter start av behandling

Hur kan smitta med tuberkulos förebyggas? Tidig diagnostik och behandling av patienter med lungtuberkulos Ventilation Munskydd och isolering vid smittsam TB och sjukhusvård BCG-vaccination minskar risken att insjukna i allvarliga former av TB, men sannolikt ej risken att bli smittad

Risk för smitta med TB inom sjukvården Generellt ingen ökad risk för insjuknande i TB hos sjukvårdsanställda jämfört med allmän befolkning i västvärlden – men stort problem i länder med hög förekomst av TB och HIV! Risk för smitta främst vid tät och långvarig kontakt med patienter eller provmaterial: Sjuksköterskor och läkare på TB-enheter Personal på bakt.lab Obduktionspersonal Användande av munskydd och isoleringsrutiner vid konstaterad eller starkt misstänkt smittsam lungtuberkulos

Tuberkulos - naturalförlopp Inga symtom i samband med primärinfektion Av nysmittade utvecklar ca 5% aktiv tuberkulos inom 2 år efter smittotillfället (primär TB) Hos övriga etableras latent tuberkulosinfektion (LTBI) - med risk för reaktivering senare i livet hos ca 5% Majoriteten av personer som är smittade med TB utvecklar aldrig aktiv sjukdom (och är ej smittsamma)

Latent tuberkulosinfektion Kontroll – men sannolikt ej utläkning – av infektionen i intrathorakala lymfkörtlar : primärkomplex Liten bakteriepopulation med mycket låg omsättning Diagnostik med tuberkulintest Utgör reservoar för senare reaktivering vid sviktande immunkontroll

Riskfaktorer för utveckling av aktiv tuberkulos Hög eller låg ålder (<6 år) Malnutrition Immunsuppression Diabetes, silikos, njurinsufficiens Alkoholism Rökning HIV ca 5-10% årlig risk att utveckla aktiv tuberkulos

Tuberkulos – patogenes hos immunkompetenta Klassisk lungtuberkulos Granulomatös inflammation Destruktion av bronker, kärl kavernbildning Utsöndring av bakterier i bronkträdet – bronkogen spridning Apikala infiltrat

Tuberkulos - patogenes hos immunsupprimerade Defekt granulombildning Mindre destruktion av bronker – mindre bakterieutsöndring i bronkträdet Hematogen spridning – extrapulmonella manifestationer Ofta ospecifik lungröntgenbild (i regel basala infiltrat)

Symtom vid tuberkulos Beroende på organlokalisation, ålder och underliggande sjukdomar Vanliga symtom vid lungtuberkulos: Långdragen hosta (>3 veckor) Kan vara produktiv eller torrhosta Blodtillblandning i sputa kan förekomma Oklar feber, ofta låggradig och intermittent Nattliga svettningar Ofrivillig viktnedgång

Extrapulmonell tuberkulos Vanligaste lokalisationer Lymfkörtlar Buk – lymfatiska organ, tarm, urinvägar, genitalia Skelett, ssk kotpelare Symtom beroende på lokalisation Kan förekomma med eller utan samtidig lungtuberkulos

Miliartuberkulos Disseminerad spridning av TB Ofta vag sjukdomsbild med avtackling, oklar feber, benmärgspåverkan Lungförändringar kan saknas Främst hos patient med bakomliggande immundefekt

Utredningsförslag vid misstanke om tuberkulos Överväg diagnosen – särskilt hos patient från högendemiskt område med riskfaktorer för utveckling av aktiv TB! Lungröntgen hos patient med långdragen hosta Sputumprover Rutinlab – ospecifika fynd, prover kan vara normala (CRP, SR, Hb) →Remiss till infektionskliniken vid misstanke!

