Markörbaserad journalgranskning Resultatpresentation Januari till Juni 2016 Birgitta Boqvist
Antal per sjukhus och kön Totalt har 418 vårdtillfällen granskats januari- juni 2016 211 kvinnor och 207 män. Åldersgrupp Kvinnor Män Totalt 18-49 år 19 16 35 50-64 år 29 36 65 65-74 år 45 51 96 75-84 år 72 69 141 85 år eller äldre 44 34 78 Totalt 209 206 415
Andelen skador och vårdskador Andelen vårdskador; 9,3 procent Andelen skador; 11 procent Var 10:de patient riskeras att drabbas av en undvikbar skada
Vårdskador per skadegrupp ”Annat” dominerar i ådersgruppen 65 år och äldre ”VRI” dominerar i åldergrupperna 18-64 år
Andel skador per skadegrupp Jan-Jun 2016 Kvinnor Män KV=Blåsöverfyllnad och Annat M=VRI och Annat
Vårdskador per skadetyp
Förändring över tid vårdska 2013-2016
SKL:s vårdskadestudie 2013-15 I genomsnitt innebär en undvikbar skada att vårdtiden förlängs med 8 vårdagar, vilket innebär att det totala antalet extra vårdagar är runt 800 000. Dessa extra vårddagar beror till stor del på undvikbara skador. Den genomsnittliga vårddagskostnaden enligt KPP-data (Kostnad per patient) uppgår till cirka 9 000 kr, vilket innebär en årlig extra kostnad för hälso- och sjukvården på drygt 7 miljarder kronor. (SKL;s vårdskaderapport; Skador i vården -utveckling 2013-2015)
Övrigt NLL 4 patienter hade två vårdskador vardera 1 patient hade fyra vårdskador (f. 54) Postoperativ infektion Svampinfektion UVI Infektion övrigt 61 vårddagar (utlokaliserad) Andelen vårdskador hos patienter som vårdas som utlokaliserade är 13% 23 patienter var utlokaliserade av dessa hade 12 en vårdskada vilket motsvara 27 procent av skadorna 3 vårdskador =13 procent riket ligger på 15% och VRI var den vanligaste skadetypen (32,1 %) för utlokaliserade patienter. 8 av 23 Utlokaliserade patienter drabbades av skador
Kommentarer Fallskada. Hematom vänster öga, blödning på läpp samt lossnat en bit av tand i nedre käke. Rtg= ingen skelettskada/Fall, ådrog sig en sårskada på huvudet, sutureras./Ramlar och får en höftfraktur Blåsöverfyllnad vid tre tillfällen under blåsträning/600 ml i blåsan vid ett tillfälle/blåsöverfyllnad vid 4 tillfällen. 540-900 mli blåsan /800 ml i blåsan VRI/ Svampinfektion UVI någon vecka efter TURP-op/Pat har legat först på sjukhus A, sedan på sjukhus B och sedan A igen. Svårt att säga exakt var vårdskadan inträffade/ UVI med positiv u-odl, växt av E-coli. KAD insatt inför op, men blev kvar onödigt länge? Annat/två dar efter ankomst fr Sjukhuset fick pat GI blödning./Sårskada när PVK åkte ut. Steristrip nödvändigt före att få i hop sårkanerna./ Fördröjd diagnos pga att rtg inte utfördes av öppenvården när patienten sökte vård./Hudskada eller ytlig kärlskada /Trombos/ Trycksår/Trycksår kat.3 höger häl/ Trycksår i saccrum samt höft/ Trycksår gr 2 i sacrum och mellan skinkorna Läkemedel/Patienten var nyinsatt på Waran men hade inte tagit den. Fick en stenttrombos, fick sedan hjälp med medicindelning i hemmet. Kirurgiska skador/Pericard-drän felaktigt insatt/Perforation av blåsa i samband med operation./Lungemboli bilat. efter ryggkirurgi
SKL:s vårdskadestudie 2013-15 Sveriges Kommuner och Landstings studie omfattar 52 323 granskade slutenvårdstillfällen från perioden 2013-15. SKL beräknar att 7,9 procent av patienterna fick vårdskador (undvikbara skador). I SKL:s studie ingår fyra nya skadetyper. Om studiens resultat räknas om till att gälla samtliga drygt 1,3 miljoner vårdtillfällen under studieperioden beräknar SKL att drygt 100.000 patienter drabbas av vårdskador varav drygt 2 700 patienter* kan få bestående men av varierande allvarlighetsgrad. I drygt 1300 fall kan vårdskadorna vara en bidragande orsak till att patienten avlider. * I SoS´studie var uppföljningstiden längre än i SKL-studien.