Virologi symposium 27 november Stockholm

HIV resistens Jan Albert, SMI Förvärvad resistens Följsamhet Behandlingsstart före 1996 ( mono terapi) Behandlingsstart 1:a HAART-åren

HIV resistens UK ≥ 17% av alla behandlade R mot en klass ≥ 4% R mot tre klasser dvs ca st Extrapolering på basen av 4000 R tester Pillay JID 2005

HIV resistens Spread studien/ EuroHIV resistance Resistens hos nydiagnosticerade patienter i 17 st. Europeiska länder Nyupptäckarstudien Sverige Alla nydiagnosticerade Samma protokoll som Spread. 70 st rapporteras till Spread

HIV resistens SPREAD ,1 % R ( n:1245 st) Lägre R på patienter från högprevalensområden Nyupptäckarstudien - Sverige årRtotalt% % % % % % Endast 50% av nydiagnosticerade i SV rapporteras.!!! Ingen kostnad!!

Varicella Zooster i CNS Marie Studahl. Göteborg VZV komplikationer Facialispares Ramsay Hunt Syndrom facialis pares+ blåsor hörselgång /gomtak Hjärninfarkt/blödning EncefalitMeningoencefalit Meningit Hjärnstamsencefalit/ myelit ovanligt Cerebellit

VZV i CNS Encefalit studier Studahl 4-5% har VZV ( PCR i likvor, intratekal ak) VZV i endotel leder till vaskulit och stroke Studie Västra Götaland Alla patienter med VZV i likvor ca 100st De flesta reaktiverade i Zoster åldern >50 år >50% hade inga blåsor vid insjuknandet 37% hade inga blåsor alls

Ramsay hunt syndrom/ facialispares 20/100st median ålder 59 år 8 st hade blåsor Resttillstånd: hörsel nedsättning slutningsdefekt ögat rester av facialispares Fråga aktivt efter: Tinnitus, nystagmus, hörselnedsättning Divriese et al: 101 patienter 67 st total facialispares, bara 10% total regress! 34 st inkomplett F. pares 66% total regress. Utan behandling!! 100% regress vid acyklovir behandling ( Futura et al)

VZV och radiologi 63/100 i Göteborgsstudien MR el CT hjärna 29 st patologi A. HSV1 B. Varicella zoster C,D. Adenoviros Bilder ur Nature

VZV fall 1 4-årig pojke med astma, allergi mot nötter 3 dygn innan inkomst övergående besvär med balansen och dysartri Inkomstmorgonen huvudvärk, talsvårigheter, hö-sidig facialispares Hö-sidig hemipares Somnolent, Afebril, Ingen nackstyvhet Central facilispares Dysfasi Hö-sidig hemipares, Pos babinski hö

VZV fall 1 MR + MR angiografi: Hjärninfarkt med omgivande ödem a. cerebri media LP med tunn nål: Sp-leuko:34 mono Sp-erytro:335 Sp-protein: ua VZV-PCR i likvor pos. Anamnes på vattkoppor 2 månader tidigare Inga akteulla blåsor nu VZV vaskulit i a.cerebri media vä. Reaktivering Behandling: Acyklovir iv 5 dygn. Kortison. Därefter Valacyklovir i 4 mån

VZV fall 2 59-årig rökande kvinna,rökare,KOL,emfysem Ileumresektion med stomi, för 9 år sedan pga mesenterialkärlsocklusion Smygande nack-och huvudvärk Illamående, kräkningar, ingen feber Initialt cellfri likvor CT hjärna: äldre hjärninfrakter, symmetrisk vitsubstansförändringar

VZV fall 2 Fortsatt svår huvudvärk, periodvis somnolent, personlighetsförändrad LP ef. två veckor: 542 mono, 42 poly. Albumn0,5g/L EEG: måttlig generell encefalopati Likvor: VZV-PCR pos kop/ml

Behandling VZV infektion i CNS Inga behandlings studier finns Acyklovir 10-15mg/kgx3 vid allvarlig CNS infektion encefalit,hjärninfarkt,Ramsay Hunt Syndrom, myelit Byte till Valtrex 1gx3 vid positivt behandlingssvar. Behandlingstid: dagar Steroider under samma tid

