Uppföljning av HS-avtalet Anna Häger Glenngård och Mattias Haraldsson KEFU, Ekonomihögskolan vid Lunds universitet

Del B: HS-avtalets kostnadsutveckling Mattias Haraldsson

Uppdraget Studera kostnadsutveckling under den successiva genomförandet av utvecklingsplanen, 2016-2020. Basår 2016. Önskvärt att beskriva kostnadsutvecklingen på patientnivå. Önskvärt att analysera tillkommande och bortfallande kostnader i samband med vårdformens successiva införande. Förklara skillnader i utfall med hänsyn till bakomliggande faktorer (demografi, struktur, arbetssätt). Målgrupp: Mest sjuka med ett omfattande och långvarigt vårdbehov

Utmanande omständigheter Införandet är i otakt. Lokala variationer i tolkning av reformen existerar. Målgruppen finns bara definierad i avtalet inte i Regionens eller kommunernas system. Det gör det svårt att mäta kostnaderna. Kommunerna saknar systemstöd för att identifiera individuella kostnader. Det gör det svårt att mäta kostnaderna. Det går inte att mäta kostnaderna på samma sätt inom regionen och inom kommunerna. Försvårar en sammanvägd bedömning. Det går inte att mäta kostnaderna på samma sätt i de olika kommunerna. Försvårar en sammanvägd bedömning.

Regionanalysen Vårt angreppssätt idag är att studera äldre (över 75, 80, 85 år) som avlidit. Utgör en väsentlig del av HS-avtalets målgrupp. Arbete pågår med att jämföra utfallet 2016 med 2017 (data finns) Analysen utgår från vårdkonsumtion sista året i livet. Mäter vårdkonsumtion inom Öppenvård och Slutenvård Mäter annan data (Antal inläggningar, antal dagar, återinläggning, antal hembesök etc.) Inga förväntningar på effekter i jämförelserna mellan 2016 och 2017 Slutenvård: Psykiatri Somatik Öppenvård Primärvård Spec tandv Slutenvård Antal inläggningar inom slutenvården Antal dagar inom slutenvården Återinläggning (inom 30 dagar) Planerade inläggningar Akuta inläggningar (ej bokade) Antal besök på akutmottagning Antal hembesök Antal hembesök - läkare DRG-vikt är ett relativt mått på vård- och behandlingskostnaden för en genomsnittspatient i varje DRG-grupp. Högre vikt betyder större kostnader. För att vikterna ska bli representativa krävs att kostnadsberäkningarna görs på stora patientmaterial.

Kommunanalysen Det är definitivt en utmaning att mäta individuella kostnader i kommunerna. Arbetar med kommuner med ”hyfsade system” som är villiga att delta i en utvärdering med start 2018. Dessa är Helsingborg, Landskrona, Hässleholm och Tomelilla. Trots detta är det svårt att ”få igång” arbetet. Anledningen är att verksamhetspersonal (legitimerad personal) måste hjälpa till att identifiera målgruppen ”de mest sjuka”, samt ställa upp på nya uppföljningsrutiner (t.ex. tidmätning). Landskrona, Hässleholm och Tomelilla arbetar fortfarande med att få till rutiner. Uppföljningsmöten är inbokade i juni/september. Mätning har påbörjats i Helsingborg enligt plan. Fokus personer i ordinärt boende (ej särskilt boende)

Exemplet Helsingborg Bedömer alla sina patienter efter inkluderingskriterierna (4 av 6) Registrerar när patient blir inskriven i reformen (mobilt vårdteam) Per individ följs följande data: Ålder Område Antal besök (Sjuksköterskor, Omvårdnadspersonal, Fysioterapeut, Arbetsterapeut) Tid hos patient (Sjuksköterskor, Omvårdnadspersonal, Fysioterapeut, Arbetsterapeut) Typ av insats (provtagning, sårbehandling etc.)

Del A: Etablering och funktion av vårdformen mobilt vårdteam Anna Häger Glenngård

