Utredning, expektans eller behandling enligt Nationella vårdprogrammet för cervixcancerprevention Christina Björkenfeldt Havel Överläkare Kvinnokliniken Skaraborgs sjukhus Skövde Jävsdeklaration: Inga kommersiella bindningar

Kolposkopistens roll

Px : Alltid ? Hur många? Normal kolposkopi: Px kan avstås om indexprov är LSIL-cyt (undantag peristerande HPV ) CIN 2+ kan förekomma, men är ovanligt vid samtidig LSILcyt/ASCUS Persisterande HPV : 60% risk HSIL Avvikande kolposkopi: Motivera om px inte tas! Inga rekommendationer om antalet px

Hur värdera endocervix? Ingen metod når ner i kryptor. Excision krävs för helt säker diagnostik Cytobrush likvärdig eller bättre sensitivitet än curettage (40-95% ) Små studier. Curettage smärtsamt Formalinfixerat cytologprov inte utvärderat Cytobrush endocervikalt vid utredning av skivepitelatypi och ofullständig koploskopi Curettage efter cylinderexcision av AIS

Cytologisk skivepielatypi och ofullständig kolposkopi Åtgärder för att förbättra kolposkopin! Östrogen lokalt eller systemiskt Cytotec Excision om HSILcyt/ASC-H Excision vid presisterande HPV efter 3 år (++) om förändring som kan biopseras inte finns och alltid efter 6 år (++) LSILcyt: Nytt cellprov cytologi, ev fraktionerat -olika handläggning efter ålder

Kolposkopiundersökningen- Krav Om > 3 mån sedan cellprov, ta nytt ! Terminologi enligt IFCPC Journaldokumentation enligt lista i väntan på nationell journalmall Swedescore Dokumentaion av planerad ordination /handläggning vid olika utfall av provsvar vid uppföljning hos dysplasibarnmorska Rapportering till kvalitetsregister: Att kolposkopi är gjord Bedömning av fynd (höggradig lesion, låggradig, normalfynd,ofullständig) Typ av TZ Totalpoäng Swedescore

Indexcytologi: LSIL-cyt eller ASCUS Kolposkopi 3-4 mån efter indexprov om > 27 år. (++) Kolposkopi inom 6 månader om 23-27 år (++) Nytt cellprov-dubbelanalys Om px inte tas vid avvikande kolposkopi, motivera!

HPV-pos screeningprov visar LSILcyt/ASCUS

Indexcytologi LSILcyt/ASCUS, normal kolposkopi ( inkl ev px) Om HPV neg och cyt normalt eller ASCUS/LSILcyt: Åter GCK Om HPV pos och cyt normal: Åter GCK (kontrollfil HPV positiva) Om HPV pos och cyt ASCUS/LSILcyt: Nytt cellprov dubbelanalys Dysplasibarnmorska 12 mån (+) Om HPV neg och cyt ASCUS/LSILcyt eller normal: Åter GCK Om HPV pos och cyt avvikande: Kolposkopi inom 3 mån Om HPV pos och cyt normal: Nytt cellprov HPV analys Dysplasibarnmorska 24 mån: Om HPV neg: Åter GCK Om HPV pos : Kolposkopi med px inom 3 mån ( 3 år efter indexprov) Om utredning normal: Åter GCK ( Kontrollfil HPV positiva) Rött= Dysplasibarnmorskans arbete

Indexcytologi:HSILcyt eller ASC-H Kolposkopi inom 3 mån Alltid PAD ( px eller excision) Behandling kan utföras utan biopsi om kolposkopiskt fynd stämmer med HSIL

Indexcytologi :HSILcyt eller ASC-H, kolopskopi och px visar ej dysplasi Vagina?Vulva? Cellprov dubbelanalys Dysplasibarnmorska 12 mån Om HPV neg, cyt normal/ASCUS/LSILcyt: GCK Om HPV neg, cyt HSILcyt: Kolposkopi Om HPV pos, cyt ASCUS /LSILcyt: Kolposkopi Om HPV pos, cyt normal: Cellprov HPV analys Dysplasibarnmorska 24 mån Om HPV neg: Åter GCK Om HPV pos: Kolposkopi ( 3 år från indexprov) Rött=Dysplasibarnmorskans arbete

Indexcytologi: ( Misstanke om) Skivepitelcancer Kolposkopi utan dröjsmål Palpera! Klinisk cancermisstanke? Excision direkt om lämpligt, annars multipla px Om misstanke mikroinvasiv cancer: Begär snabbsvar på PAD Om stark klinisk misstanke livmoderhalscancer: Starta SVF!

