Hjälpmedelsutredningen På lika villkor! Delaktighet, jämlikhet och effektivitet i hjälpmedelsförsörjningen (SOU 2017:43) Ordförande Gunilla Malmborg, nu ordförande i LSS-utredningen. Två sekreterare. 1 februari 2016 till 31 maj 2017.

Utredningens uppdrag Se över tillgången till och användningen av hjälpmedel Analysera hur nuvarande ansvarsfördelning, regler och samverkan påverkar effektivitet och innovationer Lämna förslag i syfte att öka likvärdigheten när det gäller regler och avgifter Se över frågan om nationell reglering och samlat huvudmannaskap (hos staten), rättighetslagstiftning med rätt att överklaga För- och nackdelar med högkostnadsskydd och avgiftstak

Särskilda frågor i uppdraget Olika myndigheters uppgifter (mest MFD) Nyttan av teknikbaserade stöd Ansvarsfördelning sjukvårdshuvudman och skolhuvudman/lärosäte Skillnader mellan könen Delaktighet för den enskilde Fritt val av hjälpmedel Kompetensbehov

Allmänna slutsatser Tillgången till hjälpmedel är i princip god. Ingen ändring i ansvarsfördelningen: Det är ändamålsenligt att ha hjälpmedelsansvaret det inom hälso- och sjukvården. Skillnader över landet ska motverkas genom införande av en definition i HSL. Breda upphandlade sortiment bättre både för enskilda och samhället än modellen ”fritt val av hjälpmedel”. Socialstyrelsen (2016). Kartläggning där sjukvårdshuvudmännen fått besvara frågor utifrån fiktiva fallbeskrivningar. Resultaten visar inte annat än att enskilda får tillgång till hjälpmedel de är i behov av, men vad som kan förskrivas varierar över landet, i likhet med avgifterna. Störst kostnad för enskilda uppstår då ett hjälpmedel inte kan förskrivas och därför måste inhandlas på egen hand. Problemet är alltså inte att AVGIFTERNA är för höga. Utredningen fann inte skäl att ifrågasätta den bild som framkommer i Socialstyrelsens undersökning. Önskemålet om att öka likvärdigheten över landet i fråga om hjälpmedel kontra kommunal självstyrelse. Utredningen har övervägt att förändra huvudmannaskapet för hjälpmedel i något avseende, t.ex. att föra över ansvaret till staten och införa en legal rätt till hjälpmedel (överklaganderätt). Enligt utredningens mening finns det emellertid tydliga fördelar med att ha kvar kopplingen till hälso- och sjukvården, på grund av sjukvårdens särskilda medicinska kompetens inom habilitering och rehabilitering. Beslut inom hälso- och sjukvården kan inte överklagas. Att införa en rätt till överklagande i fråga om hjälpmedel skulle innebära ett avsteg från denna princip och utredningen kan inte heller se att domstolsprövning vore ändamålsenligt eller ekonomiskt försvarbart när det inte framkommit egentliga brister i hjälpmedelsförsörjningen. Till saken hör att den statliga styrningen på hjälpmedelsområdet varit i det närmaste obefintlig. Det är högst sannolikt att en ökad nationell styrning och tillsyn skulle öka likvärdigheten över landet. Frågan var därför hur man skulle ge bättre förutsättningar för det. Igen: Konflikt med kommunala självstyrelsen och även att HSL är en ramlag. Liksom Socialstyrelsen har utredningen funnit att modellen Fritt val av hjälpmedel, som ej är lagreglerad, inte bör ges vidare spridning. Fritt val av hjälpmedel, som bygger på att förskrivaren i förekommande fall beslutar om s.k. egenvård och användaren därefter köper sitt hjälpmedel själv (för allmänna medel), har betydande nackdelar jämfört med vanlig förskrivning. Upplägget leder till ökade kostnader för det allmänna utan att enskilda för den skull upplever en större delaktighet och trygghet. Det är bättre att satsa på breda och moderna sortiment av hjälpmedel som kan förskrivas av hälso- och sjukvården, för att tillgodose valmöjligheter som följer av patientlagen.

Forts Allmänna slutsatser Konsumentprodukter kontra medicinteknik. Det behövs en ökad samsyn bland huvud-männen av flera skäl. Utredningen föreslår dock ingen lagändring. Det finns brister i samordningen mellan huvudmän, trots att avtal och regler finns. Utredningen föreslår dock inga nya lagregler om samordning. Utredningen föreslår inga lagändringar vad gäller samordningen mot andra stöd Återkommer till detta med konsumentprodukter på en senare bild. Bristerna i samordningen märks framför allt när det gäller utskrivning av äldre från sluten hälso- och sjukvård. Här är ju den kommunala hälso- och sjukvården av avgörande betydelse och från hjälpmedelssynpunkt är det ju ffa arbetsterapeuter och fysioterapeuter, och MAR, som vi lyfter fram.

