Tidig utredning vid misstanke om kronisk artrit Carl Turesson Docent, Överläkare Reumatologiska kliniken Skånes Universitetssjukhus, Malmö

Vad i anamnes och status talar för RA? Successivt insjuknande Morgonstelhet Distinkt beskrivning av symptomen Många ledgrupper är objektivt involverade MCP-ledsengagemang Symmetri

Uppgifter i anamnes och status som skulle tala mot RA Långvariga värkbesvär Diffus symptombeskrivning Initialt och dominerande engagemang i enskild, större led Debut hos äldre person med artrosförändringar i fingerleder Akut debut

Uppgifter i anamnesen som kan vara svårvärderade Hereditet Livsstils- och miljöfaktorer: Rökning, lågt socioekonomiskt status Effekt av NSAID Effekt av tidigare ledinjektioner

Auto antikroppar Lab-tester: 1. CRP, SR, Trc 2. RF - IgM-RF IgM (IgG, IgA) mot Fc-IgG 60-70% av RA Förekommer vid andra sjd och infektion 3. Anti-CCP ak Hög specificitet 60% av RA pat (delvis samma pat som är RF pos)

Potential mechanism for anti-CCP antibody formation in rheumatoid arthritis Niewold, T.B. et al. QJM 2007 100:193-201; doi:10.1093/qjmed/hcm015

Rheumatoid arthritis (RA) Chronic inflammatory disorder Characterized by erosive polyarthritis and immune abnormalities, including anti-citrullinated peptide antibodies (ACPAs) in ~60-70 % ACPAs have a high specificity for RA and may be detected years before the clinical onset in a subset of patients (1) Citrulline L-arginine (1) Rantapää-Dahlqvist et al. Arthritis Rheum 2003; 48:2741-9.

Autoantibodies detected before RA diagnosis among participants in the Malmö Diet and Cancer study Anti-CCP2 % % Years before RA diagnosis Women Men Turesson et al. Ann Rheum Dis 2011; 70: 520-2

Patient med möjlig artritsjukdom Anamnes Klinisk undersökning Rutin kemlabprover Tidig RA Odifferentierad artrit Annan diagnos Anti-CCP + RF Anti-CCP RF S-COMP Genotypning Shared epitope (+anti-CCP) Röntgen MR Ultraljud Ingen ytterligare utredning Ställningstagande till DMARD-behandling och vårdnivå

Differentialdiagnoser vid persisterande oligo/polyartrit Reumatoid artrit Självlimiterande polyartrit Psoriasisartrit Spondylartrit Kronisk reaktiv artrit (Reiters syndrom) Polyartikulär artros Polymyalgia rheumatica Autoimmun systemsjukdom: SLE, Sjögrens syndrom, MCTD etc.

Odifferentierad artrit – prediktion av RA som uppfyller ACR kriterierna från 1987 Sensitivitet Specificitet Anti-CCP 41-63 % 90-98 % RF 47-55 % 86-89 % Bygger på 17 kliniska studier – hög evidensstyrka Ingen förbättring om test för anti-CCP kombineras med RF jämfört enbart anti-CCP (låg evidensstyrka) Socialstyrelsens nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012-05-22

Vid inflammatorisk polyartrit (svullnad av > 2 leder med duration > 4 veckor) och vid tidig RA (symtomduration ≤ 12 månader) rekommenderas anti-CCP + RF Vid inflammatorisk polyartrit: Något bättre prediktion av RA och något bättre prediktion av utveckling av lederosioner jämfört med enbart anti-CCP (Låg evidensstyrka) Vid tidig RA: Något bättre prediktion av utveckling av lederosioner jämfört med enbart anti-CCP (Låg evidensstyrka) Socialstyrelsens nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012-05-22

Diagnostik – analys av antikroppar analysera antikroppar mot CCP vid utredning av odifferentierad artrit (prioritet 3) analysera både antikroppar mot CCP och reumatoid faktor vid utredning av dels polyartrit som kvarstått i flera veckor, dels tidig reumatoid artrit (prioritet 3). Hälso- och sjukvården bör Socialstyrelsens nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012-05-22