Indexcytologi: Körtelcellsatypi eller Atypi i celler av annan/oklar celltyp Ovanliga i screening Risk för cancer motsvarar risken vid HSILcyt Risk senare adenocancer även vid negativ utredning med kolposkopi och biopsi HPV påvisas inte alltid i adenocarcinom i cervix, men risken för cervixcancer är låg efter HPV neg körtelcellsförändringar >40 år: Endometriecancer ? Ovarialcancer? Tubarcancer? Annan cancer?

Indexcytologi: Körtelcellsatypi eller Atypi i celler av annan/oklar celltyp Kolposkopi inom 3 mån Särskilt erfaren kolposkopist Alltid biopsier från TZ och endocervikalt prov Ultraljud och endometriebiopsi om > 40 år eller HPV negativt MDK kan vara aktuellt före behandlingsbeslut Lång uppföljning – även om utredning visar normalfynd eller LSIL ( Se schema) (Minimum 2 kolposkopier + 3 cellprov / 4 år)

Indexcytologi: AIS eller Misstanke om adenocarcinom Ovanlig diagnos (2014: 171 fall i Sverige ) 70% risk cancer Ofta samtidig skivepitelförändring Kolposkopisk värdering svårt

Indexcytologi: AIS eller Misstanke om adenocarcinom Kolposkopi utan dröjsmål Särskilt erfaren kolposkopist Ultraljud och endometriebiopsi > 40år Hög cylinderexcision av erfaren operatör om initial utredning inte visar endometriecancer

När utredning visar dysplasi Rekommendera att inte röka (+++) Rökning ökar risken för att utveckla HSIL och cervixcancer. Risken ökar med tiden och är dubblerad för rökare jämfört med icke rökare Efter rökstopp minskar risken. Hos rökare persisterar HPV-infektion dubbelt så ofta som hos kvinnor som aldrig rökt. Aktiv expektans eller behandling i samråd med patienten

Aktiv exspektans eller behandling Aktiv exspektans eller behandling? Aktiv expektans förutsätter att kvinnan förväntas kunna följa kontrollplan PAD Ålder, cytologi, kolposkopibild, HPV status, framtida fertilitetsönskemål, immunosuprimerande sjukdom/behandling (HPV typ, rökning, kommentar i PAD/cytologiutlåtande, kvinnans önskemål....) Samråd med kvinnan!

Histopatologisk LSIL 60-80% går i regress inom 2-5 år Progredierar sällan till cancer Få prospektiva studier om progressionstakt 6-10,3% CIN 2+ inom 12 mån, ingen cancer 12% CIN 2+ inom 36 mån, ingen cancer

Histopatologisk LSIL – Rekommendationer Aktiv expektans. Kolposkopi och cellprov dubbelanalys med 24 mån intervall vid persisterande LSIL (Grade++) Vid normal kolposkopi, normal cytologi och neg HPV, åter GCK Behandling kan väljas vid avslutat barnafödande och persisterande LSIL, särskilt om kvinnan röker (Grade+)

Histopatologisk HSIL HSIL/CIN 2, HSIL/CIN 3 Obehandlad CIN 3: 11% cancer inom 5 år, 17% inom 10 år, 31 % inom 30 år 50% av 92 kvinnor med persisterande CIN 3 i 24 mån utvecklade cancer CIN 2: 40-43% regress, 35% progress till CIN 3 5% till cancer CIN 3: 30-32% regress 14-31% progress till cancer

HSIL/CIN2 <25år < 25 år :Incidens CIN2 hög, incidens cancer låg 40-75% går i regress inom 24 mån, ingen cancer 1 prospektiv studie 95 kvinnor: 38% regress efter 1 år, 63% efter 2 år, 68% efter 3 år 15% utvecklade CIN 3 på 3 år.

