Pneumocystis pneumoni Elda Sparrelid Steningevik —20 (kompletterat med utdrag ur Läkemedelsverkets information)

Pneumocystis Jiroveci cystor

Pneumocystis pneumoni  Pneumocystis jiroveci  Svamp  Ökande incidens??  Hög mortalitet vid sen diagnos hos gravt immundefekta patienter

Epidemiologi  Latent infektion eller nysmitta? >90% seropositiva vid 4 års ålder 0-8% fynd vid obduktion aerosoltransmission (djurförsök) klusters av fall på onkologiska/hematologiska avdelningar molekylärbiologiska studier  Slutsats: Isolera kända fall från andra immundefekta patienter

Riskfaktorer  Nedsatt cellulär immunitet  Defekt makrofagfunktion  Malnutrition  Steroider (>20 mg/d >2-3 veckor)  Pågående invasiv CMV-infektion

Tillstånd med ökad risk för PCP  AIDS  Cytostatikabeh (ssk kortisonbeh)  Strålbeh  Neutropeni, CD4 lymfocytopeni  Prematuritet  Malnutrition (protein och kalori)  Maligniteter (ssk hematologiska)  Kongenitala immundefekter, t.ex. SCID  Kollagenoser  Cushings sjukdom  Nefrotiskt syndrom

Riskfaktorer hos hematologpatienter  Stamcellstransplanterade  ALL  Mb Hogkin  T-cells lymfom  Anti-CD 52 (MabCampath)  Polyklonala antilymfocytantikroppar såsom OKT3 (Orthoclone OKT3)/ATG  KLL (särskilt efter fludarabeh, men även utan)

Klinisk bild  Klassisk Långsamt progredierande luftvägssymtom + låggradig feber (oftare vid Hodgkin, KLL)  Fulminant Snabb svår hypoxi + omfattande lungrtg-fynd Höga CRP-värden. Svår att känna igen. (oftare AML)  Oftast lungrtg-fynd tidigt – bilat interstitiella infiltrat (Vanligare med lungrtg-fynd hos hematologiska patienter än vid AIDS)  CRP  LD-stegring

Diagnos av PCP  PCR på BAL-vätska (Skiljer inte infektion från kolonisation) 8-10% av personer utan symtom är positiva i PCR, högre hos rökare Högt negativt prediktivt värde  IFL på BAL-vätska är bäst. ”Golden Standard” BAL möjliggör även annan provtagning (missar inte dubbelinfektioner). På hematologiska patienter blir IFL negativt vid insatt behandling till skillnad från AIDS då IFL är positiv 4-5 dygn efter insatt beh!

Diagnos av PCP, forts  Inducerade sputa (5 min inhalation av NaCl 100 mg/ml med inhalator) IFL + PCR IFL 90% känslighet på AIDS-patienter, lägre på non-AIDS  Munsköljvätska för PCR. Kan vara lämpligare på barn och givetvis bättre än icke representativa sputa

Prognos PCP  1984 Kovacz 43% mortalitet vid AIDS, 50% non-AIDS  1993 Sepkowitz 50% mortalitet  1999 Azonlay 20% mortalitet vid AIDS  2003 Zahar 33% mortalitet vid non-AIDS

Behandling PCP  TMP/SMZ mest effektivt både som behandling och profylax  Pentamidin i.v. (bäst dokumentation av andrahandsmedlen)  Dapson +/- pyrimetamin  Atovaquone  Klindamycin +pyrimetamin Dessutom kortison om syrgaskrävande (30 mg Prednisolon)

Dosering av trimsulfa  ”FASS-dosen hiskligt hög”  Ge högre dos till svårt immunsupprimerade och lägre till t.ex. myelom/KLL  Doseringsstudierna är gjorda på svårt sjuka AIDS-patienter  Föreläsaren gav max 20 ml x 3, motsvarande T. Eusaprim Forte 2 x 3, oftast lägre om njurpåverkan och bara 15 ml x 3 till äldre  (Se även Information från Läkemedelsverket nr 6/2005 – med mer detaljer )

”Behandling av Pneumocystis jiroveci pneumoni (PCP) Trimetoprimsulfa i hög dos är förstahandsbehandling (Rekommendationsgrad A). Klindamycin-primaquin har visats ha en klinisk aktivitet som är jämförbar med den hos trimetoprimsulfa vid mild till måttligt svår PCP (Evidensgrad 2). Flera andra regimer har visats ha effekt, men jämförande studier saknas Dessa preparat kan behöva användas vid trimetoprim- eller sulfa-allergi (Rekommendationsgrad C). Vid allvarlig infektion med påverkad andningsfunktion bör prednisolon ges samtidigt som antibiotika (Rekommendationsgrad A hos hiv-patienter; rekommendationsgrad D hos andra patientgrupper).” Information från Läkemedelsverket 6:2005

Tabell I. Procentuell risk för olika patientkategorier att insjukna i P. jiroveci-infektion enligt sammanställning av sju studier av Kovacs 02 Patientkategori% risk att insjukna i PCP Myelom0 AML0,20 Hodgkins sjukdom0,04 NHL (beroende på typ av behandling)0–32 ALL (beroende på typ av behandling)22–45 Allogen benmärgstransplantation4,8 Njurtransplantation0,4 Hjärt-, lever- eller lungtransplantation2–11 HTLV-associerat lymfom50 Hiv-infektion70–90 Läkemedelsverkets tabell Information från Läkemedelsverket 6:2005

När profylax?  Primärprofylax vid förväntad incidens >5-10% Ex: SCT, ALL, Hogkin, MabCampath. Enligt hematologerna ej till KLL som fått Fludara (men kommer i nya vårdprogrammet)  Sekundärprofylax. Hur länge? Tills CD4 talen gått upp eller tills avslutad cytostatikabehandling och då patienten blivit bättre?

Hur profylax? Tabell III. Profylaxregimer mot pneumocystis DrogDos Trimetoprim-sulfa mg × 1 alternativt mg × 1 alternativt mg 3 ggr per vecka Dapson50 mg × 2, 100 mg x 1 Dapson + pyrimethamin50 mg × 1+50 mg per vecka alternativt 200 mg per vecka+75 mg per vecka Dapson + leukovirin50 mg × 1+25 mg per vecka alternativt 200 mg per vecka+25 mg per vecka Pentamidininhalation300 mg per månad Atovaquon1500 mg × 1 Information från Läkemedelsverket 6:2005