Utredningens förslag – huvudmännen Definition lagfästs i HSL (bl.a. inkluderande fritidshjälpmedel för hemmet och närmiljön). Definitionen utgångspunkt för förbättrad statlig styrning, tillsyn och råd. Avgifterna regleras (avgiftsfritt för vissa grupper, skäliga avgifter i övrigt, ej service) Besöksavgifter i högkostnadsskyddet Kommunen åläggs planera så att arbetsterapeut/fysioterapeut är tillgänglig.

Med hjälpmedel avses dels hjälpmedel för vård och behandling, dels hjälpmedel för den dagliga livsföringen, vilka fordras för att den enskilde själv eller med hjälp av någon annan ska kunna 1. tillgodose personliga behov såsom att klä sig, äta, sköta sin hygien, 2. förflytta sig, 3. kommunicera med omvärlden, 4. fungera i hemmet och i närmiljön, 5. orientera sig, 6. sköta vardagslivets rutiner i hemmet, 7. gå i skolan, samt 8. delta i sysselsättning och vardagliga fritidssysselsättningar som utförs i hemmet och närmiljön. Utanför begreppet hjälpmedel för den dagliga livsföringen faller arbetstekniska hjälpmedel, hjälpmedel som kan behövas för att genomgå yrkesinriktad rehabilitering, särskilda pedagogiska hjälpmedel inom skola, förskola, fritidshem och annan pedagogisk verksamhet samt förbrukningsartiklar. Lagtexten i förslagets 2 kap. 8 § hälso- och sjukvårdslagen, som föreslås införas i lagens kapitel med definitioner (2 kap.). Definitionen anger behovsområden. Inte smart från juridisk hållbarhetssynpunkt med en uppräkning av hjälpmedel, eller för den delen ICF eller liknande. Självklart är detta inte särskilt detaljerat, men tanken är att Socialstyrelsen och IVO ska få en grund att stå på. Socialstyrelsen behöver lagstöd för att i sin tur kunna precisera detta mer - lättare på den nivån än i lagtext. OBS! Förslaget till definition bygger på vad som anges i förarbetena till bestämmelserna om skyldigheten att erbjuda hjälpmedel, dvs. i prop. till LSS (dvs. prop. 1992/93:159 s. 201). Avsikten är att kodifiera vad som redan kan anses gälla. Bestämmelsen bör därför inte kunna uppfattas som ett avsevärt intrång i den kommunala självstyrelsen. I stort sett tillämpas också dessa principer redan i dag, med undantag för fritidshjälpmedel. Detaljerat för att vara ramlag, men faktiskt har inte remissinstanserna varit så kritiska även om SKL påtalat att det inkräktar på kommunala självstyrelsen. SKL har dock inte invänt mot att det bara är ett förtydligande av vad som redan kan anses gälla. Sådana fritidshjälpmedel som kan anses ingå i hälso- och sjukvårdens ansvar är individuellt utprovade hjälpmedel för att delta i ”normala fritids- och rekreationsaktiviteter” eller ”vardagliga fritidssysselsättningar som utförs i hemmet eller närmiljön”. Med detta avses t.ex. trädgårdsarbete eller lek och spel av enklare karaktär. Hjälpmedel för motions-, sport- och hobbyverksamhet ingår således inte generellt i det ansvar för hjälpmedel som åvilar hälso- och sjukvården.

Varför definition? När definitionen lagfästs, så att det blir tydligare vad sjukvårdshuvudmännens ansvar för hjälpmedel är, öppnas möjligheter för att stärka den statliga styrningen på området. Utredningen föreslår också att Socialstyrelsen regelbundet ska följa upp hjälpmedelsförskriv-ningen, bl.a. i form av jämförande statistik. Detta kan antas leda till en ökad likvärdighet. Förutsättningarna för statlig tillsyn förbättras. Problematiskt att man varit tvungen att kolla i gamla förarbeten för att få reda på vad som gäller. Knappast transparent och det gynnar inte likvärdigheten över landet att det är svårt att veta vad som gäller. Enligt vad utredningen erfar förskriver inte sjukvårdshuvudmännen hjälpmedel för fritiden. Det kan diskuteras om förslaget att lagfästa definitionen egentligen utökar det offentliga åtagandet, enbart för att sjukvårdshuvudmännen inte följer förarbetsuttalandena i denna del. Samtidigt kan konstateras att införandet av definitionen i hälso- och sjukvårdslagen kommer att innebära ökade kostnader för sjukvårdshuvudmännen, vilka beräknats till 26,5 miljoner kronor över en treårsperiod. Den årliga kostnaden därefter bedöms vara avsevärt lägre och maximalt cirka 3 miljoner kronor per år. Bedömningen vilar på ett osäkert underlag med flera antaganden, men samtidigt är det inget som talar för högre kostnader än så. Här ska framhållas att hjälpmedel för motions-, sport- och hobbyverksamhet generellt sett inte kan anses ingå i hälso- och sjukvårdens ansvar. De hjälpmedel som kan bli aktuella är som nämnts endast hjälpmedel för ”vardagliga fritidssysselsättningar i hemmet och närmiljön.”