HSIL Rekommendationer HSIL, 25 år och äldre : Behandling (++++) HSIL/ CIN 3, < 25 år: Behandling (++++) HSIL/ CIN 2, < 25 år vid diagnostillfället: Aktiv exspektans (++) Vid CIN 2 som persisterar 24 mån är behandling att föredra (+) Behandling bör göras efter PAD verifikation, men kan göras efter kolposkopibild HSIL(++)

Aktiv exspektans vid HSIL/CIN < 25 år Kolposkopi, cellprov med dubbelanalys och ev px med 12 månaders intervall. Vid normal kolposkopi, ev. px och cytologisk analys : Cellprov med dubbelanalys av dysplasibarnmorska efter 12 månader. Vid cytologisk avvikelse: Ny kolposkopi. Vid endast positiv HPV-analys: Dubbelanalys efter ytterligare 12 månader. Vid kvarstående HPV-positivitet : Ny kolposkopi. Vid normala prover under uppföljningen, inklusive HPV-analys: Åter GCK. Vid persistens 24 mån är behandlig att föredra (+)

Behandling av skivepiteldysplasi Målet är att avlägsna lesionen helt på ett sådant sätt att bedömningen av histopatologi och radikalitet blir optimal. Kolposkopisk kontroll Jodning av vagina före hysterektomi Val av metod och konlängd efter TZ Inte rutinmässigt endocervikalt prov Borstprov för cytologi rekommenderas inte

Behandling av skivepiteldysplasi Rekommendationer TZ typ 1: 6-9 mm (+++) Slyngexcision. TZ typ 2: Tillräckligt hög. Slyngexcision. TZ typ 3: > 15 mm (+++) Vid dysplasi till resektatets kant, bör reoperation inte göras utan verifikation av kvarvarande dysplasi. (+++) Vid kvarvarande dysplasi efter behandling bör reexcision göras Hysterektomi kan väljas vid kvarstående dysplasi efter upprepade behandlingar och avslutat barnafödande.(+) Kombinerad behandling kan göras i utvalda fall. (+)

Histoplatologisk AIS Rekommendationer Hög excision (++++) med valfri metod(+++) i ett stycke Cervixabrasio (++) Erfaren operatör Excision med fria resektionskanter krävs för att utesluta invasiv cancer. Först därefter beslut om konservativ behandling eller enkel hysterektomi i samråd med kvinnan (+++) Om HPV under uppföljning kvarstår positivt bör hysterektomi rekommenderas efter avslutat barnafödande. (++) Om kvinnan har avslutat sitt barnafödande kan hysterektomi väljas om ingen AIS fanns i resektionskanten (+++)

Behandling, allmänna rekommendationer På mottagning Lokalanestesi med Vasopressin (++++) Tranexamsyra kan användas vid större excisioner (++++) Behandling och excisionslängd mätt av operatören rapporteras till kvaitetsregister (+++) Vid beslut om excisionsbehandling kan östrogenbehandling diskuteras med postmenopausla kvinnor (+) Råd om rimliga rutiner vid uteblivande finns i VP

Uppföljning efter dysplasibehandling-Test of cure Cellprov dubbelanalys (++++) Dysplasibarnmorska Omprov om endocervikala celler saknas Skivepiteldysplasi: 6 mån postop (++++) AIS: 6+18 mån postop (+) Hysterektomi pga dysplasi: 6 mån (+) Klin. misstanke ofullständig behandling: 4 mån Neg HPV och normal cytologi: Remiss Kontrollfil efter behandling (HSIL och AIS)

Handläggning test of cure och kvinnor i kontrollfil

Screeningupptäckt livmoderhalscancer 29% av livmoderhalscancer 54% av livmoderhalscancer< 35 år 2002-2011 enligt NKcx Kliniska situationer: Kolposkopisk misstanke mikroinvasion: Px med snabbsvar! Vid gynekologisk undersökning stark misstanke : Starta SVF! Vid svar på PAD: Starta SVF!

SVF screeningupptäckt livmoderhalscancer Vid stark klinisk misstanke vid gynekologisk undersökning: Starta SVF Ta px. Märk remissen SVF Beställ MRT lilla bäckenet. Märk remissen SVF Mät Hb, kreatinin, längd, vikt Remiss med alla uppgifter enligt SVF till regional enhet för gynekologisk cancer med sådan rutin att den är där nästföljande dag Information till kvinnan enligt SVF Ge kontaktsjuksköterska

SVF screeningupptäckt livmoderhalscancer När PAD visar invasiv cancer: 1. Starta SVF enligt ovan! Undantag: Vid stadium IA1 beställs inte MRT För stadium IA1 och IA2 görs eftergranskning av referenspatolog. Remittering dit enligt regionala riktlinjer. Stadium IA1, icke neuroendokrin cancer återremitteras till dig. 2. Ta då ställning till om konisation är tillräckligt eller enkel hysterektomi ska göras. 3. Avsluta SVF 4. Ansvara för vidare åtgårder och uppföljning