Evidensbaserad Medicin Ulf Eriksson februari 2019 2014-02-19+20 Evidensbaserad Medicin Ulf Eriksson februari 2019 ulf.eriksson@regionblekinge.se

(5) (1) (3) ~20% (4) (2) B Unsound Research Sound Research 2014-02-19+20 Evidence-Based Medicine Questioning Skills in EBM Evidence Resources Time (substitution) Patient Choice Decision Aids Education Compliance aids Unsound Research (5) (1) Aware Accepted Applicable Able Acted on Agreed Adhered to Sound Research (3) Systems (bottomline +/- ref) Synopses (user summary of research) Systematic Reviews and CATs (search; appraise; synthesis) ~20% Quality Improvement Skills Systems (4) First pipeline - some folk miss best care 2nd pipeline - some folk get unnecessary (or harmful) care - opportunity costs So we need to get the evidence straight first!! (2) B

Impact of searching on correctness of answers to clinical questions PRESENTATION ONE 18/04/2019 Impact of searching on correctness of answers to clinical questions Right to Right Wrong to Right Right to Wrong Wrong to Wrong McKibbon (GP or IM) 28% 13% 11% 48% Quick Clinical (GPs) 21% 32% 7% 40% Hersh (Med students) 20% 31% 12% 36% (Nursing) 18% 17% 14% 52% An ideal information system would be able to answer – or tell us there is no answer – to any clinical question arising in practice. Studies of doctors and students performance on searching tasks suggest there is considerable room for improvement. Table 1 summarises 3 studies that assessed subjects answers both before and after searching. Overall answers improved but in 7 to 14% of cases answers went from right to wrong, that is, the search mislead subjects. And in 36 to 48% of cases wrong answers were not improved. The problem is one of both the information systems and the system user. Most clinicians are poorly trained in structuring questions and searching. An examination of the search terms used by the TRIP search engine showed most searches used a single term and rarely used explicit Boolean connectors. B Introduction to Evidence-Based Practice 3 3

2014-02-19+20 B

2014-02-19+20 EBM som metod EBM – Evidence-based Medicine är en samling metoder för att söka, värdera och tillämpa kunskap. Metodiken används i och för kompetensutveckling, kunskapsbasering, ständigt lärande EBM baseras på ämnet Klinisk epidemiologi B

EBM - Väger samman: Bästa tillgängliga evidens 2014-02-19+20 EBM - Väger samman: Bästa tillgängliga evidens Kontext -Egen kunskap, situation, tillgång till vård, etiska överväganden mm Patientens/vårdtagarens/klientens värderingar önskemål etc Integration av EBM, klinisk erfarenhet, patientens värderingar och etik. Grundbulten i EBM B

B Step 4 – Implementing evidence. 2014-02-19+20 Implementing, ie integrating evidence, own expertise, patients’ values as well as ethical and practical context. B

2014-02-19+20 B

Antiplatelet treatment - Acute Myocardial Infarction Evidence-based Medicine - Falun Antiplatelet treatment - Acute Myocardial Infarction Exempel på ”Medicinsk jet-lag” Statistiskt signifikant Rekommenderas av experter B Antman, Lau, Kupelnick m fl 1992

Evidence-based Medicine: Fem-stegs-metoden 2014-02-19+20 Evidence-based Medicine: Fem-stegs-metoden Doer X (X) User X Replicator X B Centre for Evidence-Based Medicine

Steg 1 – ASK – Formulera en fråga 2014-02-19+20 Steg 1 – ASK – Formulera en fråga Formulera en kliniskt fokuserad fråga i PICO-format P for Patient: I for Intervention: C for Comparison / Control: O for Outcome: För patienter med…., som…. om man …. jämfört med att…. för att uppnå/undvika… Crucial aspect of EBM! Use ample time to teach this. B http://www.cebm.net/index.aspx?o=1036

Translate your PICO to Search Terms 2014-02-19+20 Translate your PICO to Search Terms Patient, or group of patients; gender, age, diagnosis etc Intervention Often Subheading / Keyword Comparison Often Placebo, standard treatment or none! Outcome! Use POEMs: Patient Oriented Evidence that Matters! Discuss the group’s experiences. B