Hepatit B Immunosuppressiv behandling Johan Westin Göteborg

Hepatit B immunmodulerande behandling Alltid screening! HBs-agantiHBs antiHBc HBV DNA Överväg vaccination om 0 HBV markörer Ev snabb vaccination 0.1 v,3 v + en booster efter IS. Kontroll antiHBs. Risk för reaktivering: 1.Benmärgstranplantation ≤ 50% 2.Lymfom beh ca 40% 3.Beh. av solida tumörer ca 15% 4.Beh. av inflammatorisk sjukdomar med Rituximab och andra mab ( monoklonala antikroppar) 5.Högdos steroider 6.Organtranplantation

Reaktivering HBV, betydelse: 3-5% fatal leversvikt Suboptimal behandling cancerbehandling vilket medför ökad mortalitet Ökad smittrisk

Pre-emptiv behandling vid immunosuppression Kronsik hepatitB pos HbsAg och HBV DNA Ockult hepatit Banti HBc + pos HBV DNA ”Utläkt” hepatit B anti HBc + neg HBV DNA som ej utvecklar anti-HBs vid prov- vaccination

Pre-emptiv behandling HBV Kurativt syftande cytostatikabehandling vid tumörer Hematopoetisk Stamcellstransplantation Lymfombehandling Organtransplantation Starkt övervägas vis all immunomodulerande behandling.

Pre-emptiv behandling HBV Start 1 vecka före behandling av immunosuppremerande medel Behandla under pågående i immunosuppression Fortsätta 3-6 mån efter avslutad immunosuppresseon

Pre-emptiv behandling LamivudinZeffix© vid korttidsbehandling mån och låg virusnivå 0 - < 2000 IU/ml TelbivudinSebivo© EntecavirBaraclude© vid >12 mån. behandling och/ el. höga virusnivåer

Pre-emptiv behandling HBV Monitorering HBV-DNA + ALAT/ASAT varannan till var 3:e månad Vid stigande HBV DNA nivåer, misstänk bristande följsamhet eller resistensutveckling Provtagning 6-12 mån efter HBV behandling Patient som ej behandlats följ på samma sätt- upptäcka reaktivering

Hepatit B Immunosuppression och pre-emptiv behandling Per Sangfelt rav.nu 2007 bakgrundsdokumentation

Hepatit C fall i Göteborgs posten Maria född -81. Transfusionssmitta vid späd ålder -85 op med hjärtlungmaskin Ej testad för HCV under uppföljningen Vid 22 års ålder Levercirrhos och HCC Dog 3 mån efter diagnos

Hepatit C Högre risk för cirrhos hos BMT mediantid 15 år De Latour et al,Blood,2004 HCV och primär immunbrist 6 år efter iatrogen smitta( n=58) 30 st(37%) beh med SVR 5 st läkte spontan 6 st(10%) levertransplanterade 10 st(17%) döda varav 7 st i leversvikt Razvi,Clin Immunol, 2001

Hepatit C Cytostatika behandling och HCV ingen strörre risk för fulminant hepatit. Mild till moderat tillfällig ökning av levervärden HIV och hepatit C. Har högre virusnivåer HCV aggressivare förlopp. Levercirrhos vanlig dödsorsak. Sämre effekt av HCV behandling

HCV och levertransplantation Recurrent infektion inom några timmar!! Svår akut försämring inom 1:a 6 mån förekommer. Sämre överlevnad än andra transplanterade Snabbare progress av leverskada än icke tranplanterade Sämre svar på antiviral behandling

HCV och Immunosuppression efter Ltx OKT3sämre prognos Steroidbolus sämre prognos, ses ej vid lågdossteroiderbehandling Aktiv immunosuppression högre HCV-RNA nivåer ökad leverskada

HCV och immunosuppression Långvarig eller kronisk IS= accelererad leverskada Kortvarig IS – mindre risk Pre-emptiv behandling svår att genomföra och knappast indicerad. Antiviral behandling före eller tidigt under IS ex behandla HCV innan njurtranplantationen

HBV och HCV HBV vaccination bör införas i allmänna barnvaccinationsprogrammet Alla som erhöll blodtransfusion före 1992 eller injicerat med narkotika bör screenas för HCV Tycker Johan Westin!