Urologi i primärvård Allmänläkardagarna Skövde 2013-01-30 Välkomna! 2017-04-02 2013-01-26 1 Astrid Lundevall
Low urinary tract symtom LUTS Low urinary tract symtom 2013-01-26
UVI-symtom efter pivmecillinam och placebo Objective. To analyse associations between symptoms and bacteriuria in uncomplicated lower urinary tract infection in women (LUTIW) and to evaluate outcome of therapy with three different regimens of pivmecillinam or placebo. Design. Prospective, multicentre, randomized, double-blind, and placebo-controlled therapy study. Symptoms registered at inclusion, during therapy and at follow-up visits after 810 and 3549 days. Significant bacteriuria defined according to current European guidelines. Setting. A total of 18 primary healthcare centres in northern Sweden. Subjects. Women aged 18 years and above with symptoms of urgency, dysuria, supra-pubic or loin pain. Main outcome measures. Symptoms and bacteriuria at inclusion and course of symptoms, bacteriuria, and their combinations during and post-therapy. Results. At inclusion, no associations or significant differences were found between symptoms scores and bacteriuria, bacterial counts, or species. Some 884 patients (77%) with significant bacteriuria were followed up. All pivmecillinam therapies were superior to placebo (pB/0.001). From day six until first follow-up, the mean values of all symptoms were higher and the bacteriological cure was lower at first follow-up in the three-day (84%) compared with the seven-day regimens (9394%, pB/0.001). At final follow-up clinical cure was similar in all pivmecillinam regimens (6572%) as was bacteriological cure (8389%). Pivmecillinam had few low to mild adverse reactions, comparable to placebo. Conclusions. Symptoms are not conclusive for diagnosis of LUTIW. Pivmecillinam therapies are superior to placebo and seven-day regimens are more efficient than three-day. Pivmecillinam 200 mg/2/7 days is recommended as a first-line therapy for LUTIW. Clinical and bacteriological outcome of different doses and duration of pivmecillinam compared with placebo therapy of uncomplicated lower urinary tract infection in women: The LUTIW project Ferry: Scandinavian Journal of Primary Health Care, 2007;
Behandling nedre uvi kvinnor I första hand Nitrofurantoin (Furadantin®) 50 mg x 3 i 5 dygn Pivmecillinam (Selexid®) 400 mg x 2 i 3 dygn 200 mg x 3 i 5 dygn obs kvinnor > 50 år 200 mg x 2 i 7 dygn I andra hand Trimetoprim (Trimetoprim®) 160 mg x 2 i 3 dygn 300 mg x 1 i 3 dygn Behandlingstid 3-5 dygn Undvik kinoloner som driver resistensutveckling 2013-01-26
Ju mer kinoloner – desto högre resistens 6 http://www.esac.ua.ac.be/public/index 7 European Antimicrobial Resistance Surveillance System. EARSS. http://www.rivm.nl/earss/database/
NSAID Ny studie visar lika god klinisk utläkning av NSAID som av antibiotika. 2013-01-26
Behandling män Vid febril uvi Ciprofloxacin eller trimetoprim i 10-14 dygn vilka båda penetrerar in i prostatavävnaden Målet är att behandla de bakterier som lämnat den skyddande biofilmen 2013-01-26
Behandling män Vid afebril uvi mecillinam (Selexid®) eller nitrofurantoin (Furadandin®) i 7 dygn Målet är att behandla bakterier i urinen för symtomfrihet. Obs avsaknad av evidens. 2013-01-26
Äldre och uvi 2013-01-26
På särskilda boenden är diagnosen misstänkt akut cystit mycket vanlig Orsakar cirka 60% av alla antibiotikaordinationer
SANT (Swedish Antibiotic Nursing home Trial) 58 boendeenheter med totalt 2752 boende, 890 st infektionsepisoder, medelålder 86 år % 38% av all antibiotika förskrevs efter indirekt kontakt 2013-01-26 Eva Pettersson et al, Scand J Infect Dis 2008 11
Vad är vad? Svårt! Nedsatt aptit, svaghet och trötthet är inte specifika för symtomgivande urinvägsinfektion Undvik rutinmässig provtagning med testremsa, odling eller antibiotikabehandling Andra möjliga orsaker till ospecifika symtom bör undersökas
Differentialdiagnoser för äldre kvinnor Atrofiska slemhinnor Prolaps Cystocel Vulvit/vaginit, till exempel Candida albicans Tumörsjukdom Allergisk reaktion
Tänk på att…. Akut cystit ofarligt - antibiotika förkortar tid med symtom ABU ska inte behandlas med antibiotika, gravida och inför prostataop undantaget Starkt luktande urin och ospecifika symtom hos äldre är inte indikation för varken urinodling eller antibiotika 2013-01-26
Några tips…. Undvik rutinmässig provtagning med urinsticka och odling. Kan leda till tankefel. Fundera över andra orsaker Odling, ja gärna inför behandling Vänta lite – undvik handläggning på jourtid Brev från Smittskyddsläkaren till anhöriga om ABU 2013-01-26
Viktigt budskap Stor risk för överbehandling med antibiotika hos äldre 2013-01-26
C. difficile - dödsorsaksregistret i Sverige Eftekhari et al, opubl data 17
ABU 2013-01-26
Förekomst av ABU Flickor 1-2% Kvinnor 20-50 år 2-5% Gravida 2-3% Sjukhemsboende 25-50% Yngre män <1% Män > 60 år ökande mot 5-10% 2013-01-26
ABU Prevalensen av ABU ökar med stigande ålder ABU orsakas ofta av lågvirulenta bakteriestammar Inget stöd för orsakssamband bakteriuri (utan dysuri) – allmänna symtom Bakteriuri förekommer alltid vid KAD och ska inte behandlas i frånvaro av allmänsymtom. Diagnostiska problem, risk för överbehandling med antibiotika (För gravida, se separat avsnitt) Asymtomatisk bakteriuri (ABU) är ofarligt hos icke gravida kvinnor och skall inte behandlas. Prevalensen av ABU ökar med stigande ålder. Bland skolflickor är förekomsten 1-2%, hos kvinnor upp till 50 årsåldern 1-5 % och ökar till 20 % hos kvinnor över 80 år.