Diagnostik av aktiv tuberkulos Mikrobiologisk diagnostik Definitiv Kan vara falskt negativ (låg bakteriemängd, icke-representativt prov) Röntgenologisk diagnostik Förändringar kan vara ospecifika TB-misstänkta förändringar kan ha annan genes PAD Klinisk diagnostik

Mikrobiologisk diagnostik av aktiv tuberkulos Direktmikroskopi Enkel, billig Sensitivitet 30-60% vid lungtuberkulos Indikator för hög smittsamhet Odling Högst känslighet Tid- och resurskrävande (2-6 veckor) Resistensmönster PCR Hög känslighet och specificitet Snabbt svar Provmaterial Sputum Ventrikelsköljvätska, bronkialsköljvätska Biopsimaterial

Diagnostik av latent tuberkulosinfektion Tuberkulintest (PPD) Ospecifik: anonyma mykobakterier, BCG-vaccination inom senaste 2-5 åren Okänslig: immundefekt Tekniska svårigheter vid intrakutan injektion och avläsning (endast infiltrat, ej rodnad)

Nya tester för diagnostik av latent tuberkulos Quantiferon Mäter frisättning av interferon-gamma från lymfocyter i blod efter inkubation med antigen från tuberkulosbakterier Betydligt högre specificitet för TB, även högre känslighet i de flesta fall Kan komma att ersätta tuberkulintest

Principer för behandling av aktiv tuberkulos Kombinationsbehandling för att undvika resistensutveckling Lång behandlingstid för att eradikera infektionen och undvika recidiv Hög följsamhet nödvändig för att behandlingen skall lyckas

WHO rekommenderad strategi: DOTS directly observed therapy – short-course 1 – Politiskt stöd 2 – Förbättrad mikrobiologisk diagnostik (direktmikroskopi av sputum) 3 – Regelbunden läkemedelsförsörjning 4 – Monitorering och registrering 5 – Behandling under 6-8 månader (rifampicinbaserad regim) med övervakning av tablettintag

Behandlingsstruktur Intensivfas Underhållsfas 2 månader 4 månader Undvika resistensutveckling Minst 3 aktiva medel isoniazid rifampicin pyrazinamid etambutol Underhållsfas 4 månader Eradikering av bakterier med långsam omsättning, undvika recidiv efter avslutad terapi Rifampicin+isoniazid

Monitorering av utläkning Sputum för direktmikroskopi och odling efter 2 månaders behandling och vid avslutande av behandling Utläkning konstateras med negativ direktmikroskopi vid avslutad behandling Lungröntgen kan ej avgöra utläkning

Behandling av tuberkulos i Sverige DOTS bör tillämpas till alla patienter under intensivfasen Samarbete med primärvård, flyktinghälsovård, kriminalvård, missbruksvård osv. Få patienter Bristande erfarenhet inom sjukvården Ofta försenad diagnos Risk för dålig uppföljning och dåliga utläkningsresultat

Tuberkulosbehandling i Malmö Centraliserad handläggning vid infektionsmottagningen, ingång 80, UMAS Arbetar i nära samarbete med vårdavdelningar på infektionskliniken, HIV-mottagningen, smittskydd Tuberkulossjuksköterskor Utredning av aktiv och latent TB Tuberkulintestning, BCG-vaccination Smittspårning Övervakad behandling hos patienter med aktiv TB

Uppgifter inför tuberkulosbehandling Tidigare behandling för tuberkulos? Kända fall av tuberkulos i omgivningen? Familjestruktur, boendeform? Övriga kroniska sjukdomar (särskilt leversjukdom, psykisk sjukdom, missbruk)? Leverstatus Blodstatus HIV-status (alla pat) Läkemedel

Biverkningar av tuberkulosläkemedel Illamående, kräkningar Leverpåverkan (isoniazid, rifampicin, pyrazinamid): vanlig, i de flesta fall mild och övergående men allvarlig toxisk hepatit kan förekomma Hudutslag Neuropati (isoniazid – vitamin B6 ges profylaktiskt) Ledvärk (övergående) Opticusneurit (sällsynt biverkan av etambutol, vid långtidsbehandling)

