Födoämnesöverkänslighet     Ulf Bengtsson Allergimottagningen SU/Sahlgrenska

Födoämnesöverkänslighet Å ena sidan en dödlig åkomma Å andra sidan stor skillnad mellan upplevd och bevisad överkänslighet

Födoämnesöverkänslighet- hur vanligt är det? Upplevd överkänslighet: 20-30% Av dessa har 10-20% en bevisad överkänslighet

Möjliga orsaker till skillnaden upplevd - bevisad överkänslighet Tidigare påvisad allergi - tolerans har utvecklats - patienten har ej vågat testa Senreaktioner eller påbyggnadseffekter Känsligheten varierar Födoämnesaversion Okända mekanismer

Överkänslighet mot födoämnen Immunologiska mekanismer Icke immunologiska mekanismer mekanismer IgE-medierad födoämnesellergi Icke-allergisk födoämnesöverkänslighet Enzymatisk ex laktosintolerans Celiaki är en Icke-IgE-medierad födoämnesallergi eller Autoimmun allergi Farmakologiska mekanismer ex biogena aminer Okända mekanismer Johansson SGO et al. Läkartidningen 2006; 6: 379-383

Korsreaktioner Kan uppkomma när antikroppar mot ett antigen reagerar även med andra antigen Identiska epitoper eller nästan identiska epitoper är en förutsättning Identiska epitoper f.a. vid biologiskt/botaniskt släktskap men kan förekomma även vid orelaterade antigen

Korsreaktioner - björk Orala allergisyndromet (OAS) är vanligt hos björkpollenallergiker Björkrelaterade födoämnen är värmelabila (undantag nötter) Hasselnöt, mandel, morot, potatisskal, äpple, päron, stenfrukter (persika, körsbär, plommon, aprikos), kiwi, jordgubbar

Strawberry allergen crossreact with birch pollen Alm R, Sundby-Emanuelsson C, Bengtsson U et al. 9th International Symposium on Immunological, Chemical and Clinical Problems of Food Allergy Budapest/Hungary 18/21 April 2004 ”Based on a group of seven Swedish patients with a suggestive case history we have detected IgE-binding strawberrry proteins, which are homologous to the major pollen allergen (Bet v 1) in birch.”

”Seasonal intestinal inflammation in patients with birch pollen allergy” J Magnusson, Xiao Ping Lin, A Dahlman-Höglund, L Å Hanson, E Telemo, O Magnusson, U Bengtsson, S Ahlstedt. J Allergy Clin Immunol 2003; 112: 45-51 Vid björkpollenallergi ses en allergisk inflammation i duodenalslemhinna 7/9 patienter hade IBS liknande symtom, 3 av dessa angav försämring av björkrelaterad föda 4/9 patienter angav ökande magsymtom under björkpollensäsongen

DURING BIRCH POLLEN SEASON 6 MONTHS AFTER BIRCH SEASON a) IgE+ cells in a healthy control b) IgE+ cells in a healthy control c) IgE+ cells in a pollen allergic patient d) IgE+ cells in a pollen allergic patient IgE+ cells in the duodenal mucosa in birch pollen allergic patients and controls

MBP+ eosinophil cells in a patient with birch pollen allergy a) During birch pollen season b) Six months after birch season c) Healthy control MBP+ eosinophil cells in a patient with birch pollen allergy

Mal d 1 Strukturlikhet med Bet v 1 som finns i björkpollen Mal d 2 Thaumatin-like protein Mal d 3 Apple nonspe- cific protein (LTP) Mal d 4 Profilin= Bet v 2 Strukturlikhet med Bet v 2 Förstörs ej av magsaft (OAS) Lokala, milda symptom Allvarliga reaktioner Äpple,persika, trädnötter, selleri,kryddor Kiwi, körsbär, grape, paprika Äppleskal, nötter,spann- mål

Hasselnötsallergi kan bero på sensibilisering mot Bet v 1 eller LTP Olika klinisk bild Skandinavien: Hasselnötsallergiker i norra- och central europa sensibiliserade mot Cor a 1 som kors- reagerar med björkpollenallergen Bet v 1. Värmelabila allergen, bryts ned av GI-enzymer Lindriga reaktioner Strikt elim. ej nödvändig Medelhavsländerna: Hasselnötsallergiker i medelhavländerna är sensibiliserade mot Cor a 8 vilket är ett lipid transfer protein (LTP). Värmestabila och resi- stenta mot GI-enzymer Mera allvarliga reaktioner Strikt elimination viktig Wal J.-M Editorial: Thermal processing and allergenicity of foods. Allergy 2003; 58: 727-729

Födoämnesöverkänslighet vid irritable bowel syndrome (IBS) 15-20% av befolkningen i västländerna drabbas. >60% av IBS-patienter uppger försämring av föda F.a.kolhydratrik föda och fett kan förvärra symtomen men även kaffe, alkohol och starka kryddor Food-related gastrointestinal symptoms in IBS. Simrén M, Bengtsson U et al Digestion 2001; 63(2): 108-15