Avgifter (förslag) Ny 17 kap. 1 a § HSL: Skäliga avgifter för dels hjälpmedel, dels för besök i samband med behovsbedömning och förskrivning får tas ut av den som fyllt 18 år. Avgift får dock inte tas ut av den som tillhör personkretsen enligt LSS. Avgift får heller inte tas ut av den som är 85 år eller äldre. Ny punkt i 17 kap. 6 § HSL, ska tydliggöra att besöksavgifter som tas ut i samband med behovsbedömning och hjälpmedelsförskriv-ning omfattas av högkostnadsskyddet i öppenvård. Olikheterna över landet är mest påfallande i fråga om avgifter. Utredningen har bedömt att en lagreglering erfordras för att komma till rätta med de regionala skillnaderna. Genom införandet av en uttrycklig regel om hjälpmedelsavgifter blir det tydligt dels ATT sådana avgifter får tas ut (vilket inte framstår som uppenbart i nuläget), dels under vilka förutsättningar det kan ske. Bestämmelsen är tvingande till fördel för den enskilde, dvs. avgifter får inte tas ut i strid med lagtexten. T.ex. får man inte ta ut service-avgifter. Däremot är det inget som hindrar att sjukvårdshuvudmän avstår från att ta ut avgifter helt eller delvis, såsom fallet är i dag på sina håll. När det gäller barn tillämpar sjukvårdshuvudmännen i regel avgiftsfritt redan i dag. För personer som är 85 år eller äldre gäller avgiftsfrihet för vårdavgifter sedan januari 2017. Det framstår som rimligt att även den här typen av vårdavgifter omfattas av avgiftsfriheten. Människor som tillhör personkretsen enligt LSS har ofta stadigvarande dålig ekonomi, med små möjligheter att påverka sin situation. Samtidigt är det angeläget att de inte ser sig tvingade att avstå från hjälpmedel av ekonomiska skäl. För övriga ska gälla att avgifterna måste vara skäliga. I princip framstår de avgifter som utredningen granskat som skäliga, både till sin typ och till sitt belopp. I denna del torde inte bestämmelsen få så stor praktisk betydelse. Ändringen i 17:6 torde inte medföra några större förändringar jämfört med i dag. Regleringen av sjukvårdshuvudmännens avgifter beräknas medföra minskade årliga avgiftsintäkter om cirka 118,5 miljoner kronor, där den enskilt största delen är avgiftsfriheten för personer som är 85 år eller äldre (104 miljoner kronor).

MAS/MAR (ny 11:5 HSL) Kommunen ska vid planeringen av sin hälso- och sjukvård och äldreomsorg särskilt beakta verksamheternas behov av kompetens i form av arbetsterapeuter och fysioterapeuter. På verksamhetsområden som i huvudsak omfattar rehabilitering bör finnas en medicinskt ansvarig arbetsterapeut eller fysioterapeut. Syftet med den föreslagna lagändringen är att öka arbetsterapeuters och fysioterapeuters ansvar för en säker och ändamålsenlig rehabilitering, inne-fattande tillhandahållandet av bra hjälpmedel, inom kommunens ansvarsområde. I kommunernas planering av sin hälso- och sjukvård samt äldreomsorg behöver rehabilitering lyftas fram ytterligare. En medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) har inte alltid erforderliga kunskaper om hjälpmedel. Utredningen föreslår att i 11 kap. hälso- och sjukvårdslagen ska införas en ny bestämmelse (5 §). Mot bakgrund av att en så stor andel av hjälpmedelsförskrivningen numera sker i kommunerna, gör utredningen bedömningen att MAR egentligen skulle behövas i varje kommun. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har uppmärksammat brister när det gäller att samordna hälso- och sjukvården och socialtjänstens resurser för de mest sjuka äldre och få till stånd fungerande vårdkedjor vid in- och utskrivning från sluten vård. Utredningen är medveten om att det råder brist på arbetsterapeuter och fysioterapeuter och att förutsättningarna för att anställa sådana varierar över landet. Detta talar än mer för behovet av att dessa kompetenser beaktas särskilt i planeringen. Dessutom: kommunala självstyrelsen… Därför en bestämmelse som inte är tvingande utan flexibel.