Teoretiska utgångspunkter

Behov och Förutsättningar – ett dilemma? Samverkansbehov uppstår i huvudsak mellan organisationer som har olika och kompletterande kompetens och delvis olika syn på patienter och brukare och delvis skilda målsättningar. Effektiv samverkan kräver ömsesidigt förtroende, gemensamma mål och (lokalt) engagemang - underlättas av låga strukturella och kulturella hinder (Axelsson & Bihari Axelsson 2007). Dilemma: Å ena sidan är det positivt med utveckling underifrån baserat på lokalt engagemang för att skapa samverkan. Å andra sidan finns ingen garanti för att en sådan process leder till samverkan inom de områden och för de individer där det verkligen behövs. En central fråga i samverkansambitioner är hur skillnader i mål, synsätt och prioriteringar mellan ingående parter ska hanteras. Samverkansbehov uppstår i huvudsak mellan organisationer som har olika och kompletterande kompetens, och dessa har högst troligt delvis olika syn på patienter och brukare och delvis skilda målsättningar. Forskare verkar överens om att effektiva samverkan kräver ömsesidigt förtroende och gemensamma mål, eller åtminstone att de medverkande parternas bevekelsegrunder för att se positivt på samverkan inte kolliderar. Om inte de egna målen till en del uppnås finns en risk att parter väljer att avstå från samverkan eller att man intar en mer passiv inställning. Axelsson & Bihari Axelsson (2007) sammanfattar forskningen kring olika hinder för samverkan inom vård och omsorg genom att skilja mellan strukturella och kulturella hinder. Strukturella hinder är förekomsten av olika regelsystem, ansvarsområden, finansieringslösningar, budgetar, informationssystem och administrativa gränsdragningar. Kulturella hinder avser olika sätt att se på patienter och brukare, olika utbildningar, samt olika språkbruk, attityder och värderingar. Strukturella och kulturella hinder hänger också samman och kan förstärka varandra. Olika former av revirbevakande beteende kan t.ex. ha sin grund i både försvarande av budgetar och ansvarsområden och den egna kunskapen och yrkesrollen. Tvärtemot vad som kanske känns intuitivt rimligt visar studier att samverkan mellan två parter som är olika kan vara enklare än samverkan mellan parter som är lika. I en studie av samverkan kring äldres vård och omsorg i Göteborg av Löfström (2007) noteras också att samverkan mellan yrkesgrupper utvecklades i de fall auktoritetsförhållandena kunde beskrivas som asymmetriska (mellan sjukgymnaster/arbetsterapeuter och biståndsbedömare/hemtjänst). Om parterna var jämbördiga, däremot, utvecklades enbart en samordning i form av ansvarsuppdelning (mellan sjukgymnaster och arbetsterapeuter). Uppenbarligen kan samverkan mellan jämbördiga parter vara mer hotfull för berörda individer och därmed svårare att uppnå. Jämbördiga auktoritetsförhållanden kan leda till samordning i form av ansvarsuppdelning (mellan sjukgymnaster och arbetsterapeuter). Uppenbarligen kan samverkan mellan jämbördiga parter vara mer hotfull för berörda individer och därmed svårare att uppnå. Ett generellt problem mot denna bakgrund är att samverkan inte alltid sker inom de områden där det finns störst behov av insatser. Om graden av samverkansaktiviteter styrs av lokala intressen finns risk för att samverkan uppstår inom de områden där det är enklast, snarare än inom de områden där det verkligen behövs. I detta avseende kan också ett dilemma identifieras. Å ena sidan är det positivt med utveckling underifrån med stöd av ’eldsjälar’ för att skapa samverkan. Å andra sidan finns ingen garanti för att en sådan process leder till samverkan inom de områden och för de individer där det verkligen behövs.  

Grad av samverkan kan ställa olika krav på styrning och ledarskap Samverkan är en process (Tuckman 1965; Lorange & Roos 1992) Formering, implementering och vidareutveckling Olika krav på ledarskap i olika faser och givet olika förutsättningar Flera studier har identifierat att samverkan är en process som utvecklas i olika faser. En modell som använts i flera sammanhang är Tuckman (1965) som beskrev fyra faser i utvecklingen av multidisciplinära team: forming, storming, norming, performing. Senare forskare har föreslagit en indelning i andra faser, t.ex. formering, implementering och vidareutveckling (Lorange & Roos 1992). Gemensamt är dock uppfattningen att samverkan efter en initial period av optimism och intresse vanligtvis genomgår en kritisk fas när de olika synsätten och målen ska samordnas. Dessa faser har i sin tur kopplats samman med olika krav på ledarskap (Axelsson & Bihari Axelsson 2006).

Resultat från uppföljning av etablering och funktion av vårdformen mobilt vårdteam år 1 Kartläggning av förekomst (etablering) och funktion gällande vårdformen mobilt vårdteam: Uppgifter om förekomst från Region Skånes vårdcentraler & kommuner Analys av svar på enkät om förekomst och funktion till alla som omfattas eller kan komma att omfattas av detta arbetssätt i kommuner och regionen Totalt - 21 av de 54 VC är privata, Av de som deltar - 10 privata av 19 Av de som deltar - 17 av 19 som svarat för PV är läkare Av de som deltar - 34 av 37 som svarat för kommun är sjuksköterskor Kartläggning av framgångsfaktorer för etablering och funktion av vårdformen mobilt vårdteam: Intervjuer med MAS och allmänläkare i tre intressanta exempel.