Multiresistent tuberkulos MDR-TB/ XDR-TB Resistens mot rifampicin och isoniazid – ofta mot flertal medel (XDR-TB) Främst hos fall med recidiverande sjukdom eller terapisvikt Följd av dåligt genomförd tuberkulosbehandling/ dåligt tuberkulosprogram Globalt spridd, högst förekomst i fd Sovjet och Kina

Behandling av multiresistent tuberkulos Dåligt definierade regimer Osäker effekt Toxicitet kostnader Minst 18 månaders behandling Så många aktiva medel som möjligt Noggrann monitorering och miljöundersökning Ev kirurgi

Kvinna 34 år Ursprungligen från Kenya, bott i Sverige 5 år, gift med svensk man 10-årig son från tidigare äktenskap Tid frisk Inget känt fall av TB i omgivningen I hemlandet arbetat som busschaufför Sedan 3-4 veckor allmän sjukdomskänsla, buksmärtor, feber Cefuroxim – regress av feber, förbättrat AT Neg odl från blod, urin och faeces Rtg pulm ua Hb=100, V=3.2, CRP=125, SR=80 mm

Vidare utredning HIV + PPD = 0 mm CD4=10 CT-buk flertal förstorade lymfkörtlar med centrala nekroser i mesenteriet och retroperitonealt, måttlig förstoring av lever och mjälte Punktion av lymfkörtel: Neg direktmikroskopi för syrafasta stavar Pos PCR för MTB Ospecifik inflammation

Co-infektion M.tuberculosis – HIV-1 Tuberkulos hos HIV-positiva: Oftare negativ direktmikroskopi från sputum Oftare extrapulmonella manifestationer och atypisk bild av lungtuberkulos Behandling av tuberkulos vid HIV: Ökad mortalitet Samtidig HIV-behandling vid TB oftast nödvändig Starta TB-behandling innan HIV-behandling Överlappande biverkningar Vikt av följsamhet!

Behandling av latent tuberkulos och/eller nyförvärvad infektion Syfte: Hindra uppkomst av aktiv tuberkulos Låg bakteriemängd med låg omsättning Låg risk för resistens Monoterapi Längre behandlingsperiod krävs Aktiv tuberkulos måste uteslutas Följsamhet Resistensmönster hos indexfall

Indikationer för behandling av latent tuberkulos och/eller nyförvärvad infektion Barn<6 år vid kontakt med pat med smittsam lungtuberkulos (oberoende av PPD hos barnet) Lungförändringar som vid genomgången TB (PPD>5mm) Kontakt med pat med smittsam lungtuberkulos (PPD>5-10 mm) Immunsuppressiv behandling (PPD>5mm) eller annat immunsuppressivt tillstånd (HIV)

Regimer för behandling av latent tuberkulos Isoniazid monoterapi 6-12 månader (9 mån) Rifampicin 4 månader Vid INH-resistens hos indexfallet eller intolerans mot INH

Prevention av tuberkulos Tidig diagnostik av misstänkta fall – särskilt lungtuberkulos! Tidigt insatt och korrekt genomförd behandling! Smittspårning kring fall av tuberkulos! Screening (misstänkta symtom samt tuberkulintestning) i riskgrupper! BCG-vaccination

BCG-vaccination Skyddseffekt omdebatterad Ger skydd mot allvarliga former av TB ssk hos barn (meningit, miliartuberkulos) Sannolikt även viss skyddseffekt mot lungtuberkulos Förmodligen låg skyddseffekt mot smitta med tuberkulos

För frågor om tuberkulos… Utredning Behandling Smittspårning Vuxna och barn Infektionskliniken, UMAS Tel 331787, 337536 Tuberkulossköterska Ann Norén Läkare Per Björkman Anna Jerkeman Peter Wiksell Percy Nilsson (barnkliniken)