Epidemiologi -grundläggande begrepp Läran om 1.Spridning av sjukdomar i befolkningen 2. Orsaker till spridning av sjukdomar

Orsakssamband - kausalsamband Ett samband mellan händelser där förändring av en faktor med nödvändighet leder till förändring av en annan. Exponering Utfall (Outcome) tid

Orsaker kan vara: Nödvändiga och tillräckliga Nödvändiga men inte tillräckliga Tillräckliga men inte nödvändiga Varken nödvändiga eller tillräckliga X=Y A+B+C=Y A eller B eller C=Y (A eller B)+ (C eller D)=Y

Hills kriterier bedömer möjligheten att ett kausalsamband föreligger utifrån: Sambandets styrka Studiens reproducerbarhet Hur specifik associationen är Tidssambandet (exponering föregår utfall) Dos-responsgradient Rimlighet utifrån andra studier, tex djuförsök Samstämmighet med aktuellt kunskapsläge Upphörd exponering leder till minskning i utfall Analogi (liknande förklaringsmodeller för andra sjukdomar)

Randomiserad prövning Studietyper Deskriptiva studier Analytiska studier Incidens Fallrapport Experiment Randomiserad prövning Observationsstudier Cohort Prevalens Fall-kontroll Ekologisk studie Studietyper

Just nu lever 1% av den svenska befolkningen med reumatism

Just nu lever 1% av den svenska befolkningen med reumatism Prevalensen av reumatism

Under 1999 drabbades 10 av 100 svenskar av influensa

Under 1999 drabbades 10 av 100 svenskar av influensa Beskriver ett års kumulativ incidens

Mortaliteten oavsett orsak är cirka 10/1000 personår Är mortalitet en incidens eller prevalens?

Mortaliteten oavsett orsak är cirka 10/1000 personår Är mortalitet en incidens eller prevalens? Mortalitet är en typ av incidens. Vad händer om man inverterar den?

Mortaliteten oavsett orsak är cirka 10/1000 personår Är mortalitet en incidens eller prevalens? Mortalitet är en typ av incidens. Vad händer om man inverterar den? 100 år /död= förväntad livslängd

5-årsöverlevnaden vid användningen av cytostatika A är 20% 5-årsöverlevnaden vid användningen av cytostatika B är 20%

5-årsöverlevnaden vid användningen av cytostatika A är 20% 5-årsöverlevnaden vid användningen av cytostatika B är 20% Mortaliteten, d.v.s. den kumulativa incidensen för död efter 5 år, är densamma i grupperna (80%)

Incidence rate - Incidens tal Utfall per tidsenhet En skillnad mot kumulativ incidens är att det nu spelar roll när utfallet inträffade.

Prevalens Prevalens är den del av en population som har en specifik sjukdom/egenskap/exponering vid en given tidpunkt Svarar på frågan ”Hur stor andel sjuka?” Värde 0-1 (0-100%) Ex: Prevalensen av förkylning i klassen förra veckan var 5%

Incidens Incidens är frekvensen nya sjukdomsfall under en given tidsperiod i en definierad population, d.v.s ett hastighetsmått på förekomst.

Incidensproportion Incidensproportion=kumulativ incidens=andelen som insjuknar under en specifik tidsperiod Antalet nyinsjuknade under tidsperioden/antalet friska individer i populationen vid starten av tidsperioden som kan insjukna Värde 0-1 (0-100%) Ex: 6/8 insjuknade under 10 års uppföljning, d.v.s. 75% Ex: Under 2005 fick 10 av 100 svenskar influensan, d.v.s. 10%

Incidens rate (IR) Incidens rate= fall/persontid. Beskriver insjuknandehastigheten i befolkningen Antalet nya fall/summan av individens risktid i populationen Värde: händelser/persontid, (0 - ∞) Ex: 3 dödsfall/50 personår=0.06 dödsfall/personår=6 dödsfall/100 personår Ex: IR för stroke är 3 fall/1000 personer och år i EU

Prevalens och incidens Reumatism Incidens= 10/100 000 personår Prevalens = ca 1% Lungcancer Incidens 30/100 000 personår Prevalens = 0.03% Både ökad bot och ökad mortalitet minskar prevalensen. Prevalensen är intressant för att avgöra vårdtyngd Incidens intressantare för prevention, incidens intressantare för etiologi, intressanare för att svara på frågan ”hur sannolikt är det att patienten framför mig har en karcinoid” 21

Randomiserad prövning Studietyper Deskriptiva studier Analytiska studier Incidens Fallrapport Experiment Randomiserad prövning Observationsstudier Cohort Prevalens Fall-kontroll Ekologisk studie Studietyper

Experiment (Interventionsstudie) Det som ska studeras är medvetet tillagt Allra bäst om: -Blindade försökspersoner och undersökare (ex placebo) -Randomisering

Randomisering medför jämn fördelning av andra riskfaktorer mellan exponeringsgrupperna Minskar risken för systematiska fel- bias

Bias – ett systematiskt fel (dvs kvarstår oavsett studiens storlek) Selektionsbias (vem som är med i studien) Informationsbias (mät/kategoriseringsfel) Confounder (sammanblandning av effekter) Fallen är volontärer, medlemsbias= healthy worker effekt. Dvs kontroller selekteras bland arbetstagare som är friskre än övriga befolkningen 25

Varför är inte alla studier randomiserade då?