Utredningens förslag – uppdrag till myndigheter (urval) Nationell statistik och öppna jämförelser (SoS) Fritidshjälpmedel (MFD) Sektorsövergripande samverkansforum (MFD) Stöd om gränsdragning hjälpmedel i skolan (SoS) Sammanställa kunskapsöversikter (SBU) Kartlägga förskrivning icke medicintekniska hjälpmedel (Vårdanalys) Det är ont om vetenskapliga studier på hjälpmedelsområdet. Utredningen föreslår därför att Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) ges i uppdrag att i ett första steg kartlägga befintligt kunskapsläge, inklusive bristande evidens och kunskapsluckor. I ett andra steg kan genomföras systematiska översikter. Utredningen föreslår att ett förtydligande görs av MFD:s roll samt tre uppdrag i syfte att förstärka myndighetens arbete med individstöd; att ta fram underlag för att öka tillgången till individstöd som främjar en aktiv fritid, inrättande av ett samverkansforum för huvudmän och myndigheter om teknik som individstöd och slutligen ett uppdrag om sektorsövergripande uppföljning av teknik. Fritidsuppdraget: Det handlar om produkter vilka faller utanför hälso- och sjukvårdens ansvarsområde och därför inte förskrivs som hjälpmedel. De funktionshinders-politiska målen sammanfaller inte helt med hälso- och sjukvårdens uppdrag. Vi hade inte i uppdrag att pröva definitionen av hjälpmedel eller utvidga det offentliga åtagandet i fråga om hjälpmedel, men det borde finnas möjligheter för andra aktörer att främja möjligheterna till en aktiv fritid för personer med funktionsnedsättning. Det finns exempel på när man utanför hälso- och sjukvårdens ansvarsområde tillskapat en ökad tillgång till fritidshjälpmedel. Redan i mitten av 1990-talet hade DHR ett arvsfondsprojekt för utveckling och utprovning av fritidshjälpmedel. I dag finns depåer för fritidshjälpmedel som byggts upp i några län. Under 2016 pågick ett projekt i Kalmar län där man provade att låna ut fritidshjälpmedel. Det finns också handikappidrottsförbund som hyr ut fritidshjälpmedel. Sådana modeller bör MFD undersöka.

Förskrivning av konsumentprodukter Från patientsäkerhetssynpunkt finns svårlösta nackdelar med att förskriva icke medicintekniska produkter. Det måste vara upp till varje huvudman att bedöma förutsätt-ningarna för att förskriva icke medicintekniska produkter inom hälso- och sjukvården. Vårdanalys föreslås få i uppdrag att undersöka fördelar och nackdelar med sådan förskrivning genom att kart-lägga förskrivning av konsumentprodukter ur patient-, brukar- och samhällsperspektiv. Om enskilda köper produkter på egen hand har vården inget ansvar. Det finns inte tillräckligt underlag för någon nationell rekommendation. Huvudmännen behöver ha en tydlig policy om förskrivares ansvar vid råd och stöd kring användning av produkter som användare nyligen införskaffat på egen hand. HI tog 2013 fram en handbok för hälso- och sjukvården ”Konsumentprodukter som hjälpmedel.” Där konstaterades att det finns risker från patientsäkerhetssynpunkt med förskrivning av produkter som inte är medicintekniska produkter. Där föreslogs olika sätt att komma till rätta med detta, t.ex. att ändra i patientskadelagen så att den gäller även vid förskrivning av icke medicintekniska produkter, liksom att ändra i föreskriften om medicintekniska produkter (SOSFS 2008:1), eller en frivillig försäkringslösning. Inget av dessa alternativ har vi tyckt att man bör gå vidare med. Förslaget till Vårdanalys: Kartläggningen ska ge svar på bl.a. hur vanligt det är att konsumentprodukter förskrivs, nyttan av dessa produkter, ekonomiska effekter för huvudmännen samt omfattningen av de risker som finns med att förskriva icke medicintekniska produkter som hjälpmedel.

Tack! Kontaktuppgifter: gunilla.malmborg@regeringskansliet.se erika.dahlin@regeringskansliet.se marie.stegard.lind@regeringskansliet.se