Steg 2 – Acquire- Informationsökning 2014-02-19+20 Steg 2 – Acquire- Informationsökning Drilling as a metaphore. The drill is your PICO. Specific PICO – thin drill. You wont find anything at top levels. Basic PICO - thick drill. You might find a Cochrane review! EMBASE, CINAHL, m fl B Centre for Evidence-Based Medicine

Step 2 - What’s your Search Strategy? 2014-02-19+20 Step 2 - What’s your Search Strategy? What do I do If I get: To many hits To few hits Nothing useful at all Problems with: Database - where to look Search engine - how to look Search terms - how to perform search ASK A LIBRARIAN! Bring your PICO! Evidencebased Librarianship! B

Evidence-based Medicine - Falun 2015-10-13+14 Hiearchy of evidence - Interventions B

B

Steg 3 Hjälpmedel för Kritisk granskning 2014-02-19+20 Steg 3 Hjälpmedel för Kritisk granskning B

2014-02-19+20 Steg tre - Kritisk granskning: Svarar på TVÅ viktiga frågor om medicinsk information HUR bra/farligt/effektivt är det? Hur SÄKER är du på det? GRADE www.gradeworkinggroup.org B

Steg 3 : Svara på TRE frågor om studier: 2014-02-19+20 Steg 3 : Svara på TRE frågor om studier: Är det sant? Är det signifikant? Statistiskt? Kliniskt? Är det relevant? Validity Significance Importance B

B Problem med att implementera forskningsresultat Forsknings patienter 2014-02-19+20 Problem med att implementera forskningsresultat Forsknings patienter Forsknings rapport Verkliga patienter B

Evidence-Based Medicine: Steg 4 Evidence-based Medicine - Falun Evidence-Based Medicine: Steg 4 B NNTonline

Steg 5 – Assess -Tid för Reflektion 2014-02-19+20 Steg 5 – Assess -Tid för Reflektion How often am I in this situation? What do I usually do? What do my colleagues do? Is there a better way of doing this? Evaluate your own work. How can I improve? B

Step 2: The “best” evidence depends on the type of question Evidence-based Medicine - Falun Step 2: The “best” evidence depends on the type of question What are the phenomena/problems? What is frequency of the problem? (FREQUENCY) Does this person have the problem? (DIAGNOSIS) Who will get the problem? (PROGNOSIS) How can we alleviate the problem? (INTERVENTION/THERAPY) Is the intervention expensive? (HEALTH ECONOMY)

Grimes, D. A.,Schulz, K. F. (2002). An overview of clinical research: The lay of the land. The Lancet, 359(9300), 57-61

Grimes, D. A.,Schulz, K. F. (2002). An overview of clinical research: The lay of the land. The Lancet, 359(9300), 57-61

Metaanalysens huvudproblem heterogenitet 2019-04-18

Forest plot - Blobogram Forest plot med kvot-outcome.

Ex: Systematic Review & Meta Analysis 2014-02-19+20 Ex: Systematic Review & Meta Analysis Studies OR (95% CI) A B C D E F G H Total Det här är en förfalskad MA. Jag har flyttat punkterna av pedagogiska skäl Frågan här är: Hur många studier visade ett positivt resultat? Hur många visade ett negativt resultat? Hur många studier visade ett statistiskt säkerställt resultat? Vad är Metanalysens resultat? 0.51 (0.38,0.98) 0.1 0.2 1 5 10 favours treatment favours placebo

Bedömning av publication bias Sammanvägd effektstorlek Större studier tenderar att ligga närmare den sammanvägda effekten Precision Experiment > kontroll Kontroll> experiment Utfallsmått 2019-04-18

Evidence-based Medicine - Falun 2015-10-13+14 Archie Cochrane (1909–1988) “It is surely a great criticism of our profession that we have not organized a critical summary, by specialty or subspecialty, adapted periodically, of all relevant randomized controlled trials.” Cochrane AL. Medicine for the year 2000. London: Office of Health Economics; 1979.