Låggradig inflammation vid IBS. Chadwick VS et al Låggradig inflammation vid IBS? Chadwick VS et al. Activation of the mucosal immune system in irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2002; 122: 1778-1783 90 % av IBS-patienter visade tecken på immunaktivering ovavsett symtomprofil, sjukdomsdebut, duration,rutinhistologi Ca 50% hade normal rutinhistologi, resten hade tecken på mikroskopisk kolit

Gastrointestinal födoämnesöver- känslighet vid en allergimottagning Bengtsson U et al. Double-blind placebo-controlled food reactions do not correlate to IgE allergy in the diagnosis of staple food related gastrointestinal symptoms. Gut 1996; 39: 130-135. 96 konsekutiva patienter med födoämnes-relaterade mag-tarmbesvär. 41 pat. hade pos öppen provokation 36 pat. deltog i dubbel-blindprovok 15 pat. hade en bevisad överkänslighet Ingen av dessa hade specifika IgE-anti-kroppar mot det utlösande födoämnet

”Eosinophil cationic protein and histamine after intestinal challenge in patients with cow’s milk intolerance” Bengtsson et al. J Allergy Clin Immunol 1997; 100: 216-21 Conclusion: These data indicate that mast cells and eosinophils are effector cells not only in patients with allergic disease but also in patients intolerant to foods and lacking circulating antibodies……….

Lokal allergiliknande inflammation i GI-kanalen - negativa IgE-tester i hud/blod ”Pricktest” i caecum Bischoff S et al. Colonoscopic allergen provocation (COLAP): a new diagnostic approach for gastrointestinal food allergy. Gut 1997; 40: 745-753 Immunhistokemi av duodenalbiopsier efter per oral provokation Lin XP, J Magnusson, S Ahlstedt A Dahlman-Höglund, L Å Hanson, O Magnusson, U Bengtsson, E Telemo. Local allergic reaction in food hypersensitive adults, despite lack of systemic food-specific IgE. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 879-87

Ultraljud och Magnetröntgen (MR) vid icke IgE medierad gastrointestinal födoämnes- överkänslighet Fallbeskrivning: 24-årig kvinna med bevisad (pos DBPCFC) gastrointestinal äggöverkänslighet, ej IgE Ultraljud och MR indikerade intestinal väggförtjockning och inflöde av stora mängder vätska i prox tunntarmen inom 10 min efter äggprovokation. Samtidig buksvullnad och buksmärtor. Arslan G et al. Food hypersensitivity reaction visualised by ultrasonography and magnetic resonance imaging in a patient lacking systemic food-specific IgE. Digestion 2006; 73 :111-115.

”Mucosal patch technique” vid gastrointestinal födoämnes- överkänslighet? Allergitestning i tarmen 2006-09-28 Allergitestning i tarmen Moderator/föreläsare: Roger Hällgren En ny metod (mucosal patch technique) bygger på att en liten ballong införes i stolgången och blåses upp. På ytan av ballongen finns testlappar fästa. Dessa pressas mot tarmväggen och suger upp den vätska som frigörs från tarmväggen när man ger det födoämne patienten inte tål. Vätskan extraheras ur testlapparna och analyseras.

”Mucosal patch technique” vid gastrointestinal födoämnes- överkänslighet? Tekniken använd efter rektal glutenprovokation vid celiaki Inflammationsmarkörer (ex. MPO, ECP) frigörs från rektalmucosan och absorberas på en cellulosalapp Ännu ej studerat vid specifik icke-IgE-medierad födoämnesöverkänslighet Kristjansson G et al. Clinical and subclinical intestinal inflammation assessed by the mucosal patch technique: studies of mucosal neutrophil and eosinophil activation in inflammatory bowel diseases and irritable bowel syndrome. Gut 2004; 53: 1806-12 Kristjansson G et al. Kinetics of mucosal granulocyte activation after gluten challenge in coeliac disease. Scand J Gastroenterol. 2005 Jun;40(6):662-9.

Ex på olika forskningsprojekt som genomförts Födoämnesrelaterade mag-tarmsymtom-lokal allergi Lin XP, J Magnusson, S Ahlstedt A Dahlman-Höglund, L Å Hanson, O Magnusson, U Bengtsson, E Telemo. Local allergic reaction in food hypersensitive adults, despite lack of systemic food-specific IgE. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 879-87 DBPCFC- statistisk approach till subjektiva symtom Gellerstedt M, Magnusson J, Gråsjö U, Ahlstedt S, Bengtsson U. Interpretation of subjective symtoms in double blind placebo controlled food challenges- different approaches give radically different diagnoses. Allergy 2004; 59:354-56 Björkpollenallergi-systemsjukdom J Magnusson, Xiao Ping Lin, A Dahlman-Höglund, L Å Hanson, E Telemo, O Magnusson, U Bengtsson, S Ahlstedt. Seasonal intestinal inflammation in patients with birch pollen allergy. J Allergy Clin Immunol 2003; 112: 45-51 Jordnötsallergi Van Odijk J, Ahlstedt S, Bengtsson U, Borres MP, Hulthén L. Double-blind placebo-controlled challenges for peanut allergy the efficiency of blinding procedures and the allergenic activity of peanut availability in the recipes. Allergy 2005 May;60(5):602-605