Positiv urinsticka = säger inte särskilt mycket Negativ urinsticka kan tala för att det inte är UVI 2013-01-26
Pyelonefrit 2013-01-26
Pyelonefrit Feber, frossa Flanksmärta Allmänsymtom (illamående kräkningar) Ömhet över njuren Sveda och trängningar kan förekomma initialt Prover Urinsticka, en negativ sticka kan ge viss ledning här U-odling och CRP
trimetoprim/sulfametoxazol (160 mg + 800 mg) x 2 i 10-14 dygn ciprofloxacin 500 mg x 2 i 10-14 dygn, endast 7 dygn vid okomplicerad infektion hos kvinnor eller trimetoprim/sulfametoxazol (160 mg + 800 mg) x 2 i 10-14 dygn Uppföljning Ingen kontrollodling behövs om patienten är kliniskt återställd efter antibiotikabehandlingen. Detta gäller både män och kvinnor. Undantag är stenbildande bakterier till exempel Proteus/Klebsiella. 2013-01-26
Inkontinens 2013-01-26
Inkontinens i Sverige 3-5 % vid 20 års ålder 10 % vid 40 års ålder > 50% kvinnor på institution 2013-01-26
Behandling Ansträngningsinkontinens Knipövningar med eller utan hjälpmedel Råd om livsstil (sex…..) Inkontinensbåge Remiss för operation/injektionsbehandling (Farmaka,duloxetin, fenylpropanolamin) 2017-04-02 2013-01-26 27 Astrid Lundevall
TVT- operation 2017-04-02 28 Astrid Lundevall
Injektionsbehandling 29 Astrid Lundevall 2017-04-02
Överaktiv blåsa 2013-01-26
Överaktiv blåsa jämfört med andra vanliga sjukdomar Prevalens i Europa (%) Myt nr 4: ”Överaktiv blåsa är inte lika allvarligt som andra kroniska sjukdomar” Överaktiv blåsa och andra inkontinensformer upplevs ofta inte som lika allvarliga som andra kroniska sjukdomar. Men överaktiv blåsa är definitivt en sjukdom att ta på stort allvar. För det första är överaktiv blåsa vanligare än de flesta andra kroniska sjukdomar. Nästan 17% av den vuxna befolkningen (över 40 år) är drabbad vilket kan jämföras med 8,6% för depression… 1 2 3 4 5 1. http://www.who.it/msa/mnh/ems/ratesold/dementia.htm, EU countries. 2. http://www.idf.org European Region. 3. Asthma Insights & Reality in Europe, http://www.asthma.ac.psiweb.com/executive/, 4.Ayuoso-Mateos JL et al, Br J Psyc 2001; 179:308-316. France, Germany, Italy, Netherlands, Sweden, Spain, UK. 5. Milsom I et al. BJU Int 2001; 87:760-6, 0 Sweden, UK. 2017-04-02 2013-01-26 31 Astrid Lundevall 31
Definition av överaktiv blåsa Enligt ICS – tvingande urinträngningar med eller utan träningsinkontinens som ofta förekommer tillsammans med ökad miktionsfrekvens eller nykturi 2017-04-02 2013-01-26 32 Astrid Lundevall
Trängningsinkontinens Trängningar Täta miktioner Trängningsinkontinens 2013-01-26
Varför utreda Kända orsaker till ÖAB cystit blåscancer/blåssten ovarialcancer BPH status post CVL , demens MS Mb Parkinson neurologiska orsaker är oftare orsak till ÖAB hos äldre lågtryckshydrocefalus subduralhematom 2017-04-02 2013-01-26 34 Astrid Lundevall
Behandling ÖAB och trängningsinkontinens Knipövningar Blåsträning Farmaka Elstimulering Akupunktur Botoxinjektioner 2017-04-02 2013-01-26 35 Astrid Lundevall
Perorala farmaka Antikolinergika tolterodin* (Detrusitol,Detrusitol SR) oxybutynin (Ditropan, Kentera) solifenacin* (Vesicare) darifenacin (Emselex) fesoterodin (Toviaz) alfa1receptoragonister 2017-04-02 2013-01-26 36 Astrid Lundevall
Perorala farmaka Alfareceptorblockare alfuzosin (Alfadil) doxazosin (Hytrinex) terazosin (Xatral OD)
Perorala farmaka SNRI och antidiuretika (duloxetin -Yentreve, Cymbalta) desmopressin (Minirin)
Lokalt verkande farmaka lokalt östrogen (Vagifem, Ovesterin, Oestring) (silverklorid) och oxybutynin