Jo, experimentet är ofta ogenomförbart pga: Etiska aspekter Ovanliga utfall Lång latenstid mellan exponering och utfall Kostnader

Randomiserad prövning Studietyper Deskriptiva studier Analytiska studier Incidens Fallrapport Experiment Randomiserad prövning Observationsstudier Cohort Prevalens Fall-kontroll Ekologisk studie Studietyper

Observationella studier Det ”naturliga experimentet” observeras

Kohortstudie Oexponerade och exponerade följs upp och jämförs med avseende på ett eller flera utfall Ej utfall Exponerad Utfall Ej utfall Ej exponerad Ex rökare kontra ickerökare som får lungcancer Bäst precision om sjukdomar med hög incidens studeras. 30

Kohortstudier-svårigheter Svårt att studera ovanliga utfall, dvs låg incidens samt vid lång latenstid mellan exponering och insjuknande För att studera detta krävs stora studiepopulationer vilket ger enorma kostnader och ofta orimliga väntetider på resultat. Här kan register användas!

Fall-kontrollstudie Individer med en känd specifik sjukdom eller skada jämförs med ”representativ” kontrollgrupp med avseende på tidigare förekomst av risksituation/exponering Exponerad Oexponerad Utfall Exponerad Oexponerad Ej utfall

Randomiserad prövning Studietyper Deskriptiva studier Analytiska studier Incidens Fallrapport Experiment Randomiserad prövning Observationsstudier Cohort Prevalens Fall-kontroll Ekologisk studie Studietyper

Tvärsnittsstudier Exponering och utfall genomförs vid samma tidpunkt (ex koppling mellan förkylning och GI-blödning) Problem-fallen är prevalenta, dvs fallrekrytering påverkas av sjukdomsduration Räknas ej som bevisande utan hypotesgenererande/deskriptiva studier

Fallserier/rapporter Kontrollgrupp saknas Inget bevisvärde, endast hypotesgenererande

En association mellan två faktorer kan bero på Slumpen Bias/confounding Kausalsamband Kausaliteteskriterier, expo före utfall, biologisk trovärdighet, stark association, dos-respond samband. 36

Mått på association – relativ risk Risken att få ett utfall relativt till exponering Förhållandet mellan risk för sjukdomsförekomst bland exponerade och oexponerade Riskkvot, ratekvot och oddskvot är mått på relativ risk Relativ risk =1, ingen skillnad Relativ risk >1, större risk för utfall i den exponerade gruppen Relativ risk <1, mindre risk för utfall i den exponerade gruppen

Riskkvot (risk ratio) Incidensproportion exponerade a/(a+b) Incidensproportion oexponerade c/(c+d) Riskkvoten anges i procent

Ratekvot (rate ratio) Incidensrate exponerade a/persontid exponerade Incidensrate oexponerade c/persontid oexponerade Ratekvoten är ”gold standard”

Oddskvot (odds ratio) Odds exponerade a/b Odds oexponerade c/d Oddskvoten kan användas som en uppskattning av riskkvoten (tex i fall där incidensen inte kan beräknas) om utfallet är ”ovanligt” (<10%) Om oddskvoten är 1 är risken i grupperna lika stor

SMR- standardized morbidity ratio Antal observerade fall/antal förväntade fall Mått för att värdera riskökning Man har vid dataanalysen justerat för ålder och kön Anges som en kvot Ex: Risken för bilolycka om man har ADHD jämfört med befolkningen (befolkningen har samma ålder och kön som gruppen med ADHD).

Attributable risk - AR AR=riskdifferens=skillnader mellan risker i de studerade grupperna Mått på effekten av en exponering på den absoluta skalan Kan beräknas på kumulativ incidens eller incidens rate Ex: incidensen av luftrörskatarr är 120 per 100 personer och år i gruppen rökare och 24 per 100 personer och år i gruppen ickerökare -Vad är den relativa risken för rökare jämfört icke-rökare? -Vad är den absoluta riskökningen för rökare?

Relativ risk och absolut risk Incidens rate rökare 120/100 personår Incidens rate icke-rökare 24/100 personår Ratekvot (rate ratio)= 120/24=5 Den relativa risken för luftrörskatarr är 5 ggr högre för rökare jämfört icke-rökare. AR, riskdifferens: 120-24=96 Riskdifferensen mellan grupperna är 96 fall/100 personår

Population attributable risk (PAR) Den minskning av incidens man skulle observera i populationen om den vore oexponerad. Tar hänsyn till den relativa risken i befolkningen och frekvensen i befolkningen. Ex: Årliga dödsfall/100 000 invånare i lungcancer Storrökare: 166 Ickerökare: 7 Relativ risk (rate ratio): 166/7=23.7 AR: 166-7=159 Om den del av befolkningen som är storrökare istället vore ickerökare skulle antalet dödsfall i lungcancer minska med 159/100 000 invånare

Några epidemiologiska begrepp som är bra att komma ihåg: Prevalens Incidens (incidensproportion/incidenstal) Relativ risk (riskkvot, ratekvot, oddskvot) Absolut risk, riskdifferens