Metotrexat fördröjer (och förhindrar Metotrexat fördröjer (och förhindrar?) utveckling av klassisk RA vid odifferentierad anti-CCP positiv artrit Methotrexate Placebo van Dongen et al Arthritis Rheum 2007; 56: 1424-32

Metotrexat har mindre effekt på utveckling av klassisk RA vid odifferentierad anti-CCP negativ artrit Methotrexate Placebo van Dongen et al Arthritis Rheum 2007; 56: 1424-32

Artritbehandling i primärvården – vad tycker reumatologen är OK? Analgetika (t.ex. paracetamol) – OK NSAID – OK Lokal steroidinjektion – OK, men behövs kanske inte vid snabb och tydlig remiss Peroralt kortison – inte OK

Diagnostik - röntgen Hälso- och sjukvården bör undersöka händer, fötter och handleder med röntgen vid utredning av tidig reumatoid artrit (prioritet 3) Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall ● undersöka händer, fötter och handleder med röntgen vid utredning av odifferentierad artrit (prioritet 8)

RA – tidig sjukdom

RA – sen destruktiv sjukdom

Ledskador på röntgen

Går det tillräckligt snabbt att komma till reumatolog vid RA debut? Autocure Delay in Assessment study – multicenterstudie med 10 europeiska centra Kartläggning av delkomponenter i tiden från symptomdebut till specialistbedömning hos patienter som man senare bedömt utvecklat RA Totalt: Median 24 veckors väntetid – spännvid från 16 veckor till 38 veckor för olika centra

Resultat från svenska centra i ”Delay in Assessment” – veckor; medianer; interkvartilavstånd Lund/Malmö (n=48) Stockholm (n=55) Umeå (n=50) Symptomdebut till kontakt med primärvården 8 (4-8) 4 (2-8) 8 (2-17) Kontakt med primärvården till läkarbedömning 2 (1-2) 1 (<1-2) Läkarbedömning till remiss till specialist 8 (4-12) 2 (1-8) 8 (2-20) Remissutfärdande till specialistbedömning 3 (2-4) 4 (2-5) Raza K et al. Ann Rheum Dis. 2011; 70: 1822-5.

För snabb och adekvat diagnos och prognos krävs God medvetenhet om reumatiska sjukdomar i befolkningen (folkbildningsfråga) Välutbildade allmänläkare med bra och lätt tillgängligt specialiststöd Adekvat bemanning med reumatologer och specialsjuksköterskor – så att man både hinner genomföra och monitorera avancerade biologiska behandlingar och snabbt utreda nya patienter Snabb tillgång till kringresurser, framför allt bilddiagnostik Dessa aspekter är inte unika för reumatoid artrit!

Viktigast i riktlinjerna FRAX och DXA för att bedöma frakturrisk samt alendron- och zolendronsyra vid mycket hög frakturrisk. Ingen monoterapi med kalcium+D-vitamin; ingen vertebro- eller kyfoplastik vid kotkompression Fysisk träning vid artros. Ingen glukosamin, hyaluronsyra eller artroskopisk ledstädning TNF-hämmare när andra läkemedel haft otillräcklig effekt vid ankyloserande spondylit och psoriasisartrit Biologiska läkemedel tidigt och vid otillräcklig effekt vid reumatoid artrit Viktigt med diagnostik, träning och fallprevention

RA i Socialstyrelsens nationella riktlinjer – sammanfattning Fortsatt utökad behandling med biologiska läkemedel – fortsatt höjd ambitionsnivå för förbättrad funktion och livskvalitet Behandling med TNF-hämmare som förstahandsbehandling för patienter med svår RA och ogynnsam prognos Rekommendationer för användning av andra biologiska läkemedel – bredare arsenal möjliggör bättre utfall för många patienter Spridd implementering av serologiska analyser för tidig diagnostik Fysisk träning rekommenderas

RA i Socialstyrelsens nationella riktlinjer – konsekvenser för primärvården Anti-CCP vid utredning av odifferentierad artrit (patient som kanske skall remitteras till reumatologen) Reumatoidfaktor endast vid tydlig polyartrit (patient som ändå skall remitteras till reumatologen Ingen röntgenundersökning vid primär utredning av odifferentierad artrit (låg sensitivitet – klinik och serologi är avgörande)