Av alla 60-åringar har 24 % Prca Av alla dessa dör cirka 6 % i sjukdomen Medelålder vid död är 78 år Uppföljning ger enbart ledtrådar 2013-01-26
PSA hos män 50-75 år 2013-01-26
När ska vi ta PSA Vid stark hereditet Patienten vill få PSA taget Patienten söker för miktionsbesvär Vid insättning av in finasterid Vid misstanke på prostatacancer 2013-01-26
Formulär på SocStyr 2013-01-26
PSA PSA < 3 är normalt Ta enbart kvot på PSA mellan 3-10 BPH ger sällan PSA >10 kvot på >0.18 är normalt, tyder på BPH kvot på <0.18, tyder på Prca 2013-01-26
PSA efter febril UVI Ta inte PSA vid akut infektion! Om inte klinisk misstanke på PrCa, avvakta 6 mån innan PSA mäts Om PSA ändå togs… palpera prostata, om benign ta om PSA efter 1-2 månader, om lägre nivå fortsätt följa var 3:e mån 2013-01-26
Handläggning av PSA-resultat Män < 50 år med PSA > 2 µg/l Remiss till urolog! Män 50–60 år med PSA > 3 µg/l För män > 60 år med PSA 3-10 µg/l tas kvoten f/tPSA med i bedömningen… 2013-01-26
Incidens och mortalitet av prostatacancer i Sverige Nya fall av prostatacancer i Sverige 9 663 nya fall 2011 2013-01-26
Utredning i primärvården Anamnes/sjukdomshistoria Anamnesformulär Miktionslista/miktionsdagbok Blöjvägningstest Tidsmiktion IPSS Status, gyn-undersökning och PR (DRE) Laboratorieprover Resurin/Bladderscan Ultraljud 2017-04-02 2013-01-26 48 Astrid Lundevall
2013-01-26 2017-04-02 49 Astrid Lundevall
2013-01-26 2017-04-02 50 Astrid Lundevall
Vilka ska vi remittera? Operationsfall Ansträngningsinkontinens BPH/Avflödeshinder ÖAB Makroskopisk hematuri Kort anamnes Vissa patienter med neurologisk sjukdom för diagnos och komplexa fall Utebliven behandlingseffekt 2017-04-02 2013-01-26 51 Astrid Lundevall
Kateterbruk Ren intermittent kateterisering bättre än permanent kateter ABU eller illaluktande urin utan symtom behandlas inte Grumlig urin ≠ indikation för urinsticka Ökat vätskeintag, surgörande medel (C-vitamin, tranbärsprodukter) rekommenderas Ingen evidens för Hiprex®, men är inte skadligt 2013-01-26
Spolning Rutinmässig spolning av kvarkatetern gör ingen nytta! Endast vid grumlig urin, hematuri eller grus Klorhexidinlösning 0,2 mg/ml för urologiskt bruk 2013-01-26
ED – första kliniska tecknet på hjärt-/kärlsjukdom ED som markör för annan sjukdom ED – första kliniska tecknet på hjärt-/kärlsjukdom 200 patienter med angina pectoris Etablerad hjärt-/kärlsjukdom Medelålder 62,3 år 48% hade erektil dysfunktion (96 patienter) Hos 68% av patienterna (n=96) debuterade ED före kranskärlssjukdomen Man kunde visa samband mellan svårighetsgraden av ED och graden av kranskärlssjukdom ED utvecklades i genomsnitt 4,5 år innan de fick symtom från sin kranskärlssjukdom Idag vet man att riskfaktorerna för erektil dysfunktion är desamma som riskfaktorerna för kranskärlssjukdom. Under de senaste åren har man noterat en kraftig överrepresentation av dessa faktorer hos män som söker för erektionsstörning, men inte har en aning om att de också har hjärt/kärlsjukdom. Trots att många av dessa patienter visar sig ha en långt framskriden kranskärlssjukdom är de ofta symptomfria. Genom att identifiera dessa patienter i vården kan man sätta in behandling i ett tidigt skede så att akut kranskärlssjukdom och hjärtinfarkt kan förhindras med reducerad hjärtdödlighet som följd. I en studie av Montorsi som omfattade 200 patienter med angina pectoris visade det sig att 48% hade ED. Deras erektionsproblem debuterade i genomsnitt 4,5 år innan de fick symtom från sin koronarsjukdom. 2013-01-26 Ref. Montorsi et al. Int J Imp Res, 10th World Congress, ISSIR, Montreal, Canada.
Utredning och diagnos 2013-01-26