Tillgänglig data ger olika bilder av hur långt etableringen av vårdformen har kommit Data från primärvården: Från 17 till 2104 inskrivna personer jan- dec 2017 Från 8 till 30 kommuner med inskrivna jan-dec 2017 Variation mellan 0 och 300 inskrivna per kommun i dec Från 10 till 76 VC med inskrivna jan-dec 2017 7 VC står för 35% av de inskrivna personerna Tomelilla, Ystad, Simrishamn och Helsingborg har nästan hälften av alla inskrivna i dec 2017 Data från vår enkät (283 respondenter från 31 kommuner)… …tyder på halva antalet kommuner och färre inskrivna jämfört med data från primärvården

Funktion vid inskrivning (56 respondenter) Vid inskrivning i vårdformen ska alltid läkare från primärvård, sjuksköterska från kommun och patient/anhörig involveras. I praktiken: detta sker nästan alltid - läkare vid vårdcentral (55/56), sjuksköterska i kommun (52/56), patient/anhörig (50/56) Hinder: anhörig kan/vill inte alltid närvara och demensproblematik Vid inskrivning i vårdformen mobilt vårdteam ska en särskild bedömnings- och inskrivningsblankett alltid användas. I praktiken: detta sker i 2/3 av fallen. Hinder: Ingen vetskap/aldrig sett, fungerar ändå, SIP räcker, annan blankett

Hur fungerar samverkan? (56 respondenter) Gemensam uppfattning om målet med vårdformen i teamen 57% i mycket eller ganska hög utsträckning Medlemmarna i teamet tar sitt ansvar och genomför uppdraget 64% i mycket eller ganska hög utsträckning Samarbetet i teamet fungerar väl? 53% i mycket eller ganska hög utsträckning Hinder: kompetens kring vårdformen saknas, brist på personal, brist på tid 60% anser att vårdformen hjälper att prioritera och bedöma vård- och omsorgsbehov hos de mest sjuka med återkommande vårdbehov Gemensam uppfattning – ganska lika i primärvård och kommun Tar sitt ansvar – mer positivt i primärvård Samarbetet fungerar väl som helet – lite mer positivt i primärvård I 55% finns det exempel på konkreta förbättringar i arbetssätt/rutiner som följd av arbete i vårdformen Tydligare SIP, bättre tillgänglighet och kontinuitet, bättre på att ligga steget före, bättre samordning 59% anser att det görs fler SIPar 38% anser att kvaliteteten på SIPar blir bättre

Vem är navet i de mobila vårdteamen?

Vilket stöd behöver ni för att komma vidare? Beror på direktiv Bättre information så alla gör lika Stöd av dokument Förbättrade rutiner Bättre information om vem som är ansvarig Struktur och information Mer tid till läkare Mer resurser till primärvården för att prioritera hembesök Tydliga mål (uppifrån) Bättre struktur inklusive tid till läkare (lokalt)

Framgångsfaktorer för god etablering och samverkan (tre exempel) Goda relationer och arbetssätt sedan tidigare (gemensamma mål och förväntningar) Lokalt engagemang Bygg på det som är etablerat Tydliga roller och ansvarsfördelning En utsedd koordinator Få aktörer Avsatt (öronmärkt) tid för de läkare som arbetar i vårdformen Kontinuitet och tillgänglighet Proaktivt arbetssätt gagnar patient och vårdpersonal Etablerat – vårdplaner eller boende tex God funktion – tillgänglighet och kontinuitet. Vi mäter process år ett. På sikt – effekter för patienter och anhöriga, detta mäter vi inte år ett-

Etablering och funktion - sammanfattat Etableringen av vårdformen har kommit olika långt Finns i omkring hälften av kommunerna i någon utsträckning (i de flesta fall i liten utsträckning) Data om etablering av vårdformen indikerar bristande samsyn mellan primärvård och kommuner God samverkan och goda erfarenheter i de fall där man har gått tidigt in i vårdformen Goda relationer, tydliga roller och bra arbetssätt sedan tidigare

Implikationer för styrning och ledning Etableringen av vårdformen har kommit olika långt Formering, implementering och vidareutveckling innebär olika behov av styrning och ledning God samverkan och goda erfarenheter i de fall där man har gått tidigt in i vårdformen Bekräftar dilemmat? Lär av goda exempel Vad göra där lokala drivkrafter inte räcker till? Kontaktytor och forum för dialog snarare än påtvingad etablering

Tack!