Conceptualizing quality 2014-02-19+20 Conceptualizing quality Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect High Low Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate Moderate Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate Very low Any estimate of effect is very uncertain 31 31

GRADE evidence profile 2014-02-19+20 GRADE evidence profile 32

EBM vs. HTA Systematic Review EBM Steps Steps Ask Question 2014-02-19+20 EBM vs. HTA EBM Steps Ask Question Search Appraise Apply Time: 90 seconds < 20 articles This patient survives! Systematic Review Steps Ask Question Search ++ x 2 Appraise x 2 Synthesize Apply Time: 6 months, team < 2,000 articles This patient is dead

Diagnostiska test Sjuk Frisk Pos test Neg test Sensitivitet Specificitet Sjuka vi upptäcker Friska vi oroar Likelihood Ratio (LR+) >10 är bra Missade - SoS Friska vi lugnar Likelihood Ratio (LR) < 0.1 är bra

Utvärdering av diagnostiska test Likelihood ratio för positivt testresultat LR+ Kvoten mellan sannolikheterna för de sant positiva och falskt positiva. Odds för att en person med ett positivt testresultat verkligen är sjuk Ett bra test för att ställa diagnos bör helst ha LR+ > 10 Likelihood ratio för negativt testresultat LR- Kvoten mellan sannolikheterna för de sant negativa och falskt negativa Odds för att en person med ett negativt testresultat trots det är sjuk Ett bra test för att utesluta diagnos bör helst ha LR- < 0.1 Sensitivitet Sannolikheten för att en sjuk person reagerar positivt på testet (Andelen sant positiva) Specificitet Sannolikheten för att en frisk person reagerar negativt på testet (Andelen sant negativa) Positivt prediktionsvärde Den andel av personer med positivt testresultat som verkligen är sjuka. Varierar med sjukdomsförekomsten. Negativt prediktionsvärde Den andel av personer med negativt testresultat som verkligen är friska. Varierar med sjukdomsförekomsten.

Effektmått Relativ förändring Absolut förändring ”Hur många…” Fler positiva RBI ABI NNT Färre negativa RRR ARR Fler negativa RRI ARI NNH

Life long learning The hardest conviction to get into the mind of a beginner is that the education upon which he is engaged is not … a medical course, but a life course, for which the work of a few years under teachers is but a preparation. Sir William Osler (1849-1919), from: The Student of Medicine Born: 12-Jul-1849 Birthplace: Bond Head, Ontario, Canada Died: 29-Dec-1919 Location of death: Oxford, England The Principles and Practice of Medicine (1892, For thirty years, the authoritative general medical text) 2019-04-18 38

Kritiskt tänkande! Nytt – inte alltid bättre 2014-02-19+20 Kritiskt tänkande! Nytt – inte alltid bättre Godkänd och etablerad – inte alltid säker Logik och sunt förnuft – ingen säker grund Mer av något bra – inte alltid bättre Tidigare diagnos – inte alltid bättre Jämförelser – inte alltid rättvisande Egen erfarenhet – ibland bedräglig Egna omdömet – man vill se positiva mönster 2019-04-18

Starkt kunskapsunderlag – dvs god evidens: 2014-02-19+20 ! Starkt kunskapsunderlag – dvs god evidens: Utvärdera Processen! Gör vi som det står i ”manualen”? Hur ska man då veta om det är ett starkt underlag. GRADE! 2019-04-18

Svagt kunskapsunderlag – dvs svag evidens: ! Svagt kunskapsunderlag – dvs svag evidens: Utvärdera Resultatet! Får vi det resultat som vi hoppas på? 2019-04-18

Take home message: Inga PM… Inga FoU-projekt… 2014-02-19+20 Take home message: Inga PM… Inga FoU-projekt… Ingen kvalitetsvärdering… …utan först en noggrann litteraturgenomgång! Kan du inte själv – formulera en PICO och be en bibliotekarie om hjälp Medicinska biblioteket. Kurser handledning BKC metodstöd 2019-04-18