eVA PERSSON och Maria ekelin

En presentation över ämnet: "eVA PERSSON och Maria ekelin"— Presentationens avskrift:

1 eVA PERSSON och Maria ekelin 2015-02-24
Sectio, placentalösning, VE/tång, sfinkterruptur eVA PERSSON och Maria ekelin Barnmorskeprogrammet, Lunds universitet, hk-14

2 Sectio Robson klassificering
VBAC (Vaginal Birth after Cecarean Section) Kejsarsnitt förordas efter två tidigare kejsarsnitt

3 Hannah ME, Planned ceaserean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomized multicentre trial. Lancet 2000; 356: Inte bara sätesförlossningar utan populationsförändringar så som maternell ålder och BMI har påverkat ökningen av antalet (elektiva) snitt

4 Indikationer förlossning
Fetala (hotande fosterasfyxi, sätesbjudning, vissa missbildningar/sjukdomar) Stando Maternella (t e x akut blödning) Hinder i bäckenkanalen Abnorma lägen Navelsträngsprolaps Misslyckad instrumentell Humanitär indikation indikationer-kejsarsnitt-moderns-onskan.pdf

5 Definitioner Kategori: 1 Omedelbart livshotande
2 Akut akut men ej livshotande 3 Halvakut akut indikation utan maternell eller fetal påverkan Elektivt minst 8 timmar framförhållning

6 Några av barnmorskans förberedelser vid akut/ urakut kejsarsnitt
Information Venflon Bastest KAD Narkosjournal, namnband (Annan patient?)

7 Risker Barn: Neonatal andningsstörning Barnet kan bli skuret (2%)
Barnastma Mor: Blödning Infektioner, sårrupturer Trombos, lungemboli

8 Placentaretention/Placentalösning
Sitter placenta kvar > 30 minuter efter barnets födelse ökar risken för placentaretention Efter 45 minuter och aktiv handläggning ska manuell placentalösning förberedas skyndsamt (Hagberg et al., 2014) Andra säger upp till två timmar (om inte blödning) Manuell lösning görs på op. Generell anestesi (aspirationsrisk) eller spinal/epidural beroende av hur fort det måste gå. Partiell retention ger blödning –AKUT Placenta acreta – placenta är fastvuxen i myometriet

9 Aktiv handläggning av efterbördsskedet
Urinblåsa Amma Pvk. bastest Oxytocin 16,6 microgram/ml (10IE) iv. Methergin 0,2 mg iv. Obs. Kontraindikation hypertoni Nitroglycerin, 2-3 puffar sublingualt (0,4mg/puff) Ev. prostinfenem Cytotec

10 Ökad risk för placentaretention
Utdragen förlossning Värksvaghet Induktion Långvarig vattenavgång Uttänjd uterus Amnionit Inducerad prematur förlossning

11 Instrumentell förlossning
Ca 9% av alla förlossningar i Sverige avslutas instrumentellt Vid dessa används i över 90% sugklocka, vid övriga tång

12 Indikationer Värksvaghet, ofta kopplat till uttröttad mor
Hotande fosterasfyxi Maternell sjukdom

13 Olika sorters sugklockor
Tage Malmström Överst till vänster Bird, utveckling av Malmströms originalklocka och den mest använda. Finns I 3 stl Överst till höger engångs silikon (utgångs, liksom Kiwi nedan th, släpper lättare, mindre skador på barnet) Nedanför till vä klocka för kejsarsnitt

14 Förutsättningar Fosterhuvud (ej svulst!) nedom spinae. YP! Fullvidgad
Tömd blåsa, kortbädd, ha Oxytocindropp kopplat Perinealskydd, överväg infiltration och klipp. God kommunikation God övervakning med ctg, sätt gärna om skalpelektrod vb

15 Genomförande Obs att vaginalslemhinnan inte får komma med under klockan Klockan placeras idealt omedelbart framför lilla fontanellen i medellinjen Dragning sker värksynkront och i bäckenaxelns riktning med konstant och jämn dragkraft

16 Film VE Kiwi-klocka

17 Kontraindikationer Ansiktsbjudning, pannbjudning
Prematuritet (under 32? 34? veckor) 32 v enl Obstetrikboken 34 veckor enl

18 Avbryt om två klocksläpp
huvudet inte följer efter tre dragningar (värkar) Max 20 minuters extraktionstid, bara i undantag mer är 15 min Sectio ska göras utan dröjsmål efter misslyckad VE (SFOG rapport ”Kejsarsnitt” 65, 2010)

19 Perinealskydd av den som drar i klockan

20 Tång Ffd huvud måste vara slutroterat Neagels tång Wrigleys tång
I akuta lägen kan man dra även i värkpaus Bild sidan 570 i ”Obstetrik” hur skedarna läggs in

21 Film, tång

22 Risker instrumentell förlossning
Barn: hud-avskrap, hematom, intrakraniell blödning, facialispares, skulderdystoci Mor: bristningar, vaginalhematom g_2011_klar.pdf Sid 25-26

23 Barnmorskan Förlossningsoperationer må barnmorska utföra endast efter uppdrag av läkare eller i fall där sådant uppdrag ej kan avvaktas. Hon må dock inte utföra annan förlossningsoperation än sådan som utföres med händerna eller som avser lågt stående fosterhuvud med tång eller sugklocka (reglemente för barnmorskor, SFS :592)

24 ”Operation med sugklocka må utföras av barnmorska endast å sjukhus”
”Operation med sugklocka må utföras av barnmorska endast å sjukhus” Förordning (1975:109)

