Njurfysiologi och behandling av njursvikt Jonas Claesson Operationscentrum

Upplägg Njurfysiologi Njursvikt I Njursvikt II Definitioner, Epidemiologi, Patofysiologi Behandlingsindikationer Njursvikt II CRRT Antikoagulation vid CRRT

Nefronet är njurens funktionella enhet

Nefronet är njurens funktionella enhet En miljon 85% kortikala 15% juxta-medullära

Nefron Kortikala nefron Juxtamedullära nefron

Nefron

Tre grundläggande funktioner Glomerulär filtration Filtration som bildar primärurin

Glomerulär filtration

Glomerulär filtration Glomerulära kapillärer Stora porer (fenestrerade) 200-500 Å i diameter 100-400 ggr mer genom- släppliga än kapillärer i skelettmuskel

Tre grundläggande funktioner Glomerulär filtration Filtration som bildar primärurin Tubulär reabsorption Absorption av ämnen från tubuli

Tre grundläggande funktioner Glomerulär filtration Filtration som bildar primärurin Tubulär reabsorption Absorption av ämnen från tubuli Tubulär sekretion Sekretion av ämnen som skall elimineras

Tubulär sekretion Transportproteiner i proximala tubuli Anpassade för att avlägsna främmande ämnen Xenobiotika (toxiner, läkemedel) Exempel: Penicillin utsöndras aktivt. Probecid hämmar utsöndringen, och kan ges för att förlänga effekten av en given dos. Oseltamivir (Tamiflu) – liknande princip

Njurens blodförsörjning

Grundläggande mekanismer Efferent Arteriol Afferent Arteriol Glomerulus Glom filtration Tubuli Tub reabsorption Peritubulär kapillär Tub sekretion Urin

Renalt blodflöde Autoregulerat 20% av CO Myogent? Metabolt? Backtryck? 1000 ml/min 400 ml/min/100 g Kvinnor lägre än män per BSA m2

Juxtaglomerulära apparaten Tubuloglomerulär feedback Ökat Na och H2O i distala tubuli känns av macula densa och leder till konstriktion av afferenta arterioler

Glomerulär filtration Första steget i urinproduktion

Glomerulär filtration Första steget i urinproduktion GFR 125 ml/min

Glomerulär filtration Första steget i urinproduktion GFR 125 ml/min 180 liter primärurin

Glomerulär filtration Första steget i urinproduktion GFR 125 ml/min 180 liter primärurin Beror på tryckgradient över glomeruli

Tryckgradient i glomeruli Protein i blod 60-80 g/L Protein i urin 20-50 mg/L

Glomerulus

Tubulär reabsorption Passiv diffusion Primär aktiv transport: Natrium Sekundär aktiv transport: Socker och aminosyror

Tubulär reabsorption, % Segment Na S-Na  S-Na  HCO3- Ca2+ PO43- Prox tubuli 67 50 80 85 70 Henles slynga 20 30 14 10 - Dist tubuli 7 12 4 5-10 Samlingsrör 5 2 Urin 1 6

Natrium reabsorption Plasma Lumen Na/K ATPas Natrium Cell Kalium Klorid H2O

RAAS Renin-angiotensin-aldosteron Aldosteron stimulerar till natriumreabsorption i distala tubuli och samlingsrör Inhiberas av natriuretisk peptid

RAAS Renin-angiotensin-aldosteron Aldosteron stimulerar till natrium reabsorption i distala tubuli och samlingsrör Inhiberas av natriuretisk peptid Renin Angiotensinogen Angiotensin I

RAAS Renin-angiotensin-aldosteron Aldosteron stimulerar till natrium reabsorption i distala tubuli och samlingsrör Inhiberas av natriuretisk peptid Renin ACE Angiotensinogen Angiotensin I Angiotensin II

RAAS Renin-angiotensin-aldosteron Aldosteron stimulerar till natrium reabsorption i distala tubuli och samlingsrör Inhiberas av natriuretisk peptid Renin ACE Angiotensinogen Angiotensin I Angiotensin II Aldosteron

Proximala tubuli Reabsorption Sekretion Glukos och aminosyror 67% av natrium 65% av vatten (120 liter) Sekretion H+ Sekretion av organiska joner

Distala tubuli Reabsorption Sekretion Natrium H2O H+ Kalium kontrollerat av aldosteron klorid följer med passivt H2O kontrollerat av ADH (vasopressin) Sekretion H+ Kalium Kontrollerat av aldosteron

Samlingsrör Reabsorption H2O kontrollerat av ADH

Koncentration av urin “Medullary countercurrent system” Vasopressin motströmsprincipen Vasopressin Antidiuretiskt hormon (ADH) Stimulerar intracellulära aquaporinproteiner att fästa sig i cellmembranet

Medullära motströms systemet Osmotisk gradient pga Henles slynga Nedåtstigande slynga Permeabel för vatten Uppåtstigande slynga Impermeabel för vatten Aktiv natriumutsöndring

Nedåtstigande slynga Permeabel för vatten Ingen aktiv natriumtransport

Uppåtstigande slynga Aktiv energikrävande transport av natrium ut ur tubuli Impermeabel för vatten

Motströmsprincipen skapar den osmotiska gradienten Bark Märg Från proximala tubuli Till distala tubuli 300 450 600 750 900 1050 1200 100 250 400 550 700 850 1000 300 450 600 750 900 1050 1200 Aktiv Natrium transport Passiv vatten transport Henles slynga

Motströmsprincipen skapar den osmotiska gradienten Bark Märg Från proximala tubuli Till distala tubuli 300 310 320 330 340 350 360 370 100 150 250 300 330 350 360 370 300 310 320 330 340 350 360 370 Aktiv Natrium transport Passiv vatten transport Henles slynga

Motströmsprincipen skapar den osmotiska gradienten Bark Märg Från proximala tubuli Till distala tubuli 300 375 450 525 600 675 750 100 200 300 400 500 600 675 750 300 375 450 525 600 675 750 Aktiv Natrium transport Passiv vatten transport Henles slynga

Motströmsprincipen skapar den osmotiska gradienten Bark Märg Från proximala tubuli Till distala tubuli 300 450 600 750 900 1050 1200 100 250 400 550 700 850 1000 300 450 600 750 900 1050 1200 Aktiv Natrium transport Passiv vatten transport Henles slynga

Motströmsprincipen skapar den osmotiska gradienten Urea bidrar till den osmotiska gradienten I distala samlingsrören finns aktiva ureapumpar, och den tunna delen av den uppåtstigande slyngan är permeabel för urea. På detta sätt skapas en liknande mekanism som för Na

Osmotisk gradient kan koncentrera urinen i närvaro av ADH (vasopressin) Från distala tubuli Interstitium Bark Märg 300 400 550 700 850 1000 1100 1200 300 450 600 750 900 1050 1200 Samlings rör Öppna porer Passiv vatten transport

Diuretika

Surgörning av urin Karbanhydras (CA) Leder till att HCO3- transporteras från urin till blod