Avvikelsekampanj 15 sept -15 oktober 2014 33 inkomna avvikelser Inga händelseanalyser eller Lex-Maria anmälningar I sex ärende (18%) bedöms risk för vårdskada.

En presentation över ämnet: "Avvikelsekampanj 15 sept -15 oktober 2014 33 inkomna avvikelser Inga händelseanalyser eller Lex-Maria anmälningar I sex ärende (18%) bedöms risk för vårdskada."— Presentationens avskrift:

1

2 Avvikelsekampanj 15 sept -15 oktober 2014 33 inkomna avvikelser Inga händelseanalyser eller Lex-Maria anmälningar I sex ärende (18%) bedöms risk för vårdskada föreligga

3 Fördelning över rapporterande organisationer

4 Fördelning över berörda organisationer

5 Berörda kategorier Tre huvudområden kan skönjas

6 Slutsatser och förslag till åtgärder Avvikelser där risk för vårdskada finns föreslås analyseras djupare av berörda parter Stora brister i följsamheten till regionala rutinen för SVPL konstaterades - fortlöpande utbildningsinsatser behövs - samverkan för att uppnå säkrare informationsöverföring skulle kunna förebygga flera av avvikelserna Två avvikelser vore av värde att diskutera utifrån ett systemiskt möte ur ett lärande perspektiv Risk för att viktig information inte överförs mellan vårdgivarna (SOSFS 2005:27) för patienter med bara SoL- insatser identifierades Kontinuerliga egenkontroller vad gäller efterlevnaden av den regionala tillämpningen för SVPL samt rutinen för avvikelsehantering bedöms kunna höja patientsäkerheten Dialog inom respektive organisation kring rapporten förväntas av analysgruppen