Kommande studier: Georgios Rentzos: Tarmbiopsistudier på IBS resp björkpollen- patienter. I samarbete med Avd för reumatologi och inflammations- forskning samt Gastrosektionen, SU/S Nanna Mossberg: Korsallergi gräs-vete. I samarbete med Phadia AB ”Mucosal patch test” på DBPCFC-pos patienter med neg IgE. I samarbete med prof Roger Hällgren, Reumatologklin, AS, Uppsala

Kommande studier: Jenny van Odijk: Metoder för att utveckla IgE tester för födoämnesallergier. Kan testerna ge oss mer information i kliniken. Om bl.a. rekombinantteknik. I samarbete med professor Marianne van Hage, KS samt Phadia AB.

Kommande studier: Christine Wennerås, Bakt lab/Sektionen för hematologi: ”Kan den eosinofila granulocyten hjälpa oss säkerställa om en patient har allergi eller inte?” Målet är att finna individer som har icke-IgE beroende allergi eller IgE-beroende allergi som inte fångas upp av de rutinmässigt använda Phadiatop/RAST och skin prick testen. Pollen och födoämnespatienter.

Anafylaxi Johansson SGO et al. Läkartidningen 2006; 6: 379-383 Anafylaxi är en allvarlig, spridd eller systemisk överkänslighetsreaktion som kan bli livshotande Allergisk anafylaxi-immunlogiska mekanismer, ex IgE, IgG el immunkomplexmedierad allergisk anafylaxi Icke-allergisk anafylaxi- icke immunologisk orsak

Anafylaxi Med anafylaktisk reaktion avses en snabb IgE-förmedlad överkänslighetsreaktion med symtom från flera organsystem - huden, mag-tarmkanalen, luftvägarna, hjärta-kärl eller nervsystemet En fullt utvecklad reaktion med blodtrycks-fall kallas anafylaktisk chock.

Anafylaxi och föda Födoämnesutlöst anafylaxi utgör ca 30-50% av anafylaxifallen på akutmottagningarna i Nordamerika, Europa och Australien Sampson H. J Pediatr 2000; 137: 741-3

Bifasiskt förlopp av anafylaxi Johnson RF, Stokes Peebles R Bifasiskt förlopp av anafylaxi Johnson RF, Stokes Peebles R. Anaphylactic shock: Pathophysiology , recognition and treatment. Semin Respir Crit Care Med 2004; 25: 695-703 Bifasisk el senreaktion i 20% av fallen 90% av av de bifasiska reaktionerna kommer inom 4 timmar Vid allvarliga fall bör pat observeras i ca 10 timmar Bifasiska reaktioner kan vara förrädiska eftersom de oftast uppstår sedan de första symtomen försvunnit helt.

Ansträngningsutlöst födoämnesberoende anafylaxi Kombinationen av sensibilisering för ett visst födoämne + fysisk ansträngning kan leda till anafylaxi Beskrivet för födoämnen såsom selleri, vete och soja Katsunuma T et al. Ann All 1992

Anafylaktisk chock och kroppsställning Pumphrey R Anafylaktisk chock och kroppsställning Pumphrey R. Fatal posture in anaphylactic shock. JACI 2003: 112 10 dödsfall av anafylaktisk shock (2 föda, 6 bi/g, 2 antibiotika) Snabb försämring när patientens position förändrades från liggande till sittande/stående Orsak: v. Cava töms på några sekunder, leder till myocardischemi Slutsats: Pat skall ligga ner om de ej har andningssvårigheter

Anafylaxi - samspel mellan ASA, födoämnesallergen och ansträngning Aspirin uppreglerar det typ I-allergiska svaret för födoämnen hos patienter med födoämnes- beroende (ansträngningsutlöst) anafylaxi Harada S et al. Aspirin enhances the induction of type 1 allergic symptoms when combined with foods and exercise in patients with food-dependent exercise-induced anaphylaxis. Br J Dermatol 2001; 145: 336-9

Dåligt kontrollerad astma och födo- ämnesallergi är oberoende riskfaktorer vid livshotande astma hos barn Graham R et al. Food allergy as a risk factor for life-threatening asthma in childhood:A case-controlled study J Allergy Clin Immunol 2003; 112: 168-74.

Riskfaktorer för allvarlig anafylaktisk reaktion Tidigare allvarliga anafylaktiska reaktioner Astmaanamnes, f.a. dåligt kontrollerad Allergi mot baljväxter, trädnötter, fisk, skaldjur Betablockad, ACE-hämmare Kvinna? Tonåringar, unga vuxna