25 Sfinkterruptur

26 ICD-klassificering - bristningar
Grad 1 Enbart hud/vaginalslemhinna Grad 2 Djupare skada som engagerar perinealmuskulatur - Grad 3A Skada som når mindre än halva tjockleken av externa analsfinktern - Grad 3B når djupare än halva tjockleken av externa analsfinktern - Grad 3C omfattar hela externa sfinkterns tjocklek samt även engagemang på den interna sfinktern - Grad 4 Både externa och interna sfinktern skadad och även skada på analslemhinnan; hela längden av sfinktern/analkanalen behöver inte vara skadad

27 Interna och externa analsfinktern
Externa analsfinktern - tvärstrimmig muskulatur (viljemässigt kontrollerad), 3-4 cm lång och 5-8 mm tjock Interna analsfinktern – glatt muskulatur (ej viljemässigt kontrollerad), 2-4 cm lång och 2-5 mm tjock.

28 Riskfaktorer (Hagberg et al., 2014)
Maternella förstföderska Fetala – stort barn > 4,5 kg, bjudning Obstetriska - yttre press - instrumentell förlossning (VE/tång) - perineotomi - utdrivningsskede > 30 minuter - ödem i perineum - skulderdystoci

29 Reflektioner Riskfaktorerna samvarierar, här kommer också värksvaghet, långdragen förlossning, värkstimulering, rädd mamma etc. in i bilden. Detta ger ökad risk för bl.a. Instrumentell förlossning som är en av de största riskerna till analsfinkterskada. Kan forcerat förlossningsförlopp vara en anledning? - För snabbt forcerad utdrivning nämns inte i boken - å andra sidan finns långsamt framfödande under förebyggande? Forcerar vi för mycket? - Vad menas med utdrivningsskede > 30 minuter? Oforcerad krystning? Slutroterat på bäckenbotten? Har vi fler äldre förstföderskor? Fler obesa?

30 Förebygga (Hagberg et al., 2014)
God kontroll överförlossningen i utdrivningsskedet Visuell överblick över perineum Styra barnet i korrekt riktning samtidigt som uppbromsning av farten Samarbete och kommunikation med kvinnan Perinealskydd i samband med instrumentell fölossning

31 Perineotomi Förebygger inte analsfinkterrupyurer generellt

32 Upptäcka/diagnostisera
Visuell inspektion Palpation per rectum Lyfter främre sfinkterkomplexet (tumme pekfinger) En normal analsfinkter är ungefär 3-4 cm lång och 1 cm tjock (Läs detaljerad beskrivning av palpation, sidan 535 i Obstetrikboken)

33 Läkare suturerar analsfinkterruptur
Bör sutureras på operationsavdelningen med god anestesi Gärna spinal eller epiduralblockad som gör att sfinktermuskeln slappnar av Flera sutureringstekniker finns. Grunden handlar om att fånga upp och adaptera brottställena mot varandra.

34 Tarm och kost Tarmreglerande medel – gärna bulkmedel, för att hålla avföringen mjuk olika regimer i medeltal 4 veckor (Danderyd 2 veckor)? Normal kost

35 Övrigt efter förlossning
Antibiotika - Ingen riktig evidens för antibiotika - används enligt Obstetrikboken (Danderyd?) vid rektalskada Hygien – som ”vanligt” Bäckenbottenträning – uppmanas börja träna så fort som möjligt

36 Inför hemgång Alltid inspektion före hemgång (Sara Kindberg gynzone)
Information om risken gas/avföringsinkontinens och att kvinnan ska söka hos specialist om kvarvarande besvär efter 6 månader (Hagberg et al., 2014)

37 Nästa graviditet - förlossning
Om inga besvär kan vaginal förlossning planeras Om besvär – överväga ett planerat sectio

38 Evidens – LÄS Dahlen, H. G., Priddis, H., Thornton, Ch. (2015). Severe perineal trauma is rising, but let us not overreact. Midwifery. 31, 1, 1-8, doi: /j.midw ence/article/pii/S

39 Recommendations 1. Good communication is a fundamental human right when caring for women who are giving birth 2. There is no evidence to support the use of hand manouevres for reducing SPT 3. Delivery of the baby’s head between contractions rather than with a contraction needs further research to confirm its possible effect in reducing perineal trauma 4. Women should have freedom to choose and move into positions of their choice. Upright birth positions reduce instrumental vaginal birth (22%) and episiotomy (21%), both associated with an increase in SPT 5. Episiotomy should only be done only as clinically indicated. Restrictive use of episiotomy compared to routine use reduces SPT rates (23%) 6. Instrumental birth should be avoided where possible, especially forceps delivery, as it leads to the highest number of episiotomy extensions and SPT 7. A larger angle of episiotomy (>60%) may be associated with a lower risk of SPT and simulated training may be required, though more research is required 8. Warm compresses should be offered to women as second stage comfort and due to the fact they are associated with a reduction in SPT (>50%) and are acceptable to women and midwives 9. Women born in countries such as India, Bangladesh, Indonesia, China, Thailand, Sri Lanka, Philippines and South Korea have high rates of SPT and more research is needed into why this is and how this can be reduced 10. Intervention in birth starts a cascade that increases the risk of SPT. Normal physiological birth and models of care that reduce intervention need to be promoted 11. More focus needs to be placed on consistent guidelines to reduce the ‘patchwork of services’ currently available to women who experience SPT and also on making sure health professionals provide compassionate, informed care